重症感染的起始充分治疗课件

重症感染的起始充分治疗

□起始充分治疗的概念及其临床意义□碳青霉烯类在起始充分治疗中的地位□

重症感染的定义重症感染常见病种中枢神经系统感染如化脓性脑膜炎、脑膜脑炎等

呼吸系统感染如支气管肺炎、呼吸机相关性肺炎、大叶性肺炎等心血管系统感染主要是感染性心内膜炎消化系统感染主要包括化脓性胆管炎、坏死性胰腺炎、弥漫性腹膜炎、急性胃肠炎合并休克血液系统和全身性感染如败血症(sepsis)、脓毒血症、感染性休克(septicshock)软组织感染或多发性脓肿(脑、肺、肝、胸腔、腹腔等)并发器官功能衰竭、或微循环障碍由致病微生物引起的系统炎症反应综合征(SIRS),在出现多器官功能衰竭(MODS)之前，一般不威胁生命，故不应归属重症感染范畴重症感染患者病情估计基础疾病感染的临床表现发热白细胞增多器官功能障碍●意识障碍（神志改变）●呼吸频率>30次/分●

PaO2<60mmHg或PaO2/FiO2≤250mmHg，或出现严重呼吸衰竭，需行机械通气者●心房纤颤●收缩压<90mmHg，舒张压<60mmHg●外周血<4.0×109/L●少尿，血BUN>7mmol/L●多肺叶受累（

线显示两肺或一肺多叶受累或入院48小时内肺内病灶范围扩大超过50%）●血浆蛋白<25g/L●败血症●脑膜炎、心肌炎、脓胸等重症肺炎的定义“重症肺炎”在有些国家称之为“需要进驻ＩＣＵ的肺炎”重症肺炎目前还没有普遍认同的标准许多国家制定的重症肺炎诊断标准有所不同，但均注重肺部病变的范围、器官灌注和氧合状态通常可认为重症肺炎的情况：1需要呼吸支持（急性呼吸衰竭，气体交换恶化伴高碳酸血症或持续低氧血症)２需要循环支持(血流动力学障碍、外周低灌注)３需要加强监护和治疗(肺炎引起的感染中毒症或基础疾病所致的其他器官功能障碍)IDSA/ATS2007年重新修订的——重症CAP诊断标准主要标准次要标准需要机械通气；脓毒性休克，需用升压药呼吸

30/minPaO2/FiO2≤250多肺叶受累意识模糊／定向障碍尿毒症（BUN≥20mg／dl）白细胞降低（＜4000／ul）血小板降低（＜10万／ul）体温不升（＜36℃）低血压（需要不断补液）＠进驻ＩＣＵ的指征：满足任何１条主要标准加上至少３条次要标准（IDSA/ATSGuildelinesforCAPinAdults.ClinicalInfectiousDiseases,2007;44(Suppl):27-72）ATS/IDSA：美国胸科学会/美国感染病学会我国制定的重症肺炎标准出现下列征象中一项或以上者可诊断为重症肺炎：意识障碍呼吸频率≥30次／分PaO2＜60mmHg、Pa02／FiO2<300，需行机械通气治疗动脉收缩压<90mnHg并发脓毒性休克胸片显示双侧或多肺叶受累，或人院48小时内病变扩大≥50％少尿：尿量<20ml／h，或<80ml／4h，或并发急性肾衰竭需要透析治疗中华医学会呼吸病分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志,2006，29(10)：651-6552005年ATS/IDSA有关HAP/VAP的定义早发性HAP/VAP

晚发性HAP/VAP住院4d内发生的肺炎 住院5d或5d以后发生的肺炎通常由敏感菌引起；近期用过抗生素或住过医疗机构的早发性HAP患者有被MDR病原菌定植和感染的风险 致病菌常是多重耐药菌(MDR)

总体预后好 病死率高AmericanThoracicSocietyDocuments.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005;171(4):388-416肺炎严重程度的评估方法PSI评估方法：

PneumoniaSeverityIndexＣＵＲＢ－６５评估方法（BritishThoracicSociety，ＢＴＳ标准）：

Confusion,Uremia,Respiratoryrate;lowBloodpressure,age65yearsorgreaterIDSA/ATSGuildelinesforCAPinAdults.ClinicalInfectiousDiseases,2007;44(Suppl):27-72重症感染患者如何选择抗菌药物？Askhowwellthepatientis!（正确判断患者病情）Don‘tdelay（早期积极经验性治疗）“重锤猛击（hittinghard）”Don'tundertreat(初始经验治疗必须到位)Knowtheorganism（尽可能明确病原体）“降阶梯治疗（De-Escalation）”

Knowtheenvironment（了解医院感染微生态）Identifythesiteofinfection（明确感染部位）Knowhowcriticalillnessinteractswiththeantibiotic（充分了解抗生素的特性及PK/PD）Invitroresponseisnotthesameasinvivo（合理解释实验室结果）Don‘ttreatfortoolong(尽量短疗程，避免过长时间使用抗生素)Establishtreatmentguidelines(参照指南用药)AmericanThoracicSocietyDocuments.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005;171(4):388-416.IlanaPorzecanski,andDavidL.Bowton.Chest2006;130:597-6042005年ATS/IDSA指南

