医院质量持续改进会课件

1、合理用血持续改进汇报—输血科2、围术期合理输血持续改进方案—3、加强临床合理用血的持续改进—二十六病区4、临床输血护理质量持续改进汇报—护理部5、PDCA在合理用血中的应用—医教科6、输血管理持续改进总结—1、合理用血持续改进汇报—输血科2、围术期合理输血持续改进方案—麻醉科3、加强临床合理用血的持续改进—二十六病区4、临床输血护理质量持续改进汇报—护理部5、PDCA在合理用血中的应用—医教科6、输血管理持续改进总结—王东明1.血液资源必须加以保护、合理应用，杜绝浪费。临床医师应严格掌握输血适应证，正确使用的临床输血技术和血液保护技术。2.督查发现存在问题较多，输血指征符合率

、申请单合格率、用血申请分级制度执行率等均不理想，科学合理用血管控欠佳，提高合理用血迫在眉睫。P阶段——现状1.成立输血科合理用血改进小组科室质量管理小组+医教科2.召开科室改进小组专题会议(讨论提高科学合理用血)(查找原因、讨论对策，梳理问题)3.组织实施改进，制定方案4.活动期限2014年4-10月P阶段——成立专项改进小组1.输血指征管控不到位。2.用血权限审查不到位。3.输血科督查反馈机制不全。4.重大抢救发血流程缺乏标准。5.合理用血知识科内培训不到位。6.输血检验指标报告时间不及时。7.推进自体输血技术配合度不够。8.互助献血宣传不到位。……P阶段——原因分析（头脑风暴）P阶段——改进目标1.提高输血适应症符合率。2.提高临床用血申请单合格率。3.降低临床用血总量，提高合理用血。3.1用血量增长低于入院病人和手术病人的增长率。3.2用血病人的人均用血量下降。P阶段——鱼骨图人员机环节制度材料输血知识缺乏制度落实欠缺抢救用血沟通不到位现有制度需更新信息系统不完善电子申请单使用输血与麻醉输血与临床输血与护理输血单不合格督查记录不全面输血指标不填写输血前检测不填写考核方案不全面分级管理制度需完善不合理用血管理不到位输血反馈不全面输血科硬件互助输血宣传不位自体输血配合不佳输血科和医教科科室考核不到位P阶段——找出主因D阶段——对策和实施输血指征管控不到位的改进措施:1.根据《输血技术规范》和本院实际，制定我院的输血指征。2.用血申请前必须检测血常规和传染病标志物等项目的检测。根据HGB申请红细胞悬液。根据FG和ALB申请冷沉淀血浆和血浆。3.临床医师针对指标评估后按《临床用血申请分级管理制度》申请用血。D阶段—对策和实施4.输血科收到《临床输血申请单》后，依照《输血科临床输血月度检查表》进行评估，将检查标准化。5.月末将督查结果反馈到医教科，按《临床科室科学合理用血考核规定》进行考核。

D阶段——对策和实施用血权限审查不到位的改进措施：1.完善临床用血申请分级管理制度：D阶段——对策和实施2.完善科内人员制度培训，确保用血申请权限审查到位。3.科室每天对申请单复核，重点查中班、夜班、节假日申请单的用血权限。4.将督查结果反馈到医教科，按《临床科室科学合理用血考核规定》进行考核。D阶段——对策和实施D阶段——对策和实施重大抢救发血流程缺乏管控沟通的改时措施：1.医教科会同输血科及各科室梳理重大抢救发血流程。重大抢救电话通知输血科告知血型、品种、数量。输血科告知血液制品库存。并及时调备血制品。配血并准备发血，数量不超过红悬3U，血浆300ML，冷沉淀10U。+-+-输血科联系临床准备第二次发血，根据病情按需发血。保持沟通，发血数量一般不超过红悬3U，血浆300ML，冷沉淀10U。合理发血、杜绝浪费

