高血压脑出血治疗现状及进展课件

高血压脑出血治疗现状及进展

一.高血压脑出血HIH(HypertensiveintracerebraHemorrage)

又称脑溢血或出血性中风，是指有高血压地情况下，发生脑实质内的出血，具体地说是由于高血压病导致脑血管病变而发生脑内血。。特点：多发性，呈块状。附：其他常见类型的颅内出血1.脑内点状出血（常见血液病）。2.硬膜外或硬膜下出血（多见颅脑外伤）。3.蛛网膜下腔出血（常见颅内动脉瘤和血管畸形）。4.老年性脑叶出血（多见脑淀粉血管病）。高血压性脑出血发病率：占在脑血管疾病中1/3死亡率：占脑血管疾病的首位出血多发生在以下五个部位：基底节的壳核出血最多，约占70-80%丘脑出血、大脑半球皮层下出血、、脑干出血、小脑出血约占20-30%出血量与死亡率：血肿量在50-60ml者，死亡率为78-90%血肿量大于80ml，接近100%死亡伴有脑室内出血者，死亡率为45-76%三，发病机制

高血压脑出血的发病机制并不完全清楚，目前多认为长期高血压可导致脑内小动脉或深穿支动脉壁纤维素样坏死或脂质透明样变、小动脉瘤或微夹层动脉瘤形成，当血压骤然升高时，血液自血管壁渗出或动脉瘤直接破裂，血液进入脑组织形成血肿。以豆纹动脉最好发。1.临床特点：①病人年龄多在50岁以上。②患者有高血压病史。③常见表现有意识障碍，偏瘫，失语，头痛，呕吐，抽搐，尿失禁等。④多在活动中发病。⑤发病后血压明显升高。⑥无脑外伤、脑淀粉样血管病等病因引起的脑出血证据。高血压性脑出血的四级分级法1981年中华医学会脑血管专题学术会议拟定Ⅰ级神志清楚至昏睡，不完全偏瘫Ⅱ级浅昏迷至中度昏迷，完全性偏瘫Ⅲ级中度昏迷，完全性偏瘫，病灶侧瞳孔散大Ⅳ级深昏迷，完全性偏瘫或去大脑强直，双侧瞳孔散大，有明显的生命体征改变突发局灶性神经症状提示脑血管病变，除非其他的疾病已被证实，但是，单纯依靠临床表现很难确定中风是缺血性的还是出血性的；呕吐，收缩压≥220mmHg，严重头痛，昏迷，或不同程度的意识丧失，在数分钟至数小时时间内进行性加重均提示ICH，虽然这些均无特异性。因此神经影像学证据是必须的，CT和MRI都是很好的选择.快速影像学检查（CT或MRI）来鉴别缺血性中风和ICH。（ⅠA）

脑水肿的治疗：高血压脑出血患者死亡的重要原因是颅内压增高所导致的脑疝，所以治疗颅内高压和脑疝是高血压脑出血急性期救治的关键。治疗方案取决于血肿所在部位及出血量。内科治疗的主要目的是降低颅内压、控制血压、防止再出血及并发症等。AHA治疗脑水肿的方案监测颅内压渗透性利尿剂侧脑室引流神经肌肉阻滞剂过度换气血压的治疗ICH急性期血压控制是否合适对预后至关重要。脑血流量自动调节机能：人体在一同状态下血压经常变动，但脑血流量则保持不变。脑血流量自动调节对血压的容许变动范围是：MAP=70～120mmHg高血压脑出血后血压升高是一种自动调节机制，出血灶周围有较大的水肿区，使颅内压升高，通过Cushing反应，反射性的引起血压升高，从而使脑组织保持稳定的脑血流量。因此，卒中后，过于积极的降压有弊无利。同时，我们也由上可见，适当有效的降低颅内压，不但有助于保证脑灌注，亦有利于血压的控制。血压升高，血肿扩大。血压降低，脑灌注不足。脑出血急性期血压应该控制在什么范围？

降压治疗的注意事项

1.降压宜缓慢进行，尤其是在高血压脑出血的急性期，降压幅度多主张在20%左右，使MAP缓慢控制在130mmHg以下。2.降压治疗要求做到个体化。3.维持平稳降压，避免血压波动，故急性期的降压治疗，最好采用控制药量的方法（如微泵控制给药）；目前短效降压药已逐渐被长效药物所取代。4.在降压的同时，注意靶器官的保护，心脑肾功能是否得到有效的保护将直接影响预后。5.慢性高血压患者因其脑血管的基础病变已使脑血管的自动调节上限上移，该类患者能耐受高血压而不能耐受低血压，快速降压于正常水平会发生脑灌注不足，CBF降低。目前，有主张血压在180/105mmHg以下（甚至有主张230/130mmHg以下），或MAP在125～135以下的可不予干预，尤其当并发脑梗塞时，若血压低于180/105mmHg则应停止降压。6.适当的镇静、镇痛也有助于维持血压的平稳，避免血压波动导致再出血。目前常用安定、咪唑安定或异丙酚。7.对少数合并低血压者（排除内环境紊乱、容量不足、测量不准等因素），可适当升压以保证脑灌注，一般可逐渐升高MAP20mmHg左右即可，药物一般选用多巴胺、参麦等。

