新生儿窒息课件

新生儿窒息

案例：张女士之子，孕41＋2周，因胎儿宫内窘迫、心动过缓，急行剖宫产，出生体重4100g，无哭声，肤色苍白，无自主呼吸，无心率，四肢软，立即清理呼吸道，气囊正压通气，

同步胸外心脏按压，第三个30秒评估，无自主呼吸，即予气管插管，气囊正压通气，持续胸外心脏按压，气管内滴入1:10000肾上腺素0.5ml/kg，5分钟后，患儿心率恢复到100-120次/分。至NICU，患儿体温：35℃，四肢末梢凉，肤色较前稍红，无自主呼吸，呼吸机辅助通气，心电监护，四肢肌张力低，刺激无反应。

学习目标掌握：新生儿窒息复苏方案熟悉：新生儿Apgar评分了解：新生儿窒息发病机制

本质是缺氧凡影响胎盘或肺气体交换的因素均可引起窒息可出现于妊娠期、产程开始后和新生儿出生后病因分娩因素胎盘因素胎儿因素脐带因素孕母因素

年龄过大或过小呼吸系统疾病心脏病严重贫血吸毒吸烟糖尿病多胎妊娠妊娠高血压综合症孕母因素前置胎盘胎盘早剥胎盘因素梗塞胎盘老化、胎儿因素早产儿巨大儿宫内感染呼吸道梗阻先天性心脏病分娩因素

胎头吸引

产钳助产

臀位

急产

产程延长

头盆不称正常足月儿和早产儿生理特点呼吸系统循环系统消化系统泌尿系统血液系统神经系统体温能量及体液代谢免疫系统常见的几种特殊生理状态CompanyLogo呼吸系统

足月儿肺内液30～35ml/kg(分娩前)产道挤压1/3～1/2由口鼻排出建立呼吸后

1/2～2/3肺间质内毛细血管和淋巴管吸收肺液吸收延迟—湿肺肺液从肺中清除CompanyLogoA肺液从肺中清除C

肺血管扩张D动脉导管分流停止表面张力肺泡腔液面压力B表面活性物质分泌红细胞内缺少碳酸酐酶→CO2↓→刺激呼吸中枢↓肺泡数量少,呼吸道粘膜上皮细胞呈扁平立方形，毛细血管与肺泡间距离大,气体交换率低早产儿早产儿呼吸肌发育不全，咳嗽反射弱，呼吸浅快不规则

易出现→

→呼吸暂停呼吸停止>20秒,伴心率<100次/分及发绀周期性呼吸呼吸暂停CompanyLogo循环系统胎儿血液循环生后血液循环CompanyLogo胎儿血液循环生后血液循环CompanyLogo胎儿新生儿循环转换

正常胎儿循环胎儿时期的营养和气体交换是通过脐血管和胎盘与母体之间以弥散的方式进行的。CompanyLogo心率波动范围大90～160次∕分＞160次∕分→过速早产儿偏快血压足月儿50～80/30～50mmHg早产儿偏低部分早产儿可伴有动脉导管开放病理生理正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻窒息时各器官缺血缺氧改变呼吸改变血液生化和代谢改变窒息时各器官缺血缺氧改变

持续胎儿循环(persistentfetalcirculation,PFC)

又称持续肺动脉高压

(persistentpulmonaryhypertension,PPH)严重肺炎、酸中毒、低氧血症

↓

肺血管压力↑

≥体循环

↓卵圆孔、动脉导管重新开放

↓

右向左分流

↓严重紫绀、低氧血症，吸入高浓度氧紫绀不能减轻CompanyLogo原发性呼吸暂停(primaryapnea)

缺氧初期

↓

呼吸加深加快

↓

缺氧继续

↓

呼吸停止、心率减慢

肌张力存在，对刺激有反应、血压稍↑，伴有紫绀呼吸改变呼吸暂停时心率和血压的变化

PaO2↓、pH↓及混合性酸中毒糖代谢紊乱早期儿茶酚胺及胰高血糖素释放↑→血糖正常或↑继之糖原耗竭血糖↓高胆红素血症胆红素与白蛋白结合↓、肝酶活力↓→未结合胆红素↑低钠血症

心钠素、抗利尿激素分泌异常→稀释性低钠低钙血症

钙通道开放、钙泵失灵→钙内流血液生化和代谢改变临床表现宫内窒息新生儿窒息诊断和分度并发症—多器官受损

早期

胎动↑

胎心率＞160次/分

晚期

胎动↓

胎心率＜100次/分羊水呈黄绿或墨绿色宫内窒息Apgar评分

皮肤颜色（appearance）心率（pulse）对刺激反应（grimace）肌张力（activity）呼吸（respiration）新生儿窒息诊断和分度

Apgar评分法正常，哭声响有、不规则无呼吸四肢活动四肢略屈曲松弛肌张力哭，喷嚏有些动作，如：皱眉无反应弹足底或插鼻管发应>100<100无心率（次/分）全身红身体红、四肢青紫青紫和苍白皮肤颜色210评分体征新生儿窒息诊断和分度重度0~3分脐血PH↓（pH≤7.0）轻度4~7分正常8~10分意义1分钟评分诊断、分度的依据5分钟评分判断复苏效果、预后如婴儿需复苏，10、15…分钟仍需评分中枢神经系统→缺氧缺血性脑病颅内出血呼吸系统→羊水或胎粪吸入综合征持续肺动脉高压肺出血心血管系统→缺氧缺血性心肌损害并发症—多器官受损泌尿系统→肾功能不全肾静脉血栓形成消化系统→应激性溃疡坏死性小肠结肠炎黄疸加重、时间延长代谢方面→低血糖、高血糖低钙、低钠低氧、高碳酸血症、代酸新生儿窒息的辅助检查：出生前

