急救护理学第九章多器官功能障碍综合征课件

急救护理学第九章：多器官功能障碍综合征掌握多器官功能障碍综合征、急性呼吸窘迫综合征与急性肾衰竭患者病情评估及护理措施。熟悉多器官功能障碍综合征、急性呼吸窘迫综合征与急性肾衰竭患者的救治。了解多器官功能障碍综合征、急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰竭的发病机制。。知识目标丨ZHISHIMUBIAO技能目标丨JINENGMUBIAO能够对多器官功能障碍等患者进行正确救护。注重病情观察，进行心理护理。CONTENT多器官功能障碍综合征急性呼吸窘迫综合征0102急性肾衰竭03第一节多器官功能障碍综合征患者，男，40岁，因车祸造成右腿粉碎性开放性骨折4天。今早患者因病情突然恶化由外院转入。入院前2天患者即开始发热，2h前呕吐咖啡样物约300mL。查体：体温38

℃，脉搏115次/min，血压70/50mmHg，意识模糊，皮肤苍白。辅助检查结果显示：白细胞12.6×109/L，血小板60×109/L，血涂片可见裂体细胞，PaO250mmHg，pH7.3，K+5.8mmol/L，血肌酐192μmol/L，3P试验阳性。请思考：1．患者在病情发展过程中出现了什么病症？2．作为护士，应采取怎样的处理措施？案例导入6多器官功能综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）是指由创伤、休克或感染等严重病损打击所诱发，机体同时或序贯出现2个或2个以上的系统或器官功能障碍。7表现有以下4个特点：①致病因素是急性的，且较严重；②器官功能障碍为多发的、进行性的，是一个动态的过程；③器官功能障碍是可逆的，经过及时地干预治疗，功能有望恢复；④病死率高，MODS的病死率高达60%。一、病因8（一）（二）（三）严重感染严重创伤休克（四）高危因素二、发病机制9

1.全身炎症反应失控2.细菌和内毒素移位3.组织缺血－再灌注损伤4.二次打击或双向预激5.基因调控三、病情评估10（一）脏器功能障碍表现

1.循环系统可发生循环衰竭，表现为休克。2.呼吸系统肺水肿、肺出血和肺不张是机体发生MODS时肺发生器官功能障碍的病理生理基础，临床可以表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫。三、病情评估11（一）脏器功能障碍表现3.消化系统感染和低灌注是导致消化系统功能障碍的主要原因，胃肠道黏膜溃疡、出血、坏死和急性肝衰竭是主要表现。4.泌尿系统肾功能障碍是全身血流动力学紊乱的结果，有效血容量的减少导致肾脏的缺血缺氧，使肾脏的排泄功能在短时间内急剧下降，导致氮质代谢产物和水、电解质紊乱。临床表现为少尿、无尿、氮质血症、血肌酐升高、全身水肿和代谢性酸中毒等。二、病情评估12（二）诊断依据MODS的诊断标准包括以下三点：①诱发因素；②全身炎症反应综合征（SIRS）；③多器官功能障碍。二、病情评估13（二）MODS诊断及严重程度评分标准多器官功能障碍评分表器官（系统）分数01234呼吸（PO2/FiO2比率）＞300226～300151～22576～150≤75肾脏（血肌酐μmol/L）≤100101～200201～350351～500＞500肝脏（血胆红素μmol/L）≤2020～6061～120121～240＞240心血管（PAR＝HR×CVP/MAR）≤10.010.0～15.015.0～20.020.1～30.0＞30.0血液（血小板109/L）＞12081～12051～8021～50≤20神经系统（格拉斯哥昏迷计分）1513～1410～127～9≤6二、病情评估14（四）预后①功能障碍的脏器越多，预后越差。②脑和肾脏功能的恢复较差，尤其是脑功能的可逆性最差。