HAP起始经验性治疗的建议要点根据有无MDR的危险因素选择起始经验性治疗。这些危险因素包括长期住院(≥5天)、从健康护理机构(healthcare-relatedfacility)入院以及近期长期应用抗生素治疗。(推荐等级II级)特殊药物的选择应根据当地微生物学、费用、可行性和处方限制。(推荐等级II级)医疗机构相关性肺炎的治疗均应覆盖潜在的耐药菌，而不考虑其发病时间。(推荐等级II级)不恰当的治疗(致病菌对所用抗生素耐药)是HAP患者死亡率增加和住院时间延长的主要危险因素。(推荐等级II级)近期用过抗生素的患者在选择抗生素时应尽量选择不同种类的抗生素，因为近期抗生素治疗增加不恰当抗生素治疗的可能性，容易产生对这一类抗生素的耐药。(推荐等级III级)

起始抗生素治疗应尽快开始，因为治疗延迟可能增加VAP的死亡率。(推荐等级II级)ATS/IDSA

：美国胸科学会/美国感染病学会2005年ATS/IDSA指南

起始经验性治疗前应考虑的因素患者特点：HAP发生的时间是否机械通气以及机械通气的时间感染的严重程度基础疾病：免疫缺陷、DM、结构性肺病近期抗生素使用情况局部的细菌药敏和流行病学资料：★特定地区、人群的致病原构成状况★常见致病菌的耐药情况★对于证实的铜绿假单胞菌感染，推荐进行联合用药治疗，有望避免不当的或无效治疗（推荐等级II级）★对于证实的不动杆菌感染，碳青霉烯类、舒巴坦、多粘菌素E是最有效的药物；尚无资料证实联合用药能够改善预后。（推荐等级II级）2005年ATS/IDSA指南/2006年亚洲HAP工作组

抗生素治疗疗程亚洲HAP工作组一致同意抗生素经验性起始治疗应持续7~14天；目前指南认为大多数VAP患者接受恰当抗生素治疗的最初6天内能够获得良好的临床反应如果存在MDR感染，如MRSA、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、或产ESBL革兰阴性杆菌等，疗程可以达到14天在治疗期间，应不断进行疗效评价，并采用适当的降阶梯治疗ATS/IDSA指出:7~8天短程治疗需要满足的条件：

起始充分治疗对起始治疗应答好无革兰阴性非发酵杆菌感染证据Jae-HoonSong,andtheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-922006年亚洲HAP工作组

——早发性VAP的起始经验性抗生素治疗可能的病原菌早发性HAP致病菌和MDR菌

铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)不动杆菌属MRSA推荐的抗生素抗铜绿假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟）或抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南）或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林-他唑巴坦）+/-氟喹诺酮类（左氧氟沙星或环丙沙星）或氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）+/-利奈唑胺或万古霉素Jae-HoonSong,andtheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92

抗生素选择策略：IDSA和ATS指南

指南疾病类型推荐治疗方案IDSA复杂腹腔内感染——单药治疗方案哌拉西林/他唑巴坦亚胺培南或美罗培南IDSA/ATS成人社区获得性肺炎——ICU病人(考虑铜绿假单胞菌感染)β-内酰胺类(哌拉西林/他唑巴坦,头孢吡肟,亚胺培南或美罗培南)+环丙沙星或左氧氟沙星或以上β-内酰胺类+氨基糖苷类和阿奇霉素或以上β-内酰胺类+氨基糖苷类和喹诺酮类ATS医院获得性肺炎/呼吸机相关性肺炎/医疗保健相关性肺炎最初经验治疗——碳青霉烯类亚胺培南0.5gIVq6h或美罗培南1.0gIVq8hMandellLA,etal.ClinInfectDis.2007;44Suppl2:S27-72.AmericanThoracicSociety;InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed.2005;171(4):388-416.SolomkinJS,etal.ClinInfectDis.2003;37(8):997-1005.IDSA=美国感染病协会ATS=美国胸科学会

抗微生物治疗指南：热病

疾病类型推荐首选治疗方案医院获得性肺炎-常用机械通气(经验治疗)万古霉素1.0IVq12h+(左氧氟沙星750mgIVq24h或莫西沙星400mgIVq24h(亚胺培南0.5gIVq6h或美罗培南1.0gIVq8h)+呼吸氟喹诺酮类(左氧氟沙星或莫西沙星)继发性腹膜炎(ICU病人)亚胺培南0.5gIVq6h或美罗培南1.0gIVq8h原发性腹膜炎-耐药大肠杆菌亚胺培南或美罗培南或氟喹诺酮环丙沙星，左氧氟沙星，莫西沙星，加替沙星非中性粒细胞减少症，无低血压但危及生命败血症休克（亚胺培南或美罗培南或厄他培南）+万古霉素全身发热综合征（高危成人和儿童）单一用药：头孢吡肟或头孢他啶或亚胺培南或美罗培南TheSanfordGuidetoAntimicrobialTherapy2007-2008(Thirty-SeventhEdition)降阶梯治疗(De-escalationTherapy)