2.科室相关人员培训到位，熟悉流程，确保不必要发血。D阶段——对策和实施

其它改进措施：1.加大互助献血宣传，用血量多的科室摆放宣传资料，利用党团活动加大互助献血的社会宣传。2.积极配合开展自身输血技术，为RH（D）阴性备血。3.统计互助献血及自身输血技术例数，医教科根据规定平衡计分加分。4.科室对合理用血知识、互助献血及自身输血技术内容进行培训。C阶段——效果评价输血科合理用血相关评价指标月输血人数不符合数指征符合率申请单不合格数申请单总数申请单合格率11041585.58%3251593.79%2951287.37%2540793.86%31111487.39%2443694.50%41391489.93%2658795.57%51261389.68%1559797.49%6115793.91%1760197.17%7104595.19%1455797.49%8111793.69%1053298.12%9108694.44%861298.69%10110595.45%944097.95%C阶段——效果评价1.红细胞悬液下降,手术人次、出院病人上升。

2.血浆、冷沉淀下降。

3.血小板数量上升，成份输血理念得到体现。C阶段——效果评价2013-2014年各科室用血情况（1-10）科室排名2014红细胞2013红细胞排名血浆血小板冷沉淀二十六病区1723401.5382752831081.5ICU病区24955431542759910630.5五病区3464414.5244502110189.25二十七病区4302286.55177501001032三病区5279382.54303001310150.5八病区6217281.565200

十病区7193269.572080031019.5十八病区816471.5153107541040.25九病区914315382737531033四病区101341529127591031绿色通道11112.511810200021020十六病区1281.586.514345061017.5十九病区1371.5104.51365011010六病区1465.511311

210

十七病区1563.5108.5123225

临床科室同比均明显下降，分科原因致部分科室用量上升。A阶段——巩固成效1.标准化：根据《医疗机构临床用血管理办法》修订《临床用血申请分级管理制度》，制订了《临床科室科学合理用血考核规定》。2.输血科定期分析用血趋势，数据分析，制定用血控制措施，确定重点管控科室，上报医教科批准并实施。3.落实互助献血和自身输血奖励机制。感谢专家的聆听！围术期合理输血持续改进方案麻醉科我科进行全科人员集中自查，利用头脑风暴法分析总结科室不合理输血的常见原因如下：1．血液保护措施不到位：包括手术医生缺乏血液保护观念；麻醉医师及手术室护士没有积极开展血液稀释、自血回输技术等。2．手术医生输血指征执行不准确：部分择期手术实施了无指征输血。3．手术中失血量监测不准确：术中失血量计量较模糊，输血前评估较笼统，导致失血量统计不准造成不合理输血。4．抢救病人输血过度。5.手术技术粗失血增加。6．还有一些病例存在家属要求输血，医生卖个人情等。原因分析：不合理输血血液保护措施不到位手术中失血量监测不准确抢救病人输血过度输血指征执行不准确血液稀释少血液回收少输血指证不符实验室检查不全1.全科培训。2.输血管理模式改变:改变责任主体，实施目标化管理。3.积极开展血液保护技术。4.失血量监测精细化及输血监测科学化。计划：临床科室合理用血考核暂行规定医教科出台了合理用血奖惩规定，对自体输血技术开展进行平衡计分加分激励！麻醉手术科合理输血共识一.合理输血共识规范了输血管理责任主体、输血前评估与准备、输血监测及输血指征！麻醉手术科自体输血科内共识二.自体输血共识规范了自体输血的指征及技术要求，并对实施者进行奖励！三.失血量监测精细化1.计算方法:失血量=[（术前Hct-失血后Hct）÷术前Hct]×体重（kg）×7%×10002.临床估算法：按一块干纱布完全浸血大约可吸收20ml血液，一块纱布垫可吸收50ml血液估算，失血量=纱布数×20＋纱布垫数×50＋吸引瓶中血量＋手术无菌单上血量四.输血治疗实施目标化管理。通过血红蛋白及红细胞压积全程监测、凝血功能监测有助于输血后疗效判断，避免过度输血。

实施:1.手术中输血管理责任人为麻醉医师。2.严格执行三项规范。3.输血前评估与输血后疗效评价为核心。4.积极开展围术期血液保护。血液回输技术急性等容血液稀释自血回输技术检查

