医学第十章-抗心力衰竭的药物课件

抗心力衰竭药物张良清副教授病例

患者，43岁，以“活动后心慌、气短5年余，加重1周”入院。诊断：风湿性心脏瓣膜病二尖瓣重度狭窄合并轻度关闭不全，心力衰竭心功能Ⅲ级，拟在全麻下行二尖瓣瓣膜置换术。

治疗：积极术前准备，改善心肌供血及代谢，减轻心脏负荷（极化液、硝酸异山梨酯），抑制左室重构（培哚普利），拮抗醛固酮（螺内酯），强心利尿（地高辛、氢氯噻嗪），纠正肝功能（甘利欣），护胃（奥美拉唑、甲氧氯普胺

）

术日晨，常规术前用药，患者入室后发现危重病容，感觉心律快，呈房颤律，考虑患者紧张，予以力月西1mg缓慢推注，发现血压下降，心率更快了，如何办？心力衰竭（heartfailure，HF）

各种心脏疾病导致心功能不全的临床综合症。收缩性（心肌收缩力下降，心排血量—机体代谢需要，组织器官灌注不足；多）；舒张性（舒张受限/不协调，顺应性低，充盈差，CO，心室舒张末压高，肺）

最终导致体/肺循环淤血心力衰竭的病理生理机制心肌肥大重构正性肌力药扩血管药ACEI利尿药抗醛固酮药

受体阻断药ACEI治疗HF药物的分类1.强心苷类药

地高辛、洋地黄毒苷等

2.非强心苷类正性肌力药

磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂：氨力农、米力农等

受体激动药：多巴酚丁胺等

3.血管紧张素转化酶抑制药和AT1受体拮抗药

4.利尿药噻嗪类、呋塞米等

5.

受体阻断药卡维地洛、美托洛尔等

6.血管扩张药硝酸酯类、硝普钠等第一节强心苷（cardiacglycosides）

一类具有强心作用的苷类化合物。来源：玄参科和夹竹桃科植物，如紫花洋地黄、毛花洋地黄等故又称洋地黄类药物。常用药物：

地高辛

digoxin

洋地黄毒苷

digitoxin

毛花苷丙毒毛花苷K

地高辛洋地黄毒苷毒毛花苷K

极性

较高低高口服吸收率60～85%90～100%2～5%给药途径

p.op.oi.v血浆蛋白结合率（%）

2552～5t1/2（h）

33~36（中效）

5~7d（长效）

21（短效）

消除途径

原形经肾排泄原形经肾排泄原形经肾排泄少量肝中代谢肝肠循环7%

多少一、对心脏的作用1.正性肌力作用（加强心肌收缩力）

特点：①加快心肌纤维缩短，舒张期延长②增加衰竭心肌的收缩力，心输出量增加③降低衰竭心肌的耗氧量；抑制交感神经活性

作用机制：

强心苷与胞膜上的Na+-K+-ATP酶（强心苷受体）结合→酶活性↓→细胞内Na+↑→Na+-Ca2+交换↑→

细胞内Ca2+含量↑→心肌收缩力↑正性肌力作用机制强心苷与胞膜上的Na+-K+-ATP酶（强心苷受体）结合→酶活性↓→细胞内Na+↑→Na+-Ca2+交换↑→细胞内Ca2+含量↑→心肌收缩力↑AB细胞外细胞膜细胞内K+Na+↑↑Na+Ca2+↑↑心肌收缩力↑A：Na+-K+-ATP酶B：Na+-Ca2+交换一、对心脏的作用1.正性肌力作用（加强心肌收缩力）2.负性频率作用（减慢窦性心率）作用机制：

①增加迷走神经活性（多部位作用）

②增加颈动脉窦、主动脉弓敏感性（迷走）

意义：使舒张期延长①有利于心肌供血②有利于静脉回流

③有利于心脏休息一、对心脏的作用1.正性肌力作用（加强心肌收缩力）2.负性频率作用（减慢窦性心率）3.对心肌细胞电生理的影响（复杂）电生理特性窦房结心房房室结浦肯野纤维自律性↓↑传导性↓

有效不应期↓一、对心脏的作用4.对心电图的影响：T波低平、倒置

S－T段降低P－R间期延长反映房室传导↓Q－T间期缩短

反映APD和ERP缩短P－P间期延长反映心率↓三、对血管及肾脏的作用1.对血管的作用：直接收缩血管平滑肌

CHF时，强心苷增强迷走、抑制交感＞缩血管效应2.对肾脏的作用（利尿作用）①直接作用：抑制肾小管细胞Na+-K+-ATP酶，减少肾小管Na+的再吸收②间接作用：增加肾血流量（改善心衰）强心苷的临床应用1.慢性心力衰竭（收缩功能障碍为主）(1)有心房纤颤伴心室率快的HF——