应用最广谱抗生素改善预后(降低死亡率，预防器官功能障碍，缩短住院时间)随后(48~72小时)根据微生物学检查注重降级治疗，减少耐药发生、提高成本效益比1.RelloJ,PaivaJA,BaraibarJ,etal.Internationalconferenceforthedevelopmentofconsensusonthediagnosisandtreatmentofventilator-associatedpneumonia[J].Chest,2001,120:955.降阶梯治疗第一步是要保证起始充分治疗起始充分治疗(InitialAdequateTherapy)目标：覆盖可能的病原菌提高患者的生存率恰当治疗(Appropriatetherapy,AT)2.AmericanThoracicSocietyInfectiousDiseaseSocietyofAmerica.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed.2005;171(1):388-416.＝起始充分治疗(IAT)与不充分治疗(不恰当治疗+起始恰当治疗延误)相比，接受充分治疗的患者死亡率显著下降(29.2%vs63.5%，P＜0.01)p＜

0.01p＜

0.01p＜

0.05死亡率(%)3.C.M.Luna,P.Aruj,etal.EurRespirJ2006;27:158-164.起始充分治疗(n=24)不恰当治疗(n=16)起始恰当治疗延误(n=36)不恰当治疗＋起始恰当治疗延误(n=52)起始充分治疗显著降低死亡率1999~2003年一项在6所阿根廷医院76例VAP患者中进行的前瞻性、观察性队列研究3显示29.2%75.0%63.5%58.3%粗死亡率归因死亡率4.NievesSopena,MiquelSabria`,andtheNeunos2000StudyGroup.CHEST2005;127:213-219.P

=0.003P

=0.02起始充分治疗显著降低死亡率1999~2000年一项在12所西班牙医院进行的关于院内获得性肺炎的前瞻性研究4注：归因死亡定义为院内获得性肺炎为死亡的首要原因或原因之一。死亡率(%)22.4%75.0%15.1%50.0%确定非ICU病房患者165例HAP患者（即常规住院患者）中院内获得性肺炎（HAP）的发生率、流行病学、病因学以及预后的研究6.MarinH.Kollef,etal.Chest2006;129:1210-1218.死亡率(%)青霉素/单胺类(n=110)喹诺酮类(n=44)头孢吡肟(n=121)碳青霉烯类(n=44)一项在美国20所ICU病房398例VAP患者中进行的一项前瞻性、观察性、队列研究6显示对于接受起始治疗的患者，降阶梯治疗组死亡率显著降低；进一步分析不同抗菌药物的应用情况，发现碳青霉烯类药物在降阶梯治疗中的使用率最高起始降阶梯治疗显著降低死亡率；碳青霉烯类药物在降阶梯治疗中的使用率最高(n=88)(n=245)(n=61)其他(n=75)17%24%43%药物使用率(%)遵循指南的起始治疗可显著提高充分治疗率

2005年一项对美国106例HAP/VAP患者的观察性队列研究7显示，7.GuyW.SooHoo,Y.EugeniaWen,etal.Chest2005;128:2778-2787.指南治疗组(以亚胺培南为基础)(n=61)亚胺培南的使用率(%)非指南治疗组(n=56)充分治疗率(%)以亚胺培南为基础用药的临床指南治疗方案达成起始充分治疗的比例高指南治疗组(以亚胺培南为基础)(n=61)非指南治疗组(n=56)Fisher精确检验,P<0.01100%18%81%46%遵循指南(以亚胺培南为基础)的起始治疗可显著缩短重症感染患者ICU住院时间和机械通气时间

2005年一项对美国106例HAP/VAP患者的观察性队列研究7显示，7.GuyW.SooHoo,Y.EugeniaWen,etal.Chest2005;128:2778-2787.t检验，p＜0.05时间(天)t检验，p＜0.05一项体外研究显示，

亚胺培南最初杀菌速度比美罗培南更快当药物浓度在MIC以上时，经亚胺培南作用后，细菌数量下降快（图示箭头），表明杀菌速度快10,E10.WhiteR,FriedrichL,BurgessD,etal.1996;40(4):904-8.时间（小时）Log10ColonyCount(CFU/ml)亚胺培南32倍MIC(64mg/ml);美罗培南32倍MIC(8mg/ml);对照组.048121620241110987654321研究设计：E.这项研究比较了亚胺培喃和美罗培喃对27853绿脓杆菌的MIC-MBC试验和杀伤时间。对浓度/MIC比率范围从MIC的0.0625倍到32倍都进行了研究。对杀伤率和杀菌曲线下面积（AUKC）进行了计算，杀伤率指99.9％的倍增时间。肖扬,蒋祖军