健康信息收集与管理第一节课件

第一节健康信息收集与管理一、健康信息来源与收集方法健康信息：指依据国家法律法规和工作职责，各级各类医疗卫生计生服务机构在服务和管理过程中产生的人口基本信息、医疗卫生服务信息等，主要包括全员人口、电子健康档案、电子病历以及人口健康统计信息等。一、健康信息来源与收集方法（一）健康信息的来源健康信息主要来源于各类卫生服务记录。健康信息来源服务过程中的记录健康体检记录健康或疾病调查记录一、健康信息来源与收集方法（二）健康信息的收集方法当需要解决某些专门问题时，需要通过专题调查来获取资料。专题调查调查问卷法访谈法直接观察法一、健康信息来源与收集方法（二）健康信息的收集方法1.问卷调查法调查问卷法是最常用的一种健康信息收集方法。问卷（questionnaire）是指为了调查和统计用的一种问题表格。（1）问卷的一般结构问卷的一般结构填写说明指导语调查项目结语如下图，以某企业职工健康状况调查问卷为例。一、健康信息来源与收集方法标题：概要说明调查的主题填写说明：包括调查目的、意义、内容和要求指导语：详细说明填写表格的要求，可置于所有问题之前也可置于问卷中调查项目目前健康状况：自主健康状况、目前现病史、家族史、婚育史等主要提问信息：生活方式相关情况（如饮食结构、体育锻炼、不良嗜好、睡眠）、既往健康状况、心理健康状况、体检指标（身高、体重）等一般资料：姓名、性别、民族、血型、文化程度、宗教、

婚姻状况、职业、收入、居住地址、联系方式等结语：对研究对象进行简短致谢等一、健康信息来源与收集方法（二）健康信息的收集方法1.问卷调查法（2）问题设计的一般原则每个问题都应该是与主题密切相关；文字应浅显易懂，避免抽象式的提问；语言简练准确，避免含糊词语，专业术语、俗语和缩写词等；避免过于笼统的问题。过于笼统的语言容易造成理解偏差，不易回答或拒绝回答；避免不确切的词语。如“很多”“很久”“一些”等个体，主观理解往往不同，应避免或减少使用；避免双重问题。如“父母”“兄弟”等字样应避免出现；避免诱导性问题；避免涉及敏感性问题。一、健康信息来源与收集方法（二）健康信息的收集方法1.问卷调查法（3）调查问卷中问题设计的形式开放式问题：对问题答案不加限制，由调查对象对问题自由回答。优点：被访者可以充分按照自己的想法和方式回答问题和发表意见。缺点：难以进行分类编码进而对数据进行定量整理和分析。例如：7.您是否患有经医生诊断的其他特殊疾病？请注明：________________一、健康信息来源与收集方法（二）健康信息的收集方法1.问卷调查法（3）调查问卷中问题设计的形式封闭式问题：根据问题可能的答案，提出两个或多个固定答案供调查对象选择。优点：回答方便，容易进行各种统计分析，利于提高调查表的回收率和有效率。缺点：被访者只能在规定的范围内作答，可能无法反映其他各种真实的想法。例如：6.您是否患有经医生诊断的其他慢性疾病？【多选】（1）颈椎病□（2）慢性骨关节病□（3）骨质疏松□（4）慢性胃炎□（5）胃溃疡□（6）病毒性肝炎□（7）白内障□（8）青光眼□（9）外周血管病□（10）甲状腺疾病□一、健康信息来源与收集方法直接观察法所需人力、物力、财力较多。在实际调查中，访谈法与实地观察法常结合使用，互相补充。（二）健康信息的收集方法2.访谈法及直接观察法方法主要特点主要方式访谈法以访谈为主通过入户、信件或现代通讯工具直接与被调查者进行口头交谈直接观察法以现场测量为主全身体检：通过视、听、触、叩、嗅等，对被观察者进行检查等；生长发育调查：调查员直接对儿童进行身高、体重等的测量（一）数据录入（二）数据核查（三）信息整理（四）信息储存（五）信息更新（六）信息利用二、健康信息的管理二、健康信息的管理（一）信息录入应遵循的原则：便于录入便于核查便于分析录入方式：手工录入，从数据库导入，并对错误信息进行识别。应注意的问题：遵循医学伦理原则，保证信息安全，保护个人隐私。二、健康信息的管理（二）数据核查对录入的数据准确性进行核查。核查步骤：进行统计分析，筛除不符合逻辑的数据；数据核对，更正错误。应注意的问题：严格实行信息复核程序，避免重复采集、多头采集。二、健康信息的管理（三）信息整理将所获得的信息资料分门别类地加以归纳。整理过程：第一步：资料汇总，根据信息资料的性质、内容或特征进行分类；第二步：资料汇编，对分类后的资料进行汇总和编辑；第三部：资料分析，对信息资料进行分析，找出事物的规律，构成理论框架。