③原发致病因素解除越早，脏器功能恢复可能性越大。四、救治与护理15（一）救治原则积极控制原发病：控制原发病是MODS治疗的关键。1器官功能支持和保护2合理使用抗生素3其他416（二）护理措施3严密观察病情和生命体征2．即刻护理措施5．保证营养与热量摄入4．器官功能监测和护理1．了解MODS发生的原因6．预防感染第二节急性呼吸窘迫综合征患者的救护18急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）是由各种肺内、肺外因素（如肺炎、脓毒症、严重创伤、吸入）导致的急性弥漫性肺损伤和进而发展的急性呼吸衰竭，起病急骤，可为24～48h发病，也可长至5～7d，且进展迅速，特别是完全窒息或呼吸骤停最为危险，可在数分钟内致命，主要死于缺氧。一、病因191.神经肌肉系统疾病2.胸廓疾病3.呼吸道疾病4.肺实质疾病二、发病机制201通气功能障碍2通气血流比例失调2弥散障碍三、病情评估21发绀为缺氧的典型表现，取决于缺氧的程度、血红蛋白量、心功能等因素的影响。一般氧饱和度低于85％，即可观察到发绀。顽固性低氧血症ARDS肺组织形态学呈现非均一性的特征，靠近重力依赖区肺泡的塌陷和不张是ARDS重要的病理改变，也是导致顽固性低氧血症的主要原因。（一）临床表现三、病情评估22循环系统表现缺氧时，心率增快，血压升高，肺循环小血管收缩，肺动脉压力升高；严重缺氧出现血压下降、心律失常、心室颤动以至心跳骤停、浅表静脉充盈、皮肤温暖、潮湿多汗、脉搏洪大有力神经系统表现急性缺氧可导致脑功能障碍，出现神志恍惚、烦躁、谵妄、抽搐、昏迷等；轻度CO2潴留表现为兴奋症状，如失眠、烦躁、躁动等，CO2进一步升高则出现中枢抑制，表现为神志淡漠、嗜睡、昏迷等，称为“肺性脑病”。（一）临床表现23（二）辅助检查血气分析：是诊断呼吸衰竭的主要指标。动脉血氧分压（PaO2）＜60mnHg，二氧化碳分压（PaCO2）正常或降低，为Ⅰ型呼吸衰竭；若同时伴有PaCO2＞50mmHg，为Ⅱ型呼吸衰竭。2肺功能检查：其他一些呼吸生理功能指标测定也能帮助诊断呼吸衰竭。13影像学检查24呼吸衰竭时的呼吸功能测定呼吸功能前驱性呼吸衰竭呼吸衰竭FEV1（ml/kg体重）<10<8TV（ml/kg体重）<5<3P（A-a）DO2（FiO2＝1.0）（kPa）13.3～26.6>26.6最大吸气口腔闭合压（kPa）<2.45<1.86VD/VT（%）40～50>50QS/QT（%）15～20>20四、诊断标准25①明确诱因下1周内出现的急性或进展性呼吸困难。②胸部X线/CT显示双肺浸润影，不能完全用胸腔积液、肺叶不张和/肺不张/结节解释。③呼吸衰竭不能完全用心衰或液体超负荷来解释；如无危险因素，需用超声心动图等客观检查来评价心源性肺水肿。④低氧血症：根据PaO2/FiO2确立ARDS诊断，并将其分为轻度、中度、重度。轻度：200<PaO2/FiO2≤300，且PEEP或CPAP≥0.49kPa；中度：100<PaO2/FiO2≤200，且PEEP或CPAP≥0.49kPa；重度：PaO2/FiO2≤100，且PEEP≥0.49kPa。五、救治与护理26（一）救治原则1.氧疗低氧血症是急性呼吸衰竭重要的临床表现，由此带来的对组织器官的损伤可以是致命的。氧疗是纠正缺氧的有效手段2．呼吸兴奋剂可兴奋呼吸中枢，刺激通气，适用于轻度呼吸衰竭。常用尼可利米，可用0.75g静脉推注，再以3.75g加入500ml液体中以2ml/min的速度维持静滴。使用12h无效，应考虑机械通气。五、救治与护理273.机械通气可以维持适当的通气、改善气体交换、减少呼吸功耗。原则是“早上早下”：上机要在病情的早期，不要拖延到病情危急，患者生命体征不稳定时才不得不上；脱机要早。4．