处理1.相关规范及检查标准上报医教科建议作为技术规范执行。2.不合理用血责任人上报医教科。3.责任人为本科人员将与二次考核挂钩。4.每月用血情况及合理用血比例上报输血科备案。5.血液保护技术开展在院内和科内根据二级奖励条例进行奖励。效果评价1.半年自体血回输9977ml，占全部用血量的22.03%，较上一周期明显上升，说明我科自血回输工作得到进一步加强。2.非合理用血比例下降至3.8%，达到预定目标。效果评价谢谢！

加强临床合理用血的持续改进二十六病区合理输血的意义所谓合理用血就是严格按照输血指征给病人进行输血治疗。具体的讲，就是根据病人的病情需要而又不能用其他办法替代的输血治疗。需要输血时必须用血，不需要输血时坚决不输。世界卫生组织对合理用血的定义：

合理用血是输注安全的血液用品，仅用于治疗能导致患者死亡或引起患者处于严重情况而又不能用其他方法有效预防和治疗的疾病。背景

*全区献血量占用血总量比例不到50%。*互助献血率低。*我科红细胞悬液输血量持续全院排名前三位。

一、Plan阶段分析现状我科今年1-5月红细胞悬液使用总量(u)均在80u以上。分析现状我科今年1-5月人均红细胞悬液使用量(u)均在2.5u以上。头脑风暴科室用血情况分析柏拉图原因分析临床用血量增多药物治疗效果不佳输人情血医生输血指征掌握不严检查评估不到位病人无理要求血液疾病患者用血量大就医不规律，依赖输血血源互助献血少教育、人文水平考核机制不完善其他Who:科主任、专科医生What:加强临床合理用血Where:病房When:2014年6月-10月Why:合理分配，减缓临床用血压力How:规范输血指证、进行互助献血宣传、加强科室监控计划二、Do阶段(一)学习临床输血管理制度一、输血原则二、用血申请、审批1、再生障碍性贫血(二)、前三位病种输血指征循证(临床诊疗指南)急性再障患者Hb<70g/L,慢性再障患者Hb<60g/L2、骨髓增生异常综合征(MDS)指南上对输血的建议有贫血症状输注RBC，具体参照再障。3、急性白血病贫血：红细胞输注Hb＜60g/L伴有明显贫血症状者。Hb＜80g/L（需行化疗时）(三)加强互助献血宣传1、制作互助献血宣传彩页放置科室入口显眼位置；2、将互助献血宣传纳入输血同意书告知内容；(四)成立科室合理用血监测小组小组成员：科主任、护士长、血液组主诊医生和专科医生共四人。活动时间：每个月10号前。内容：分析上月用血情况，对特殊情况用血进行讨论和总结，严防人情输血。三、Check阶段统计每月用血量。监测小组分析每例输血是否符合指征。对每月用血进行归纳总结并记录，避免不合理用血发生。我科红细胞悬液总量(u)有所下降人均输血量(u)亦有所下降四、Action阶段发现的问题：老血液病病人拒绝查血常规而要求输血；病人亲友观念陈旧，互助献血少；输血后复查血常规不及时；与输血科信息互通还需进一步加强。完善输血前后检查加强输血管理合理分配每一个病人用血合理使用每一份血制品进一步规范其他病种输血指征与输血科加强沟通避免过度用血继续宣传互助献血谢谢！临床输血护理质量持续改进汇报护理部一、背景

二级综合医院评审细则（2012版）中4.18.5.3条款中提出为控制输血严重危害，要有临床输血过程的质量管理监控及效果评价。为确保患者输血安全，我科于2014年8月进行输血质量监控，以提高本科室输血安全。

