多重耐药菌医院感染与控制最终版课件

多重耐药菌

重症医学科内容多重耐药菌的概念12多重耐药菌防控常用抗菌药物

抗假単胞菌的头孢菌素类碳青酶烯类B-内酰胺酶复合制剂喹诺酮类氨基糖苷类细菌耐药的机制

抗生素发挥作用的条件细菌体内存在对该抗菌药物敏感的靶位点该抗生素能穿透细菌表面，有足够的量抵达靶位抗生素与该靶位结合前，该抗生素既不能失活，也不能被细菌排出体外细菌耐药的机制细胞膜通透性降低，抗生素进入减少或进入细菌的抗生素被主动排除体外（外排泵）靶位发生突变，抗生素的亲和力下降产生钝化酶，使抗生素灭活或结构改变细菌菌膜形成细菌耐药的机制细菌耐药的机制——钝化酶钝化酶的分类β－内酰胺酶氨基糖苷类抗生素钝化酶大环内酯类－林可霉素类－链阳菌素类（MLS）抗生素钝化酶氯霉素类抗生素钝化酶细菌耐药的机制——钝化酶

β－内酰胺酶的分类Ambler分类法：分子分类法Bush分类法：功能分类法细菌耐药的机制——钝化酶

β－内酰胺酶的分类Bush2类：主要为质粒介导的酶，分8个亚类（2d分子分型为D类，其余均为A类）：

2a:革兰氏阳性球菌产生的青霉素酶，分解青霉素

2b:经典的广谱酶，分解青霉素及第一代头孢菌素

2be:ESBL，分解大多数β－内酰胺类抗生素

2br：耐酶抑制剂的青霉素酶，可分解酶抑制剂

2c:羧苄青霉素酶，分解青霉素及羧苄青霉素

2d:邻氯青霉素酶：分解青霉素及邻氯青霉素

2e:头孢菌素酶，可分解头孢菌素

2f:碳氢酶烯酶，可分解大多数β－内酰胺类抗生素，包括碳氢酶烯类抗生素细菌耐药的机制——钝化酶

β－内酰胺酶的分类Bush3类（AmblerB）：染色体介导的碳氢酶烯酶，由于此酶含金属离子锌，故又称为金属酶，可分解碳氢酶烯类及大多数β－内酰胺类抗生素细菌耐药的机制——钝化酶

β－内酰胺酶的分类Bush4类（Ambler分型不明）：洋葱假单胞菌产生，染色体介导的青霉素酶，不但水解青霉素，还耐克拉维酸细菌耐药的机制——靶位突变靶位发生突变或被修饰靶位部分的改变、靶位高产、靶位代谢旁路以及上述机制的结合1.突变引起的靶位耐药

————基因突变致细菌DNA旋转酶或拓扑异构酶Ⅳ改变，使细菌对喹诺酮类抗生素耐药2.获得外来基因形成靶位旁路

————MRSA,获得了mecA基因

VRE,获得了VanA、VanB基因

VRSA,获得了VanA、VanB基因细菌耐药的机制——细胞膜通透性降低和外排泵细胞膜通透性改变和外排泵膜孔蛋白的丢失细胞膜上的外排泵蛋白通过质子驱动力将进入细菌或细胞膜的抗菌药排出基础定义

如MRSA定植：是指发现MRSA但没有感染的临床症状，如发热、脓肿等。定植可以在鼻前庭、直肠、气管、皮肤、开放的伤口等部位发现。耐药菌定植耐药菌感染:指由耐药菌引起具有临床症状者。可以是表皮感染、亦可是深部组织感染如肺炎；重症感染者如血液感染可致死亡。耐药菌感染耐药菌感染爆发

耐药菌感染暴发：是指三个或以上的同种同源耐药菌引起的医院内感染病例，且在流行病学上如时间、空间和病人间有相关性。多重耐药菌传播耐药菌传播传播方式：主要通过接触传播，从定植或感染者传播给其他人。MRSA定植在鼻咽部也可通过飞沫传播。

美国实验室标准委员会(CLSI)规定“金黄色葡萄球菌或所有凝固酶阴性葡萄球菌如对苯唑西林(或甲氧西林)耐药，则对青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类和含酶抑制剂的复方剂均应报告耐药，而不考虑其体外药敏结果”。