监测胎心、胎动

羊膜镜—羊水胎粪污染程度胎儿头皮血—血气分析

出生后

动脉血气、血糖、血电解质、血肌酐、尿素氮、胆红素、头颅B超、CT、MIR复苏方案复苏步骤和程序复苏后监护与转运治疗复苏方案—“ABCDE”方案

A

(airway)

尽量吸净呼吸道粘液

B

(breathing)

建立呼吸

C

(circulation)

维持正常循环

D

(drug)

药物治疗

E

(evaluation)

评价

A是根本，B是关键注意事项分秒必争，产、儿科医生共同进行严格执行ABCDE方案

呼吸、心率和皮色是窒息复苏评价的三大体征遵循→

不用呼吸兴奋剂出生后立即用数秒钟时间快速评估（A）4项指标是足月吗羊水清吗有呼吸或哭声吗肌张力好吗?任何1项为“否”初步复苏最初复苏（A）步骤保暖擦干摆好体位触觉刺激清理呼吸道要求在生后15～20秒内完成摆好体位→复苏时正确和不正确的头位

咽后壁，喉和气管成直线清理呼吸道

先吸引口腔，然后是鼻腔羊水混有胎粪，且新生儿无活力婴儿呼吸前，气管插管，将胎粪吸出羊水清或羊水污染但新生儿有活力可不进行气管内吸引

有活力的定义：呼吸规则、肌张力好及心率＞100次／分触觉刺激刺激新生儿呼吸的可行方法触觉刺激后出现正常呼吸评估心率评估肤色心率＞100次∕分红润或仅手足青紫观察建立呼吸（B）100%的氧进行正压通气

经30秒人工呼吸气囊面罩正压人工呼吸

持续性中心性青紫

新生儿仍呼吸暂停或抽泣样呼吸

自主呼吸不充分气囊面罩或气管插管正压通气

有自主呼吸心率<100bpm继续

评估心率心率>100bpm减少并停止正压人工呼吸

心率<100bpm

选择合适面罩密闭、遮盖下巴尖端而不压及两眼复苏气囊面罩正压通气

通气频率为30～40次/分放置喉镜的解剖标志气管插管气管插管正压通气30秒后HR<60次/分或HR在60～80次/分不增加胸外心脏按压拇指或手指的放置按压频率90次/分深度胸骨前后径的1/3

心跳与呼吸比3:1维持正常循环（C)双拇指并排或重叠于患儿胸骨体下1/3处，其他手指绕胸廓托在背后拇指法右手中、食指指端垂直压胸骨下1/3处，左手托患儿背部双指法肾上腺素指征心外按压30秒后，HR<80次/分或为零剂量

0.1~0.3ml/kg(1：10000)，5分钟重复一次给药方法静脉或气管内注入药物治疗(D)

扩容剂指征给药30秒后，HR<100次/分，血容量不足剂量生理盐水10ml/kg，5~10分钟以上静脉输注碳酸氢钠指征经处理效果不明显时，确定有代谢性酸中毒剂量5%碳酸氢钠3～5ml/kg加等量5%葡糖液，缓慢静脉推注

纳洛酮指征

母亲产前4~6h用过吗啡类麻醉或镇静药致患儿呼吸抑制剂量每次0.1mg/kg，静脉或气管内注入间隔0.5～1小时可重复1~2次

护理诊断与措施气体交换受损：与羊水、气道分泌物吸入有关1、清理呼吸道通畅，建立呼吸A、保暖B、减少散热C、体位（肩部垫高2-3cm）D、清除分泌物

护理诊断与措施潜在并发症：颅内压增高严密观察病情A、R的频率及节率,有无进行性呼吸困难、青紫B、观察心率、血压、心音、毛细血管充盈情况C、有无惊厥、震颤、凝视、尖叫及肌张力D、监测出入量，尿量的改变

护理诊断与措施有感染的危险：与免疫力低下有关预防交叉感染，严格无菌操作原则焦虑做好心理护理体温过低：与缺氧、环境温度低下有关注意保暖，维持体温稳定

体温、呼吸、心率血压、尿量、肤色窒息所致多器官损伤如并发症严重，转运到

NICU治疗复苏后观察监护预防

加强围产期保健，及时处理高危妊娠

加强胎儿监护，避免宫内缺氧

推广ABCDE复苏技术

产房内配备复苏设备每个分娩都有掌握复苏技术的人员在场观看新生儿窒息复苏视频新生儿窒息复苏_标清.flv小结了解新生儿窒息的病因、病理生理熟悉新生儿窒息临床表现、分度（Apgar评分）掌握新生儿窒息复苏程序案例：张女士之子，孕41＋2周，因胎儿宫内窘迫、心动过缓，急行剖宫产，出生体重4100g，无哭声，肤色苍白，无自主呼吸，无心率，四肢软，立即清理呼吸道，气囊正压通气，

同步胸外心脏按压，第三个30秒评估，无自主呼吸，即予气管插管，气囊正压通气，持续胸外心脏按压，气管内滴入1:10000肾上腺素0.5ml/kg，5分钟后，患儿心率恢复到100-120次/分。至NICU，患儿体温：35℃，四肢末梢凉，肤色较前稍红，无自主呼吸，呼吸机辅助通气，心电监护，四肢肌张力低，刺激无反应。回答1、请为张女士之子出生时、出生5分钟