房颤现代治疗策略课件

房颤现代治疗策略

中国和其他国家房颤的流行情况房颤的危害房颤对病人的危害血液动力学障碍死亡率增加治疗困难,医疗费用高生活质量(QOL)下降:生理、心理、社会心动过速性心肌病血栓并发症NataleCirculation.2005:1214Cleveland心脏中心46984CABG术后患者房颤的危害－－死亡率增加分类

AF按病因、病程、复发次数、自限程度等有不同的命名（一）孤立性AF(LoneAF)

1年龄<60岁2临床和超声没有心肺疾患3没有发生栓塞的高危因素（二）特发性AF(idiopathicatrialfibrillation)

1年龄>60岁者，没有明确的器质性心脏病2左房可因长期AF，心室率快，心脏已发生重构，超声结构上已有扩大，但无病因可查3可以有栓塞高危因素(如糖尿病)或已发生过栓塞分类（三）阵发性AF(ParoxysmAF)1指自限性复发性AF2通常在24h内自动转复

3一般不超过7天，可自动转复4>1次发作/1月，称为频发AF（四）持续性AF(PersistentAF)1AF持续1年以内

2用药物或电可转成窦性（五）5.持久性AF(PermanentAF)1一年以上的AF2已没有复律指征

3患者终生维持AF分类（六）非瓣膜病AF

限于无风心病二尖瓣狭窄或人工膜基础上的AF（七）AF复发

1指AF至少维持30秒2与病因无关(不论原因是否可逆)（八）瓣膜病AF限于风心病二尖瓣狭窄、其他瓣膜病变或人工膜基础上的AF房颤的药物治疗

目的：缓解症状改善生活质量预防血栓栓塞避免发生心动过速性心肌病和心衰

方法：转复窦性节律

控制心室率抗凝

转复窦律的优点、缺点

优点消除症状改善血流动力学及心功能提高运动耐量减少血栓栓塞的发生防止电重构、心动过速性心脏病

缺点药物的副作用

致心律失常作用

负性肌力作用

心外脏器毒副作用维持窦律疗效差复发率30-60%控制心室率的优、缺点

优点安全消除急性血流动力学障碍能显著减轻症状较易达到治疗目的无抗心律失常药物的副作用缺点心室率不规则，症状仍存在房颤仍存在,达不到窦性心律的血流动力学效果栓塞风险仍存在,仍需抗凝治疗有时可致严重心动过缓AF、AFL药物复律随机研究

药物心律、时程效果副作用地高辛/安慰剂AF<7d16h内AFSR51%(D)、46%(P)

小无差异，HR105bpm对117bpm艾司洛尔/维拉帕米AF/AFL(80%<48h)AF/AFLSR30min内50%(艾)

低血压12%(维)，二者HR30%奎尼丁/索他洛尔AF<7dAF

SR60%(奎)、20%(索)奎尼丁促心律失常16%氟尼卡/心律平(iv)AF/AFL<6moAFSR1h内90%(F)、55%(prop)氟尼卡++(多数

<24h)AFLSR30%心律平+AF、AFL药物复律随机研究

药物心律、时程效果副作用

心律平iv/安慰剂(口服)AF<7天

AFSR8h内66%prpoiv、69%prpo+prpo口服、24%（P)

胺碘酮iv+口服/安慰剂AF>48hAFSR1mon内48%(A)、0%(P)胺碘酮±胺碘酮/心律平/安慰剂AF>21dAFSR1mon内47%(A)、41%(prpo)小、0%(P)

依布利特iv/索他洛尔AF/AFL<45dAFSR1h内44%(ib2mg)、20%ibPMVT3%(ib1mg)、11%(索他洛尔)Sot.轻副作用多非利特/安慰剂AF/AFL2wk-AFSR6h内31%(Dof.大剂量)Dof.PMVT3%6mo13%(Dof.小剂量)、!%(P)AFL比AF好推荐用于AF复律有效药物和剂量不同心脏病中窦律维持

HF病人，AA容易发生促室律异常胺碘酮、多非利特可分别应用

CADBB首选胺碘酮、Sotalol也适合氟卡尼、心律平不推荐推荐用于AF复律有效药物和剂量高心病

LVH增加了发生Tdp的危险性选用不延长QT的药物，但胺碘酮为首选不合并CAD或显著LVH者选用IC类胺碘酮、索他洛尔无效者，改用奎尼丁、普酰胺

WPW综合征消融旁道，可预防AF复发推荐用于AF复律有效药物和剂量与自主N有关的AF病人、维持窦律

迷走神经介导的AF

不适用心律平(它有弱的内源性BB活性)不适用BBs肾上腺素能介导的AFBB为首选药物其次为Sotalol、amiodarone控制心室率方法药物钙拮抗剂阻断剂洋地黄