二、健康信息的管理（四）信息储存包括利用硬件和软件，以保证信息的长久保存；储存制度：分级储存；应注意的问题：不得将人口健康信息在境外的服务器中存储，不得托管、租赁在境外的服务器。二、健康信息的管理（五）信息更新健康管理的过程具有连续性，健康信息需要不断更新。更新的方式：通过居民主动就诊更新健康信息；健康信息管理部门与其他公共卫生慢性病管理模块关联，自动更新健康管理信息；通过访视对居民健康信息进行更新；通过其他方式更新健康信息，如居民健康体检等。二、健康信息的管理（六）信息利用应当以提高医学研究、科学决策和便民服务水平为目的，最终服务于群众健康。利用层次个体层次：利用个人的健康制订个人健康管理计划及指导方案，进行相应的生活行为方式干预指导。群体层次：利用群体健康信息，分析、汇总和评估一个特定群体的主要健康问题、危险因素和目标人群，为制订总体干预计划提出依据，提供健康的指导建议和相关的健康需求参考资料，达到最大的防治疾病和改善健康的效果。（六）信息利用利用原则：1.分类利用按照人口健康信息化建设规划，逐步实现人口健康信息互联共享；不得对外提供涉及保密信息和个人隐私信息。2.授权利用利用单位或个人不得超出授权范围；不得擅自提供给他人利用，不得危害公民权益、社会秩序和国家安全。3.个人利用本人的人口健康信息保证个人隐私信息不被非授权泄露。二、健康信息的管理三、健康档案的建立与管理健康档案：是记录每个人从出生到死亡的所有生命体征的变化，以及自身所从事过的与健康相关的一切行为与事件的档案。主要包括：每个人的生活习惯、以往病史、诊治情况、家族病史、现病史、历次体检结果及疾病的发生、发展、治疗和转归的过程等。是一个连续且全面的记录过程。三、健康档案的建立与管理（一）健康档案的内容1.个人健康档案是指一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录。组成部分：以问题为导向的诊疗记录（problem-orientedmedicalrecord，POMR）以预防为导向的周期性健康检查记录三、健康档案的建立与管理（一）健康档案的内容1.个人健康档案（1）POMR记录要素个人基本资料个人的人口学资料健康行为资料临床资料问题目录问题描述（problemstatements）三、健康档案的建立与管理（一）健康档案的内容1.个人健康档案（1）POMR记录要素SOAP主观资料（subjectinformation，S）：由服务对象提供的主诉、症状、患病史、家族史、社会生活史等，尽量按患者的陈述记录。客观资料（objectivedata，O）：记录诊疗过程中医务人员所观察到的数据。评估（assessment，A）：对健康问题的评估，是问题描述的关键部分。计划（plan，P）：是针对患者的健康问题制订的处理计划。三、健康档案的建立与管理（一）健康档案的内容1.个人健康档案（2）以预防为导向的记录服务项目预防接种周期性健康检查健康教育危险因素筛查及评价以早期发现病患及危险因素，加以干预为目的。三、健康档案的建立与管理（一）健康档案的内容2.家庭健康档案（familyhealthrecord）家庭基本资料：家庭成员的基本资料，如姓名、性别、年龄、职业等。家系图：以绘图的方式描述家庭结构、医疗史、家庭成员疾病间的遗传联系、家庭关系及家庭重要事件。家庭主要问题目录：描述家庭生活周期各阶段存在或发生的重大生理、心理和社会问题等。问题描述。家庭各成员个人健康档案。三、健康档案的建立与管理（一）健康档案的内容3.社区健康档案社区基本资料：社区的自然环境状况、社区的人口学特征、社区的人文和社会环境状况等。社区卫生资源：社区的卫生服务机构和卫生人力资源状况。社区卫生服务状况：门诊量统计、患者的就诊原因分类、常见健康问题的分类及构成等。社区居民健康状况：社区健康问题的分布、社区居民健康危险因素评估、社区疾病谱等。三、健康档案的建立与管理（一）健康档案的内容3.社区健康档案社区基本资料：社区的自然环境状况、社区的人口学特征、社区的人文和社会环境状况等。社区卫生资源：社区的卫生服务机构和卫生人力资源状况。社区卫生服务状况：门诊量统计、患者的就诊原因分类、常见健康问题的分类及构成等。社区居民健康状况：社区健康问题的分布、社区居民健康危险因素评估、社区疾病谱等。三、健康档案的建立与管理（二）健康档案的管理2.健康档案的保管个人健康档案的排列顺序一般为：个人一般情况→主要健康问题目录→周期性检查记录→接诊记录或重点管理人群的随访记录→会诊和转诊记录→辅助检查资料原则上由分管居住辖区的基层卫生服务部门保管，统一进行编码。