加强CKD的CVD防治课件

加强CKD的CVD防治前言(1)CKD与CVD之间有很强的相关性(2)心衰者具很高的肾功能不全的发生率，表现GFR下降、蛋白尿、水钠潴留，预后很差，死亡率很高，此谓心肾综合征(CRS)(3)肾实质性病变是构成CVD的一个独立致病因素，与传统的危险性因素无关，2/3的CKD患者尚未发展到ESRD已死于CVD，此谓肾心综合征(RCS)(4)可见心肾一家，CKD的CVD防治问题需心内科、肾内科共同努力(2)肾功能受损指标①eGFR<60ml/min/1.732②Scr>1.5mg/dl③CystatinC(C型半胱氨酸蛋白酶竞争性抑制蛋白)，能检出肌酐清除率正常的GFR下降正常值范围0.45-1.21mg/L(中位数0.85mg/L)④蛋白尿微白尿30-300mg/24hr

蛋白尿>300mg/24hr

蛋白尿评价不受GFR影响，它代表小球毛细血管内皮功能

GFR、蛋白尿二个各自独立的预测CVD危险因素2.CKD是CVD发病的危险因素(1)CKD的人群发病率

CKD分期GFRml/min/1.732人群患病率%1期>903.32期60-893.03期30-594.34期15-290.25期<150.1(2)CKD患者CV事件率上升，CVD发病风险增加GFRMl/min/1.75m2事件率事件/100人/年风险>602.11.045-593.71.4(40%)30-4411.32.0(100%)15-2921.82.5(180%)<1536.63.4(240%)(3)CKD者合并CVD的患病率患病率16.5%LVH58.5%CHF27.7%

(中华医学杂志2005:87:458)

(4)冠心病者合并CKD患病率

SA合并CKD24.2%OMI合并CKD34.8%ACS合并CKD21.8%

(Vessels2007:22:223)

CKD者CVD患病率上升

CVD者合并CKD常见

3.CKD的降压治疗—ACEI/ARB应用(1)CKD降压治疗选用RAS抑制剂①ARB与ACEI等效②2型糖尿病肾病选用ARB1型糖尿病肾病选用ACEI③非MD肾病应用ACEI/ARB同样获益④ARB+ACEI获益的循证依据不多⑤Scr相对升高者并不是应用RASI的禁忌症

Scr>3.0mg/dl，先试用CCB观察(2)CKD中RASI的应用问题①可逆性肾衰低血压严重CHF、低肾血流量严重低钠、少尿这时的肾功能依赖AngⅡ支持，维持出球A收缩，保持小球滤过压，应用ACEI/ARB，出现肾功能衰竭②不可逆肾衰双侧肾A狭窄，禁用ACEI/ARB

单侧肾A狭窄，高肾素血症，另侧肾功能靠RAS

活性支持，基本不能选用ACEI/ARB③ESRD

未接受透析者，不能应用ACEI/ARB

透析者应用ACEI/ARB，尚可保护残留肾单位4.CKD的降压治疗—CCB应用

(1)CCB改善CKD的血流动力学①CCB降低动脉压，亦降低了小球压②CCB扩张入球小动脉，不减少肾血流③CCB改善GFR，降低蛋白尿(2)高血压肾病①肾脏长期暴露于高压下，出现肾小球高灌注，发展成小球纤维化，最后形成高血压肾硬化，萎缩肾②高血压肾病最早指标，持续性微白蛋白尿，随血压升高而发生率上升(3)ACEI/ARB+CCB联合应用是CKD降压最佳选择5.CKD促进CVD的发病机制(1)CKD加速动脉粥样硬化①随GFR↓发生血脂量和质的变化，到ESRD阶段血脂异常更明显②CKD1-2期表现为高TG、低HDL-C，TC-LDL-C改变还不多，形成非HDL-C和APOB的升高，致粥样硬化③ESRD阶段，LDL代谢率明显减慢，引起TC、LDL-C升高④CKD3-5期形成混合性血脂异常，带有极高的致粥样硬化性质(3)CKD2-4期(GFR15-89ml/min/1.73m2)推荐降脂治疗①CKD作为CAD等危症，降低LDL-C作为首要治疗目标

Ⅰ、C②CKD者降低LDL-C，可降低CVD风险Ⅱa、B③他汀治疗减慢肾功能丧失率，并保护延缓透析时间

Ⅱa、C④CKD2-4期尿蛋白>300mg/24h，应考虑他汀治疗

Ⅱa、B⑤中重度CKD者他汀单用或联用，必需把LDL-C降为

<1.8mmol/L(<70mg/dl)Ⅱa、C

(EurHeartJ2011:32:1769-1818)(4)CKD5期(GFR<15ml/min/1.73m2)降脂药物应用①肾脏排泄受限的患者，他汀类减量应用②降TG采用n-3不饱和脂肪酸③CKD5期延缓粥样硬化不单纯是降脂问题

5期存在高胱氨酸血症(15uM/L)，每升高5uM/L心肌缺血、卒中分别上升70%、80%(高Hcy是非传统致粥样硬化的高危因素)

JACC2011:58:1025-1033(5)CKD的降脂治疗安全性①CKD1-2期可耐受中等剂量他汀②CKD3-5期必需减小剂量应用选择不经肾脏排出的药物(atorvastatin,fluvastatin,pitavastatin)③贝特类增加血清肌酐和同型半胱氨酸，影响eGRF的估算④非诺贝特不可透析，GFR<50ml/min/1.73m2不能应用(6)他汀类药理Pravastatin普拉固Simvastatin舒降之Fluvastatin来斯可Atorvastatin立普妥Rosuvastatin可定常用起始剂量40mg20-40mg20-40mg10mg5-10mg初始剂量降LDL-C34%38%25%39%52%老年起始剂量40mg20mg20-40mg10mg5mg给药时间随意晚睡前随意随意最大剂量80mg80mg80mg80mg40mg最大剂量降LDL-C37%47%36%60%63%最大剂量升HDL-C13%8%5-6%5%14.7%消除途径肝、胆汁肝、胆汁肝、胆汁肝、胆汁肝、胆汁肾脏排出、吸收的%20%13%<6%<2%28%肝代谢机制不经CyP酶硫基化CyP3A4CyP2C9CyP3A4CyP2C9(7)肾移植者血脂异常①肾移植者血脂异常很常见，免疫抑制剂也影响脂质代谢②肾移植者他汀治疗能降低CVD事件和死亡率③他汀应用必需注意药物间相互作用，尤其经CyP3A4代谢的药物④Fluvastatin、Pravastatin、Pitavastatin、Rosuvastatin

与免疫抑制剂药物相互作用较