耐药判定粘菌素或多粘菌素舒巴坦，他唑巴坦四环素类：多西环素，替加环素泛耐的鲍曼不动杆菌的治疗标本结果药敏药敏鲍曼不动杆菌头孢唑啉R哌拉西林/他唑巴坦R亚胺培南R头孢哌酮/舒巴坦I头孢吡腭R左氧氟沙星R庆大霉素R头孢西丁R美洛培南R丁胺卡那R头孢呋辛钠R氨苄西林R头孢噻腭R多粘菌素BS头孢他定RMRSA的治疗糖肽类恶唑烷酮类环脂肽类标本结果药敏药敏金黄色葡萄球菌复方新诺明S左氧氟沙星R利福平R庆大霉素R氯洁霉素Sβ-内酰胺酶+青霉素GR莫西沙星R苯唑西林R呋喃妥因S力奈唑烷S万古霉素S四环素R红霉素S防止住院患者出现耐药菌感染的12步骤

12切断链条

11隔离病原菌

10及时停用抗菌药物

9知道何时对万古霉素说不

8治疗感染而非定植

7治疗感染而非污染

6使用部门的数据

5控制抗菌药物的应用

4专家会诊

3目标性治疗

2拔除插管

1疫苗

防止传播理智地使用抗菌药物诊断和有效的治疗预防感染CompanyLogo多重耐药菌产生和扩散的原因30-40%为医院工作人员的手20-25%是抗菌药物的选择压力20-25%是社区获得性病原菌20%来源不明（如环境污染及工作人员携带）手易被细菌污染培养皿显示：医务人员的手很容易受到暂居菌的污染。每进行一个操作,可能增加100-1000个细菌某位护士的手印

培养24小时后CompanyLogo多重耐药菌的易感人群在MDR感染率高的科住院高龄患者高危手术既往携带或感染了MDR免疫抑制剂应用插管或侵入性操作长期住院患者使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物呼吸机应用CompanyLogo卫生部办公厅

关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知

卫办医发〔2008〕130号一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理二、建立和完善对多重耐药菌的监测MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌三、预防和控制多重耐药菌的传播（1）加强医务人员的手卫生（2）严格实施隔离措施（3）切实遵守无菌技术操作规程（4）加强医院环境卫生管理四、加强抗菌药物的合理应用五、加强对医务人员的教育和培训六、加强对医疗机构的监管二ＯＯ八年六月二十七日

具体预防与控制措施

（一）加强医务人员手卫生。

（二）严格实施隔离措施。

（三）最后处置

。

（四）加强清洁和消毒工作。加强手卫生：加强手卫生

医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。加强手卫生

接触隔离接到通知，立即通知主管医师、责任护士；医师下达长期医嘱“接触隔离”；护士在病历夹、患者床头上粘贴多重特殊接触隔离标记。（做到医护、实习进修人员、保洁工皆知）患者安置：首选单人房间隔离，没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离

；可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间；不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。诊疗操作

医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。护理多重耐药菌呼吸道感染者或冲洗患者伤口时要戴口罩。物品专用与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。如病人需转诊或去其他部门检查之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施；

尽量限制探视人群，并瞩探视者执行严格的洗手或手消毒制度。遵守无菌技术操作规程医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。

加强清洁消毒：使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应增加清洁、消毒频次。

温度计输液泵和支架氧气流量表呼吸机控制面板/旋钮生命监测仪面板/旋钮血压计袖带听诊器电脑键盘、鼠标电话呼叫按钮床头桌床上托盘电视遥控器床上用台灯床边便桶床架和控制器容易被污染的物品表面容易忽略的问题：会诊及进行床边检查项目时的交叉感染（透析、理疗、心电图、内镜检查、床边检查等）病人、陪探视人员的宣传教育（减少陪探视、病陪人的手卫生等）病人转科间的交接（提前通知、做好登记、合理安置）医疗废物管理防渗漏密闭容器，利器放入利器盒，及时封装转运。合理使用抗菌药物

认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。建立和完善临床抗菌药物处方审核制度，定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。

根据临床症状和体征高度怀疑为中重度院内感染的患者进行实验室检测在获得血培养及药敏结果之前开始治疗选择抗菌谱广、疗效好、安全性高，附加损害低的药物调整治疗方