现状调查：2014年8月通过现场督查本科室输血患者40例，存在缺陷项为：采血前未携带输血申请单15例，输血未在取血后30分钟内输注3例，输血前未上腕带10例，输血未与患者核对血型10例，护理记录缺陷项20例。2014-8临床安全输血缺陷分析表二、原因分析医护人员：责任心不强，缺乏足够的重视，制度执行不到位患者：知识缺乏，接受能力差输血流程：医院输血流程不健全制度：医院未制定相应的输血质量考核标准职能部门：考核不力其他：医院未配备“血制品转运箱”，未制定“血型告知牌”机环法人医护人员责任心不强患者知识缺乏患者不重视医护人员宣教不到位输血流程不健全医院未制定相应的输血护理质量考核标准职能部门监管、考核不到位未给患者佩戴腕带配血采血前未双人核对至床边输血时未双人床边核对，未与患者核对血制品未在离开血库30min内输入患者体内输血前未测量生命体征无专用转运设备未规范安全输血护理记录无血型提示物临床输血护理质量管理缺陷发生率高三、PLAN计划1、整理输血存在问题，并进行分析，查找原因。2、修订输血流程，组织医务人员培训学习输血知识及相关管理制度、法律法规。3、医院制定’输血质量考核标准”，科室对每一例输血患者进行督察。4、配备专用“血制品转运箱’，制作血型牌。5、加强患者安全输血健康宣教。6、汇总统计8月份安全输血存在问题，进行效果评价。四、DO实施收集8月份输血相关资料，核查存在问题，汇总，分析。修订输血流程，组织医务人员培训学习输血知识及相关管理制度、法律法规，进行考核。医院制定输血质量考核标准，科室对每一例输血患者进行督察。4.每月对安全输血中存在问题进行统计汇总。5.规范安全输血护理记录，全院实施并督察。6.每个病区配备专用输血转运箱，每例输血病人悬挂血型牌。7.加强患者安全输血健康宣教（输血必要性、输血流程、患者血型），鼓励患者参与安全输血。对策一对策名称血制品到病房后能尽量在半小时内输注主要原因输血未在半小时内输注对策实施：病房医护人员及输血科人员负责人：赵玲花实施时间：2014.09.01—09.10实施地点：二十六区病房对策处置：实施效果良好，继续维持

输血未在半小时内输注由改善前的3例/月降至1例/月PDCA改善前：护士不了解输血流程，输血科同时送入病房多袋血对策内容：1.培训护士掌握输血流程，血制品送达病房后不能超过30分钟2.与输血科联系，尽量分散送血，避免一次送血过多3.与医生联系，血制品送入病房后及时开具输血医嘱对策效果确认：对策二对策名称临床输血流程不完善主要原因护士对输血流程掌握实施不到位对策实施：病房医护人员及输血科人员负责人：赵玲花实施时间：2014.09.01—09.10实施地点：二十六区病房对策处置：实施效果良好，继续维持

改善前：护士不了解输血流程，执行力差对策内容：1.培训护士掌握输血流程并落实到位2.与医生联系及时开具输血申请单，处理医嘱后必须有双人（医嘱处理者和责任护士）核对输血申请单：床号、姓名、性别、年龄、诊断、血型（如果血型待定必须有血型鉴定医嘱）、输血种类、剂量、输血日期；交叉配血容器标签上的床号、姓名。3．严格做好输血的查对4．所有输血患者必须上腕带，护士长每例输血患者都检查PDCA对策效果确认：输血流程由改善前的35例/月降至11例/月对策三对策名称输血护理表单记录不完善主要原因科室对输血记录未统一，护士漏记录对策实施：病房医护人员及输血科人员负责人：赵玲花实施时间：2014.09.01—09.10实施地点：二十六区病房对策处置：实施效果良好，继续维持

对策效果确认：输血护理表单记录不完善由改善前的20例/月降至2例/月PDCA改善前：护士没有统一的输血记录格式，漏记录或记录不准确对策内容：1.培训临床输血管理流程制度2.规范输血表单记录，对科内全体护士进行培训3.每例书写记录检查五、CHECK检查1.科室按照安全输血质量标准对每例输血患者进行检查，对存在问题进行记录。2.每月对安全输血中存在问题进行统计汇总，分析。3.职能部门对医护人员输血流程、制度等方面执行情况进行不定期检查。六、ACTION处理