心室率休息时控制在60-80bpm之间，中度体力活动控制在90-110之间非药物AVJAblation+PMAF控制心室率静脉给药方法

药物负荷量起效维持量主要副作用

硫氮卓酮0.25mg/kgiv>2min2-7min5-15mg/h低血压、AVB、HF艾司洛尔0.5mg/kg>1min5min0.05-0.2mg/kg/min

低血压、AVB、SB、HF

美多洛尔

2.5-5mg/kg>2min5min低血压、AVB、SB、HF普萘洛尔0.15mg/Kg5min低血压、AVB、SB、HF异搏定0.075-0.15mg/kg>2min3-5min低血压、AVB、SB、HF

地高辛0.25mg/2h1.5mg2h0.15-0.25mg/dAVB、SB*可给到3剂AF控制心室率口服用药

药物

负荷量

起效

维持量

主要副作用地高辛0.25mgq.2.h.po.到1.5mg2h0.125-0.375mg/d洋中毒、AVB、SB

硫氮卓酮2-4h120-360mg/d低血压、AVB、SB美托洛尔4-6h25-100mgBid低血压、AVB、SB普萘洛尔60-90min80-240mg/d分次

低血压、AVB、SB异搏定1-2h120-360mg/d分次

低血压、AVB、SB胺碘酮600mg/d7天1-3周200mg/d光敏、甲状腺、肺纤维化400mg/d7天2、RACE试验:

TheRateControlvsElectricalCardioversion

ACC2002

心室率控制vs电复律疗效的研究共入选522例,平均随访2.3年。结果:主要终点事件NS(死亡及严重心血管事件)心室率控制组17.2%，节律控制组22.6%3、STAF试验

TheStrategiesofTreatmentofAtrialFibrillation

ACC2001

每组200例平均随访19个月。复合终点事件：（任何原因的死亡，脑血管事件，心肺复苏，体循环栓塞）

节律控制组-9，心室率控制组-10节律控制组有更长住院时间：晕厥、出血、心衰加重、生活质量P=NS节律控制vs心室率控制

“节律控制”和“心室率控制”的效果不仅产生了争议而且带来了一个观念上的革命性变化—两种治疗没用显著的差别

药物治疗很不理想，期望开发“有效而无毒性”的维持窦律药物。抗凝治疗方案更重要和有效 有效消除房颤的其它方法—Ablation

房颤血流动力学平稳慢性房颤心房明显扩大基础病因未解除者恢复窦律有困难房颤>12个月左房直径>6cmAAD药物副作用首选控制心室率房颤的抗凝治疗血栓栓塞风险房颤持续>48小时，可发生栓塞危险无症状房颤仍有栓塞的风险房颤转复窦律后，存在心房顿抑（4周）房颤并发脑卒中的机制血流缓慢、内皮功能障碍及血液的高凝状态等使血液易发生淤滞左心耳的栓子可引发栓塞，导致脑卒中房颤的抗凝治疗抗凝治疗指征

有附壁血栓（食管超声敏感性60%，排除率90%）；

房颤持续时间>2天；

高龄；

合并高血压；

高血糖；

脑中风史；

合并冠心病、心衰者。单用阿司匹林预防脑卒中的临床试验AFASAK：阿司匹林与安慰剂组比较无差别（75mg/d）EAFT：阿司匹林使脑卒中发生率降低16％，但无统计学意义（300mg/d）。

SPAF：阿司匹林使血栓栓塞事件的发生率下降42％（325mg/d，3.6％vs6.3％，p=0.02）SPAFII：华法林抗凝治疗的效果优于阿司匹林，在75岁以上的老年人中出血的发生率也明显增加。荟萃分析结果（Walraven等对AFASAK1.2、PATAF、EAFT、SPAF1.2.3临床试验进行荟萃分析比较华法林与阿司匹林的作用）华法林明显降低脑卒中的发生率 （2.4％vs4.5%，风险比为0.55）明显降低了心血管病事件发生率 （5.5％vs7.8%，风险比为0.71）明显增加严重出血的发生率 （2.2％vs1.3％，风险比为1.71）亚组分析发现，华法林与阿司匹林比较在所有亚组中都较阿司匹林更有效地降低缺血性脑卒中的风险年龄<75岁的患者从华法林中获益更大华法林治疗，女性患者较男性患者更有效荟萃分析结果SPAFIII试验：1044例患者随机分组－华法林标准抗凝组和阿司匹林＋低抗凝、固定剂量华法林（联合治疗组）联合治疗组与华法林标准抗凝组比较－缺血性脑卒中和体循环栓塞发生率7.9％vs1.9％（p<0.001）－致残性脑卒中发生率5.6％vs1.7％（p＝0.0007）－主要终点事件和心血管病死亡11.8％vs6.4％（p＝0.0007）结论：阿司匹林与固定剂量、低抗凝强度华法林合用不能有效预防非瓣膜性房颤高危患者发生脑卒中。阿司匹林与固定剂量、低抗凝强度华法林合用抗凝治疗范围.