疗效最好(2)继发于高血压、冠心病、瓣膜病、先心——

疗效良好(3)继发于严重贫血、甲亢、维生素B1缺乏——

疗效差(4)继发于肺源性心脏病、严重心肌损伤、活动性心肌炎

——

疗效差(5)机械因素（缩窄性心包炎、严重二尖瓣狭窄）引起扩张性心肌病等舒张功能障碍

——

疗效很差或无效

强心苷的临床应用2.急性心力衰竭（麻醉科）（？禁忌）3.某些心律失常：

①心房纤颤：350-600次/分（f波）

强心苷→↑迷走兴奋→房室传导↓→心室率↓②心房扑动：250-350次/分（F波）

强心苷→不均一缩短心房ERP→扑动变颤动→心室率↓③阵发性室上性心动过速：已少用，多选用维拉帕米。房扑房颤fff强心苷的不良反应不良反应——强心苷中毒

1.胃肠道反应（常见、早期）：注意与用量不足区别

2.中枢神经系统反应

视觉障碍（黄视、绿视）：中毒先兆，停药指征

异位节律点自律性增强→快速型心律失常

3.心脏反应

抑制房室传导→房室传导阻滞抑制窦房结→窦性心动过缓（<60次/分）中毒先兆，停药指征

强心苷中毒的治疗1.停药

2.药物治疗：

（1）补钾：竞争Na+-K+-ATP酶，减少强心苷与酶结合（2）抗心律失常药：室性心律失常：苯妥英钠（恢复酶活性）、利多卡因窦缓和房室传导阻滞：阿托品，不宜补钾（3）其他：消胆胺、地高辛抗体强心苷中毒的预防

1.明确中毒症状，停药指征

先兆症状：室性早搏、窦缓（<60次/分）视觉异常（黄视、绿视）

2.血药浓度监测

地高辛>3ng/ml,洋地黄毒苷>45ng/ml--停药

3.注意药物相互作用

排钾利尿药：低血钾—加重毒性，注意补钾奎尼丁、钙拮抗剂、胺碘酮—↑地高辛血药浓度第二节非强心苷类正性肌力药1.磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂：氨力农、米力农等2.

受体激动药：多巴酚丁胺等机制：抑制心血管内磷酸二酯酶Ⅲ→cAMP降解

→正性肌力（Ca）和扩血管→外周阻力↓→心输出量↑应用：用于心衰短时间的支持疗法，尤其对强心苷、利尿药、扩血管药反应差者

-受体激动药：多巴酚丁胺(dobutamine)

机制：心脏

1受体

--正性肌力作用—心输出量血管2受体

--血管扩张—外周阻力--后负荷特点：1.口服吸收差，作用维持短

2.易致心悸，心律失常

3.用于强心苷疗效不佳时的短期支持疗法第二节非强心苷类正性肌力药第四节血管紧张素转化酶抑制药

AT1受体拮抗药【抗心衰作用】

1.防止和逆转心肌、血管的病理性重构

2.降低心脏前后负荷

扩张血管→↓外周阻力→心脏后负荷

意义：改善心脏的舒张功能，增加肾血流量醛固酮生成↓→水钠潴留↓→心脏前负荷↓

意义：减轻静脉淤血症状第四节血管紧张素转化酶抑制药

AT1受体拮抗药【抗心衰作用】

1.防止和逆转心肌、血管的病理性重构

2.降低心脏前后负荷

3.降低交感神经活性，改善心功能

AngⅡ↓→NA释放↓

AngⅡ↓→中枢交感传出冲动↓第四节利尿药传统老药，仍作为一线药物应用。消除或缓解静脉淤血及其所引发的水肿。目前临床上的使用方法：

小剂量利尿药合用ACEI及

受体阻断药

若伴有心肌收缩功能障碍的患者再加用

小剂量强心苷。

第四节

受体阻断药【抗心衰作用】

1.拮抗心衰时过高的交感神经活性

HR↓、心肌收缩力↓→耗氧↓

HR↓→心舒张期↑→增加心肌供血肾素释放↓→AngⅡ↓

拮抗过量儿茶酚胺类上调

受体，提高敏感性。

卡维地洛大剂量时阻断

1、

2、α1（介导心肌肥厚），全面抗交感神经的作用。改善心功能防止对心肌的损害与重构第四节

受体阻断药【抗心衰作用】1.拮抗心衰时过高的交感神经活性

2.抗心肌缺血与抗心律失常作用第四节

受体阻断药【临床应用及注意事项】1.正确选择适应证对继发于扩张型心肌病的心衰患者疗效最好。

2.联合用药：有效的基础治疗+

受体阻断药

ACEI+利尿剂+digoxin3.长期应用（3个月后心功能改善）

4.从小剂量开始，谨慎按期递增剂量。第四节血管扩张药常用药物：

1.硝酸酯类：主要扩张V

2.α1受体阻断药（哌唑嗪）：扩张A、V。

3.肼屈嗪：主要扩张小A。

硝普钠：扩张