俯卧位通气重度ARDS早期患者俯卧位通气时间至少每天16h以上。优点：①促进塌陷肺泡复张。②改善通气血流比。③改善呼吸系统顺应性。④利于痰液引流。⑤俯卧位通气可増加有心脏前负荷储备功能患者的心排出量。28俯卧位通气注意事项1)适应证:①符合ARDS诊断标准(柏林标准)的中重度ARDS;②ARDS诊断早期:≤48h。2)绝对禁忌证:①尚未稳定的脊髓损伤或骨折(椎体骨折、骨盆骨折、多发骨折、连枷胸等);②未缓解的颅内压升高;③严重的烧伤。3)相对禁忌证:①腹部手术后;②腹腔高压;③孕妇;④头面部损伤;⑤血流动力学不稳定;⑥气管切开。294)俯卧位通气的停止指征:①恢复仰卧位后PaOz/FiO2>150mmHg(PEEP<10cmH,0,FiO₂<0.6);②心搏骤停;③严重的血流动力学不稳定;④恶性心律失常;⑤可疑的气管导管移位;⑥俯卧位通气4h后,指脉氧未改善。5)俯卧位通气的并发症:①一过性氧合、血压下降;②气管导管堵塞或脱出;③导管脱出;④压疮;⑤呕吐;⑥镇静剂使用过量。30临床监测①观察意识状态、发绀、皮肤的温湿度、出血倾向、②监测体温、心率、脉搏、血压等生命体征，③其他如尿量、肾功能情况，有无腹胀、消化道出血、营养状况、电解质变化等。仪器监测①动脉血气分析②脉搏氧饱和度监测③呼出气二氧化碳分压监测（二）护理措施1、病情监测31应用PEEP时应注意：①对血容量不足的患者，应补充足够的血容量以代偿回心血量的不足，但又不能过量，以免加重肺水肿。②PEEP一般从低水平开始应用，逐渐增加至合适水平，使PaO2维持在>60mmHg而FiO2<0.6。③使用PEEP时，应注意观察避免气压伤的发生。④有条件者采用密闭式吸痰方法，尽量避免中断PEEP。（二）护理措施2、氧疗护理确定给氧浓度的原则是在保证PaO2迅速提高到60mmHg或SpO2达90%以上的前提下，尽量降低给氧浓度。32（1）记录上机时间、设置的参数，观察呼吸机的工作状况及患者的情况，如气道压、呼吸频率、潮气量、呼吸音等，防止人机对抗、气压伤（如气胸、皮下气肿）等并发症。（2）人工气道的管理。进行机械通气需建立人工气道，注意加强人工气道的管理，如湿化、痰、换药、气囊的充放气等。（3）注意吸痰的无菌操作，吸痰前后检查肺部的体征，以判断吸痰的效果。（4）注意气管套管的固定，避免脱管。（5）心理护理。（二）护理措施3、机械通气患者的护理33①严密监测生命体征心率、心律、血压、呼吸、指脉氧。②俯卧位30min、4h及恢复仰卧位前复查血气分析。③生命体征不平稳及动脉血气恶化立即恢复仰卧位。④双臂可置于头两侧或躯体两侧，每2h替换一次；面部偏向左侧或右侧，每2h更换一次；避免气管导管脱落，防止压疮。（二）护理措施4、俯卧位通气护理345．积极配合治疗原发病如按医嘱控制感染、固定骨折、纠正休克等6．营养支持（应按医嘱补充足够的营养，应提倡全胃肠营养（二）护理措施7．防治并发症注意观察感染等并发症，如发热、咳嗽、咯黄绿色痰液等，应根据医嘱留取各种痰液标本。第三节急性肾功能衰竭患者的救护36急性肾衰竭是一组由不同原因引起的综合征，主要表现为肾小球滤过率急剧下降，临床上出现水盐代谢紊乱、酸碱失衡和代谢产物潴留。一、病因37（一）肾前性急性肾衰竭（二）肾性急性肾衰竭（三）肾后性急性肾衰竭肾前性因素如大出血、脱水、大量腹水、严重水肿、心功能衰竭等导致机体血管内有效血容量不足时，引起血尿素氮、尿比重升高，尿量减少，而血肌酐仅稍高于正常，称为肾前性氮质血症。①肾小管疾患：是急性肾衰竭的主要病因。②肾小球疾患：见于各型急进性肾小球肾炎、急性弥漫性狼疮性肾炎等。③肾间质疾患等。各种原因引起的急性尿路梗阻，梗阻上方压力升高，压迫肾实质使肾功能急剧下降。二、发病机制381.肾血流动力学异常主要为肾血流量下降，肾内血流重新分布。2.