结核性腹膜炎课件

结核性腹膜炎掌握熟悉结核性腹膜炎的病理类型及治疗了解结核性腹膜炎的诊断及鉴别诊断结核性腹膜炎的病因、发病机制学习目标主要内容一、概述二、病因和发病机制三、病理五、并发症九、治疗四、临床表现六、辅助检查十、预防七、诊断八、鉴别诊断十一、预后十二、健康教育案例女性，18岁。腹胀、低热、乏力半年。查体：腹壁柔韧感，全腹轻压痛，移动性浊音(+)。肝脾未及。腹水检查为淡血性渗出液，PPD(+)。最可能的诊断是？一、概述

结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。本病可见于任何年龄，好发于中青年，女性多见，男女比约为1:2。二、病因和发病机制继发于肺结核或体内其他部位的结核病，由结核分枝杆菌感染腹膜引起。

感染途径：直接蔓延结核分枝杆菌感染腹膜的途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主，肠系膜淋巴结结核、输卵管结核、肠结核等为常见的原发病灶血行播散少数病例由血行播散引起，常可发现活动性肺结核主要感染途径三、病理根据本病的病理解剖特点，可分为三型，以前两型为多见渗出型粘连型干酪型在本病发展的过程中，上述两种或三种类型的病变可并存，称为混合型。结核性腹膜炎（腹腔镜）腹膜表面散布粟粒样小结节，纤维素增生及粘连三、病理1.渗出型

腹膜充血，水肿并有灰白色粟粒样结节，可融合成较大的结节或斑块。腹腔内有不等量浆液性渗出液，呈草黄色，少数为血性。偶见乳糜性腹水。腹水吸收后有不同程度的纤维组织增生，腹膜增厚。三、病理2.粘连型

大量纤维组织增生和蛋白沉积使腹膜、肠系膜明显增厚。肠袢相互粘连可发生肠梗阻。三、病理3.干酪型

多由渗出型或粘连型演变而来，可兼具上述两型病例特点，并发症常见。以干酪坏死病变为主，坏死的肠系膜淋巴结参与其中，形成结核性脓肿。小房样病灶可向肠管、腹腔或阴道穿破而形成窦道或瘘管。四、临床表现因原发病灶与感染途径不同、机体反应性及病理类型的不同而异

多起病缓慢，早期症状轻以至不易被发现

少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主四、临床表现一、症状（一）全身症状结核毒血症：常见。主要为低热或中度热，呈弛张热或稽留热，可有盗汗。高热伴明显毒血症者，主要见于渗出型、干酪型或合并粟粒型肺结核等。后期可出现营养不良，出现消瘦、水肿、贫血、舌炎等育龄妇女可出现停经与不育。四、临床表现一、症状（二）消化系统症状腹痛：常为隐痛或钝痛，多位于脐周、下腹或全腹；并发肠梗阻时可出现阵发性绞痛；干酪样病灶破溃或急性肠穿孔可出现急性腹膜炎。腹泻与便秘：由于腹膜炎症引起肠功能紊乱出现腹泻，一般每日3～4次，呈糊状便。有时腹泻与便秘交替出现。腹胀：可与结核毒血症或腹膜炎伴肠功能紊乱造成的营养不良所致的脂肪肝或肝结核引起肝肿大相关，也可由腹水引起。四、临床表现二、体征1.腹部压痛、反跳痛：一般轻微；少数压痛严重，伴反跳痛；2.腹部揉面感：多见于粘连型。3.腹水：少量至中等量，渗出型多见。4.腹部包块：多见于粘连型或干酪型，常位于脐周。多由粘连的肠曲、肿大的肠系膜淋巴结、增厚的大网膜或干酪样坏死物聚集而成。5.其他并发肠梗阻、肠穿孔、瘘管形成时有相应的体征。肝大并不少见，可由营养不良所致脂肪肝或肝结核引起。五、并发症肠梗阻：最为常见，多发生在粘连型肠穿孔：在肠梗阻的近端可发生肠瘘：一般多见于干酪型，往往同时有腹腔脓肿形成，干酪型的脓肿可向腹壁、肠管、膀胱等处穿破形成六、实验室和其他检查一、血液检验

部分病人轻、中度贫血。

血白细胞多正常，少数腹腔结核病灶急性扩散或干酪型患者，白细胞总数及中性粒细胞增高。

血沉升快，提示病变活动。六、实验室和其他检查二、结核菌素（PPD）试验或T-SPOT试验

呈强阳性有助于本病诊断，但不能确诊本病。六、实验室和其他检查三、腹水检查多为草黄色渗出液，少数为浑浊或淡血性，偶见乳糜性；比重＞1.018；蛋白质定性试验阳性，定量＞30g/L；白细胞升高＞500×106/L，以淋巴细胞或单核细胞为主；腹水腺苷脱氨酶活性常增高，但需排除恶性肿瘤，如测定ADA同工酶ADA2升高则对本病诊断有一定特异性；普通细菌培养结果应为阴性，结核分枝杆菌培养的阳性率很低。六、实验室和其他检查四、腹水B超