根据《医疗机构临床用血管理办法》修订我院安全输血流程、制度、护理质量考核标准（见附表）。继续做好每月科室输血患者质量控制，确保按制度执行。3.每个病区配备专用输血转运箱，每例输血病人悬挂血型牌。4.规范安全输血护理记录。七、效果评价

经过9、10月改进，10月督查输血病人50例，存在缺陷项为：采血前未携带输血申请单10例，输血未在取血后30分钟内输注1例，输血前未上腕带0例，输血未与患者核对血型0例，护理记录缺陷项2例。

安全输血制度1.输血前，两名医护人员：①持交叉配血报告单与病历核对受血者姓名、住院号；②查交叉配血报告单：受血者姓名、住院号、病室/门急诊、血型（包括Rh因子）、血液成分、有无凝集反应；③查血袋标签：献血者姓名、血型（包括Rh因子）、血袋号及血液有效期；④查交叉配血报告单和血袋标签上的血型（包括Rh因子）、血袋号是否一致；⑤查血袋有无破损及渗漏、血袋内血液有无溶血及凝块。核对无误后双方签字。2.输血时，两名医护人员持受血者病历、交叉配血报告单、血袋共同核对病人姓名、病案号、血型（包括Rh因子）、血液成分、有无凝集反应及献血者姓名、血型、血袋号及血液有效期；同时让病人自诉姓名及血型（包括Rh因子）。核对无误后，开始输注。3.输血应遵照医嘱，严格进行无菌操作技术，将血液或血液成分用标准输血器进行输血。4.输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免强烈震荡，血液内不得加入药物。5.连续输注不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用少量无菌生理盐水将输血器管道冲洗干净，再接下一袋血继续输注。6.输血过程中应先慢后快，根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察有无输血不良反应。疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血。用静脉注射生理盐水维持静脉通过路，及时报告上级医师，积极治疗抢救。7.输血后，认真检查穿刺部位有无血肿或渗血。空血袋保留24小时，交叉配血报告单贴在病历中保存。8.血液送达病房后应在4小时内输用，不得自行贮血。9.如有输血不良反应，应记录反应情况，并将原袋送至输血科查明原因。谢谢PDCA在合理用血中的应用医教科背景提高输血合理率，降低输血量4-18-1-1依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范的要求血源紧张，“血荒”，尤其在高淳输血理念存在问题，还存在安慰血，用错血制品等现象P阶段——存在问题原因分析朱国民：在手术病人不明显增加的情况下，输血量增加明显，充分说明肯定存在不合理用血情况，特别是医生输血知识有待更新高玉华：对于输血病人要加强病人输血评估孔德华：改善输血流程，先输液体再输血高玉福：手术医生的血液保护意识有待加强与考核吴晓蓉：提高医生诊断水平，对于消化道出血病人及时请外科干预止血阚跃华：有些低年资医师在抢救病人时有浪费血现象张玲玲：尽量从系统上、源头上来杜绝差错的发生，建议医院配备血液回输仪等……不合理输血原因分析（头脑风暴）头脑风暴不合理用血类型分析（柏拉图）料：患者人：医生法：制度、流程机：医院缺乏有效考核办法输血规范欠缺督查不到位培训不到位为何会出现不合理输血？输血理念不正确考核力度不足环：环节缺乏冷链设备科室沟通不到位病人评估不到位家属要求输血病人理念不正确输血流程没本土化诊疗流程不科学用血不合理原因分析

不配合自血回输互助献血宣传不到位计划（Plan）朱国民：制定各科输血考核办法及输血流程，形成有效压力传导机制高玉华：加强医生输血知识培训，提高对临床输血技术规范的掌握孔德华：加大的输血科人员的培训，对不合理用血及时与临床沟通王东明：提高医生诊断水平，对于消化道出血病人及时请外科干预止血高玉福：手术医生的血液保护意识有待加强与考核阚跃华：有些低年资医师在抢救病人时有浪费血现象张玲玲：尽量从系统上、源头上来杜绝差错的发生，建议医院配备血液回输仪等……用血不合理对策拟定（头脑风暴）实施计划加大对输血病历的督查及考核（2014年1-6月）提高输血管理的监管力度（2