细胞代谢障碍3.肾小球损伤学说三、病情评估39（一）临床表现1.少尿期持续2～3d到3～4周，平均10d左右，超过1个月，提示肾损害严重，有广泛的肾皮质坏死。2.多尿期持续1～3周，尿量增加甚至超过正常，每日达3000～5000ml以上，患者可能出现脱水、血压下降，血尿素氮、肌酐仍可进一步升高，并可能出现感染，其他脏器功能衰竭等并发症。三、病情评估40（一）临床表现3.恢复期多尿期之后肾功能恢复正常约需3个月到1年，少尿期越长，肾功能恢复所需要的时间也越长。大多数患者的肾功能可恢复维持日常生活及一般劳动，部分患者遗留有不同程度的肾功能损害。三、病情评估41（二）辅助检查1．血生化

①血尿素氮、肌酐升高②低钠③高钾④酸中毒⑤其他：如低钙、低氯、高镁、高磷等。2．影像学检查

①B超。②逆行肾盂造影。③肾血管造影。④放射性核素检查。3．尿液检查、肾穿刺凡病因不明确、临床表现不典型，难以确定治疗方案者，进行肾活检是非常必要的二、病情评估42（三）病情判断临床发现患者尿量突然减少，肾功能急剧恶化，就应考虑急性肾衰竭的可能，并根据病史、辅助检查，鉴别其为肾性、肾前性还是肾后性。1、病史2、辅助检查3、治疗实验43急性肾小管坏死与肾前性少尿的鉴别检查指标急性肾小管坏死肾前性少尿尿比重＜1.016＞1.020尿渗透压（mOsm/L）＜350＞500尿/血渗量＜1.1＞1.3尿钠（mmol/L）＞40＜20钠排泄分数（%）＞2＜1肾衰指数（mmol/L）＞1＜1尿肌酐/血肌酐＜20＞40自由水清除率＞-1＜-20尿蛋白+～++无或轻微尿沉淀颗粒管型、红细胞、白细胞、上皮细胞碎片—四、救治与护理44少尿期（1）严格限制液体入量：量出为入，每日入量≤前1d尿量+肾外丢失量（呕吐、大便、引流等）+500ml（不显性失水），参考体温、湿度的影响，以每日体重减轻0.5kg以下为限，体重丢失过多有脱水的危险。（2）纠正酸碱、电解质素乱：将血钾控制在6mmol/L以下，可采取以下措施：①限制钾的入量。②减少组织分解，避免输库存血。③促进钾由细胞外向细胞内转移：5％碳酸氢钠100ml～200ml静滴，纠正酸中毒，滴注50％高渗糖50ml+胰岛素10U。④拮抗钾离子：钠、钙离子均可起到拮抗钾离子的作用，可缓慢推注10％葡萄糖酸钙10～20ml，静滴3％NaCl溶液。（二）治疗（1）去除诱发因素（2）利尿冲刷治疗（3）药物（一）预防（一）救治原则45（3）营养支持积极有效的营养支持有利于损伤细胞的再生修复，减少自身组织的分解，延缓血尿素氮、肌酐上升的速度。（4）对症处理针对患者出现的心力衰竭、高血压、贫血、感染等采取对症处理措施。（5）透析①急性肺水肿。②高钾血症。③血尿素氮＞21.4mmol/L或肌酐＞442μmmol/L。④高分解状态。⑤无高分解状态，但无尿2d以上或少尿4d以上。⑥酸中毒，二氧化碳结合力低于13mmol/L，pH＜7.25。⑦少尿2d以上，伴有下列情况任何一项者：体液潴留，如眼结膜水肿、心音呈奔马律、中心静脉压升高；尿毒症症状，如持续呕吐、烦躁、嗜睡；高血钾，血钾＞6.0mmol/L，心电图有高钾改变。46多尿期尿量虽增多，但肾功能尚未恢复，尿素氯，肌酐仍有所上升，此期仍应重视原发病和感染、消化道出血等并发症的治疗；同时，由于尿量增多，要注意由此带来的脱水、电解质紊乱问题。恢复期无特殊处理，要避免使用肾毒性药物。47是抢救急性肾衰竭最有效的措施，常用方法有血液透析、腹膜透析、连续性肾脏替代治疗三种。（二）透析疗法481.病情观察2.对症护理（1）消化系统：注意口腔护理，毎日早晚及餐后协助患者漱口，保持口腔清洁，少量多餐；夜间睡前饮水1～2次，以免夜间脱水使尿素氮升高；观察呕吐物和大便颜色，发现消化道出血及时处理。（2）神经系统：注意观察患者神志变化，保持病