参照国际及欧洲高血压指南，降压药物治疗原则如下：

1.因硝普钠可扩张脑血管，增高颅内压，另因其降压作用迅速，易至血压急速跌落，故目前在急性ICH列为禁用，推荐用药为尼卡地平和拉贝洛尔静脉制剂。2.为有效防止靶器官损害，要求在24小时内稳定血压，故最好使用一天一次给药而有24小时降压作用的药物。4.联合用药时应注意药物之间的相互作用，避免不良反应。5.为使降压效果增大而不增大不良反应，用低剂量单药治疗疗效不够时可采用两种或两种以上药物联合。已证实较佳联合类型有：利尿剂+ACEI/ARB，CCB+β受体阻滞剂，CCB+ACEI/ARB，α阻滞剂+β阻滞剂，CCB+利尿剂等。一项系统回顾和一项最近在中国开展的大样本多中心研究表明：ICH发生后12小时内收缩压高于140-150mmHg的患者，死亡及死亡相关并发症发生率是对照组的两倍以上2008年发表的急性颅内出血早期降压初步研究（INTERACT）的基础；INTERACT是一项主要在中国开展，纳入404个病例的开放性、随机对照研究，入组的患者在ICH发生后的6小时内接受标准化的评估、治疗和监护。203名患者静脉应用降压药物从而使得血压在ICH发生后1小时内降至140mmHg，并维持至少24小时；另外的201名患者静脉应用降压药物，按照一个较早(2007年）的AHA指南推荐意见，在ICH发生后的1小时内将血压降180mmHg；研究表明从基线到发病24小时血肿相对及绝对容积扩大均随血压水平降低而明显减缓.而且，快速降压组疾病进展和其它并发症与温和降压组相比并无明显上升；两组患者临床预后，包括致残率、生活质量，亦无明显差异，推荐意见：

1.根据目前完成的关于ICH血压干预的研究结论，临床医生必须基于目前尚不完全的证据来控制血压，目前推荐的不同情况下的降压目标，仅供参考（ⅡbC）。

2.收缩压150-220mmHg的住院患者，快速降压至140mmHg可能是安全的（ⅡaB）。

急性期止血治疗传统止血药物已证明无效。FAST—Ⅲ期试验结论：rFⅦa能降低血肿扩大体积，但不能降低死亡率，不能增高神经功能预后。故无凝血异常患者不主张使用止血药物

抽搐和抗癫痫药物的应用

1.抽搐的患者可应用抗癫痫药物。

ⅠA

2.精神状态改变且EEG可见癫痫样放电的患者可应用抗癫痫药物。ⅠC

3.不建议预防性应用抗癫痫药物

ⅢB。

外科手术原则：出现下述情况.建议尽快外科手术清楚血肿:1.神经症状及体征持续进展，或脑干受压，或由于脑室梗阻致脑积水

ⅠB

2.意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流。ⅡaB

适应征1.根据临床表现2.根据血肿部位1.根据临床表现：1)发病后病人呈嗜睡状态，临床状况为Ⅱ级者2)临床状况为Ⅲ级者，或已发生颞叶钩回疝的病人，应争取超早期清除血肿。3)病情缓慢进展，或内科治疗过程中病情继续加重，应争取在脑组织未遭受不可逆的损害前清除血肿。4)年龄在65岁以下，无严重的心、肺、肝、肾功能不全。5)手术后病情一度好转，待经过一段时间后症状又逐渐加重，CT扫描确定血肿复发者，应再次手术。2.根据血肿部位：1)壳核和皮层下出血血肿量>30ml，伴有中线移位。2)丘脑出血，血肿量在10ml以上。3)小脑出血，血肿量>10ml。4)脑干出血，血肿量>5ml,血肿接近脑干表面。5)脑室内出血，充满整个脑室系统3/4以上，形成阻塞性脑积水。

禁忌证1)病情垂危、年龄超过70岁的深昏迷病人不宜手术。2)临床状况Ⅳ级，脑疝晚期，双侧瞳孔已散大，不宜手术。3)全身情况极差，有高热、呼吸道不畅等严重肺部并发症，或有严重的冠心病、供血不足，以及肾功能衰竭，或多脏器功能损害者不宜手术。4)严重高血压应在基本控制血压后再进行手术。5)脑出血量小，病人情况良好，保守治疗可以治愈者。问题1脑出血发生最常见的部位？问题2基底节出血的典型症状和体征？问题3高血压脑出血HIH的临床特点问题4脑出血急性期治疗的原则？问题5高血压脑出血血压治疗的原则？答案11：基底节区域答案22：除意识障碍、失语外常伴有三偏症状：即偏瘫，偏身感觉障