动、静脉穿刺术及其临床应用课件

中心静脉穿刺置管术及其临床应用

概述中心静脉穿刺置管术，是监测中心静脉压（CVP）及建立有效输液、给药途径的方法，已广泛应用于临床麻醉、ICU监测，并成为急诊科医生的基本技能之一。（二）禁忌症

●局部皮肤、组织破损、感染者。

●有出血倾向者。

●锁骨下静脉穿刺置管术○解剖：腋静脉的延续，起于第一肋骨的外侧缘，成人长约3~4cm，锁骨中点稍内位于锁骨与第一肋骨之间，胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与对侧无名静脉汇合成上腔静脉。锁骨下静脉解剖示意图一锁骨下静脉解剖示意图二锁骨下静脉解剖示意图三▲锁骨下路缺点：△误伤锁骨下动脉：穿刺过深时，且误伤后不易压迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。△穿破胸膜和肺组织：如果针干与胸壁皮肤角度过大有可能。

▲锁骨下路体位△平卧，最好取头低足高位15~25度（Trendelenburg’sposition），以提高静脉压使静脉充盈，同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时避免发生空气栓塞，但对重症患者不宜勉强。△两肩胛骨之间垫小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。△面部转向穿刺对侧锁骨下路体位（一）锁骨下路体位（二）▲锁骨下路穿刺点选择△锁骨中内1/3交界处，锁骨下缘1~2cm。也可由锁骨中点附近进行穿刺。

▲锁骨下路操作步骤要点△严格遵循无菌操作原则：△针与皮肤呈30°~45°角向内向上穿刺，朝向胸骨上窝。△边进针边抽吸使管内形成负压，一般进针4cm可抽到回血。△保持斜面向下，以利导丝或导管推进入上腔静脉。△插管深度：12cm~15cm

△妥善固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。

30°~45°角，向内向上向胸骨上窝边进针边抽吸，负压，进针4cm左右针斜面向下，置入导丝

皮肤皮下扩张器扩张置入导管妥善固定，敷贴覆盖●颈内静脉穿刺置管○解剖：起源于颅底，被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的后外侧，下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉

颈内静脉解剖示意图二○穿刺进路颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静与胸锁乳突肌的关系，可分为▲前路▲中路▲后路三种

▲颈内静脉穿刺置管（中路）△去枕仰卧位，最好头低15°~30（Trendelenburg体位），保持静脉充盈和减少空气栓塞的危险性，头转向对侧。

△确定穿刺点：胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨形成的三角顶点，环状软骨水平，距锁骨上3~4横指以上。左手触及颈动脉，在其外侧。△穿刺针进入皮肤后保持负压，直至抽出静脉血。△插入引导丝（如用普通注射器则撤去注射器，从针头处插入引导丝）△导丝进入15cm左右退出穿刺针。△插入扩张管：绷紧皮肤，沿导丝插入扩张管，旋转扩张管扩张皮肤。△沿引导丝插入导管（成人13~15cm为宜）

△退出导丝△固定，覆盖●股静脉穿刺置管○穿刺点选择：腹股沟韧带中点下方2－3cm处，触摸股动脉博动，搏动处内侧0.5～1cm。

桡动脉穿刺置管术及其临床应用

（一）适应症●直接动脉血压监测：危重及大手术尤其心脏手术病人。●动脉采血进行实验室检查：如血气分析和动脉血乳酸浓度的测定等。●选择性动脉造影：●注射抗肿瘤药物，行区域性化疗：●动脉输液、输血：重度休克及危重病人。（二）禁忌证

●出血倾向：●穿刺局部感染：●A11en试验阳性：A11en试验●桡动脉穿刺前应进行A11en试验●阳性者不应穿刺●A1len试验方法：○病人举臂握拳○压迫桡、尺动脉○放下手臂，松开握拳，解除尺动脉压迫○观察手指的颜色○Allen试验阴性：5s内手掌由苍白变红○Allen试验阳性：长于5s手掌的颜色仍不能变红侧枝循环操作步骤示意一操作步骤示意二操作步骤实战图○手的位置和穿刺点：左手桡骨茎突近端动脉搏动处

○消毒、局麻○穿刺：○穿刺、置管：慢慢进针，穿到血后，尽量放平再向前推进1mm左右置入导管○退出针心，连接管道：注意事项：○穿刺点应选择动脉搏动最明显处：○肝素液持续冲洗留置导管：（速度为3ml／h，肝素浓度为2u／ml），以保证管道通畅，避免局部血栓形成和远端栓塞。○置管时间不宜超过4d，以防发生导管源性感染。○拔针后局部用纱布或棉球压迫止血，以防形成血肿。

电除颤

●电除颤（电复律）：高能量电脉冲通过心脏，使全部心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏电活动暂时停止，然后由最高自律性起搏点（窦房结）发出冲动，重新主导心脏节律。这种治疗方法称为电除颤，亦称电复律。

●分类：根据除颤仪电脉冲的释放是否与患者心电R波同步，电除颤可以分为同步电除颤与非同步电除颤。○同步电除颤：除颤仪电脉冲释放由患者心电R波控制，电脉冲恰好落在R波降支上，从而避开心肌的易损期。同步电除颤不能用于室颤。

○非同步电除颤：也叫异步电除颤，其电脉冲的释放不受R波控制，主要用于治疗各种原因造成的室颤。○电极板放置：两块电极板通常分别放置于左侧乳头外侧与右侧锁骨下方，即“双前位”。“APEX”（心尖）电极板，放置于左侧乳头外侧，“STERNUM”（胸骨）放置于右侧锁骨下方。现在的除颤仪大多使用直流电除颤。

○电除颤是治疗室颤的最有效方法！愈早实施成功率愈高，早期电除颤！○室颤是非同步电除颤的绝对和紧急适应证！○心肺复苏与非同步电除颤的关系：

《2005AHA国际心肺复苏与心血管急救指南》提倡心肺复苏（CPR）与电除颤联合使用，称之为“关键性联合”○《指南》推