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文档简介

手术委托书范本模板编号______________项目名称____________一、委托事项a.手术类型：__________b.手术时间：__________c.手术地点：__________d.手术医生：__________2.乙方接受甲方的委托，按照甲方的要求和提供的资料，负责完成上述手术。3.双方应确保手术过程的安全性和有效性，确保患者术后恢复良好。二、双方责任1.甲方责任：a.提供患者的基本信息、病史、手术同意书等相关资料。b.按时支付乙方约定的手术费用。c.配合乙方进行术前准备和术后护理。d.对乙方在手术过程中采取的措施给予必要的支持和配合。2.乙方责任：a.严格按照医疗规范和操作流程进行手术。b.确保手术过程的安全性和有效性。c.对患者进行必要的术前检查和术后护理。d.及时向甲方反馈手术情况和患者恢复情况。三、费用及支付方式1.手术费用总额为：__________元。2.支付方式：a.甲方应在手术前支付手术费用的50%作为预付款。b.手术完成后，甲方应在收到乙方提供的手术费用结算单后15个工作日内支付剩余的50%。c.如因乙方原因导致手术未能按时进行，甲方有权要求乙方退还已支付的预付款。四、违约责任1.如甲方未按时支付费用，应向乙方支付违约金，违约金为未支付部分金额的_____%。2.如乙方未按时完成手术，应向甲方支付违约金，违约金为手术费用总额的_____%。3.如因任何一方违约导致手术无法进行，双方应协商解决，协商不成可依法向人民法院提起诉讼。五、保密条款1.双方对本协议内容以及手术过程中涉及的患者信息、医疗技术等敏感信息负有保密义务。2.未经对方同意，任何一方不得向任何第三方泄露或公开上述信息。3.违反保密义务的，应承担相应的法律责任。六、争议解决1.双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决。2.协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。2.本协议未尽事宜，由双方另行协商解决。甲方代表签字：__________乙方代表签字：__

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