可发现腹水或局部包裹性积液、腹膜增厚或网膜粘连；可定位穿刺少量腹水或包裹性积液。六、实验室和其他检查五、X线检查胃肠钡剂检查可见腹膜粘连、肠结核、肠腔外肿块、肠瘘等征象腹平片可见到钙化影，提示钙化的肠系膜淋巴结结核胸片可发现肺结核、胸膜炎等六、实验室和其他检查六、腹腔镜可见腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色粟粒样结核结节浆膜浑浊粗糙、失去光泽，粘膜充血水肿活组织检查病理有确诊价值腹腔镜检查禁用于有广泛腹膜粘连者。七、诊断有下列情况要考虑本病：①中青年（尤其是女性），有结核病史，伴有其他器官结核病证据；②长期发热原因不明，伴有腹痛、腹胀、腹水、腹壁柔韧感或腹部包块；③腹水为渗出液性质，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性，ADA（尤其是ADA2）明显增高；④X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象及腹部平片有肠梗阻或散在钙化点；⑤PPD试验呈强阳性或T-SPOT阳性。典型病例可作出临床诊断，予抗结核治疗（2周以上）有效可确诊。八、鉴别诊断1、与产生腹水的疾病鉴别①腹腔恶性肿瘤（腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤）：腹水找到癌细胞腹膜转移癌可确诊。原发性肝癌或肝转移癌、恶性淋巴瘤在未有腹膜转移时，腹水细胞学检查为阴性，此时主要靠B超、CT等检查寻找原发灶。腹腔镜检查或可助诊断。八、鉴别诊断1、与产生腹水的疾病鉴别②肝硬化腹水：多为漏出液，伴失代偿期肝硬化典型表现。合并感染（原发性细菌性腹膜炎）时腹水可为渗出液性质，但腹水细胞以多形核为主，腹水普通细菌培养阳性。如腹水白细胞计数升高但以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性，而有结核病史、接触史或伴有其他器官结核病灶，应注意肝硬化合并结核性腹膜炎可能。八、鉴别诊断1、与产生腹水的疾病鉴别③其他疾病引起的腹水：慢性胰源性腹水、结缔组织病、Meigs综合征、Budd-Chiari综合征、缩窄性心包炎等。八、鉴别诊断2、与腹痛为主的疾病鉴别①急性腹痛：结核性腹膜炎可因干酪样坏死灶破溃而引起急性腹膜炎，或因肠梗阻而发生急性腹痛，此时须与常见外科急腹症鉴别：如胃肠穿孔、急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎胆石症、腹腔脏器破裂、输尿管结石等。②慢性腹痛：慢性腹痛患者起病缓慢，病程长，病因复杂，与急性腹痛的病因又常相互交叉，常造成诊断上的困难。八、鉴别诊断3、与以腹部肿块为主的疾病鉴别如腹腔肿瘤、克罗恩（Crohn）病、回盲部结核、子宫肌瘤、肿大脏器、肠套叠、肠扭转、幽门梗阻等。4、与以发热为主的疾病鉴别如伤寒、恶性组织细胞病、系统性红斑狼疮、败血症、淋巴瘤等。九、治疗目的：

及早给予合理、足够疗程的抗结核化学药物治疗，以达到早日康复、避免复发和防止并发症九、治疗1、抗结核化学药物治疗

①

注意早期、联合、适量、规律和全程应用的原则。一般先以异烟肼、利福平

、吡嗪酰胺和乙胺丁醇治疗2个月，病情控制后，继续以异烟肼和利福平治疗4

个月，总疗程为6个月。

②对于一般渗出型病例，由于腹水及症状消失常不需太长时间，病人可能会自行

停药，而导致复发，故必须强调全程规则治疗。

③对粘连型或干酪型病例，由于大量纤维增生，药物不易进入病灶达到应有浓度

，病变不易控制，故应加强抗结核化疗的联合应用，并适当延长抗结核的疗程。九、治疗2、腹水的治疗

大量腹水时，可适当放腹水以减轻症状。在放腹水后，于腹腔内注入链霉素、醋

酸可的松等药物，每周一次，可以加速腹水吸收并减少粘连。九、治疗3、手术治疗

手术适应证包括：

①并发完全性肠梗阻或有不全性肠梗阻经内科治疗而未见好转者；

②急性肠穿孔，或腹腔脓肿经抗生素治疗未见好转者；

③肠瘘经抗结核化疗与加强营养而未能闭合者；

④本病诊断有困难，与急腹症及腹内肿瘤鉴别确有困难时，可考虑剖腹探查。九、治疗4、严重结核毒血症的治疗

在应用有效的抗结核药物治疗的基础上，亦可加用肾上腺皮质激素，以减轻中毒症状，防止肠粘连及肠梗阻发生。十、预防积极预防治疗肺结核对其他部位结核应尽早诊断治疗并发结核性腹膜炎者，治疗过程注意预防并发症坚持抗结核药物治疗，达到彻底治愈，预防复发对肺、肠、肠系膜淋巴结、输卵管等结核病的早期诊断与治疗，是预防本病的重要措施。十一、预后腹水型预后好粘连型预后次之干酪性预后较差严重肺结核粟粒性肺结核合并脑膜炎者预后差女性输卵管结核可引起不孕不育十二、健康教育健康教育

休息不宜劳累，病情严重时，