护理部管理制度文档

护理管理制度

第一节护理部工作制度

(一)护理部工作制度

L有健全的领导体制，在护理院长的领导下，实行护理部主任一科护士长一护士长

的三级垂直管理模式。

2.建立健全各项护理管理制度、各级护士岗位职责。

3.完善各种疾病护理常规并督导落实分级护理。

4.完善各种质量检查评价标准，对医院护理质量进行定期和不定期检查，对检查结

果进行讨论、分析并提出改进意见与措施，促进护理质量的持续改进。

5.做好年计划、月安排，有周工作重点，并组织落实和定期总结。

6.有晚夜班及节假日护理质量督导制度，不定期检查并有记录。

7.建立护理不良事件报告体系，实行非惩罚性护理安全管理。

8,定期组织护理部例会、护士长例会，全院护士大会至少每年2次，贯彻落实各项

政策法规及质量安全管理，督导全院护理工作的开展。

9,组织全院业务(法律、法规、职业道德、人文知识等)学习、护理查房预会诊、

护士技能培训、新护士岗前培训等，鼓励和促进护士在职继续教育。

10.制定各类人员(护生、进修生、在职护士等)的教学培训计戈U,有考核，有总结。

11.定期对护士岗位能力进行考核和评价。

12.各种会议制度

(1)护理部会议：由护理部主任主持，护理部成员、科护士长参加，每月1次。

传达上级指示，研究和安排工作。

(2)科护士长定期召开辖区护士长会议，总结布置护理工作。

(3)护士长例会：由护理部正、副主任主持，护理部成员及所有护士长参加。传

达上级指示，总结上月护理工作，对护理质量情况进行讲评分析。

(4)护士会：护士长主持，视情况邀请护理部正、副主任或者科护士长参加，全

体护士参加，传达医院及护理部会议精神，总结上月工作并布置本月工作。

(5)晨会：由护士长主持，护士参加，总结前一天护理工作，并布置当天工作重

点。

(6)核心小组会：护士长主持，核心成员参加，总结当月护理工作，商议重要

事情。

(7)住院患者座谈会：由护士长或者指定专人主持，采集患者对护理服务的反馈,

并进行患者健康教育。

1、病房由护士长负责管理。

2、保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、开关门轻、说话

轻、操作轻。

3、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，精密贵重仪器有使用要

求并专人保管，不得随意变动。

4、定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。

5、保持病房清洁整齐，布局有序，注意通风。

6、医务人员必须按要求着装，佩戴胸牌上岗。

7、护士长全面负责保管病房财产、设备、并分别指派专人管理，建立账目，定期清

点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。

附；病房工作人员守则

1、主动向新入院的患者介绍医院的有关制度和病房环境，进行入院评估，了解患者

有何需求，使他们尽快适应环境，接受治疗。

2、工作认真负责，语言文明，态度诚恳，避免恶性刺激。对个别患者提出的不合理

要求应耐心劝解，既要体贴关心又要掌握原则。

3、遵守保护性医疗制度，有关病情恶化、预后不良等情况，由负责医师或者上级医

师向患者进行解释。

4、尊重患者，注意保护患者隐私。

5、在检查、治疗和处理中要严格遵守操作规程，耐心细致解释，选用合适的器械，

不增加患者痛苦。进行有关检查和治疗时，如灌肠、导尿等，应用屏风遮挡患者

或者在处置室进行。

6、条件允许时，对危重和痛苦呻吟的患者应分别安置。患者死亡和病情变化时应保

持镇静，尽量避免影响其它患者。

7、对手术患者，术前应做好解释安慰工作，以消除患者的恐怖和顾虑；术后要告诉

患者转归情况，使其安心休养。

8、保持病房肃静整洁。合理安排工作时间、避免嘈杂。6：00前、21：00后（夏季

时间22：00后）及午睡时间，特别应保持病房肃静，不得大声喧哗。在不影响医

疗效果的情况下，有些处置可待患者醒后施行。

9、保持病房空气流通、清洁卫生Q生活垃圾、医用垃圾分类放置及时处理。

10、重视患者的心理护理，对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题，应尽可

能设法解决，并定时向患者征求意见，改进工作。

第三节病房护理工作制度

1、新病员入院每天测体温、脉搏、呼吸三次，连续三天；体温在37.5℃以上每天测

3次，38c以上及危重病员每隔四小时测一次，体温正常后三天改每天一次。一

般病员每天下午测体温、脉搏、呼吸各一次，每天问大小便一次。新入院病员测

血压和体重一次(七岁以下小儿酌情免测血压)，其他按常规和医嘱执行。

2、病员入院后，应根据病情决定护理分级，并做出相应标记。具体制度见《分级护

理制度》。

附：死亡病员料理注意事项

(1)医师检查证实死亡的病员方可进行尸体料理。

(2)医师填写死亡通知单，通知死者家属或者单位。

(3)需有两人在场检查死者有无遗物，如钱、票证、衣物等各种物品，交给死者家

属或者单位。如家属或者单位人员不在，应交由护士长保存。

(4)当班护士要用棉花塞好死亡病员之口、鼻、耳、肛门、阴道等部位，使两眼闭

合。如有伤口或者排泄物，应擦洗干净包好。穿好衣服，用大单包裹，系上死

亡卡片，通知太平间接尸体。

(5)整理病室，撤走床单、被褥，通风换气，床、床头柜按常规消毒处理，如系传

染病员，即按传染病消毒制度处理。

(6)整理病案，完成护理记录。

第四节分级护理制度

根据患者病情和生活自理能力由主管医生开具护理级别医嘱，护士应当遵医嘱

按疾病护理常规实施分级护理。

1.特级护理

(1)特级护理依据

1)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。

2)重症监护患者。

3)各种复杂或者大手术后的患者。

4)严重创伤或者大面积烧伤的患者°

5)使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。

6)实施连续性肾脏替代治疗(CRRT),并需要严密监护生命体征的患者。

7)其他有生命危(wei)险，需要严密监护生命体征的患者。

(2)特级护理要求

1)严密观察患者病情变化，监测生命体征。

2)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

3)根据医嘱，准确测量出入量。

4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，其中住院患者基础护理内容

按卫生部卫医政发[2022]9号文件住院患者基础护理服务项目，见表1。

5）保持患者的舒适和功能体位6

6）实施床旁交接班。

表1住院患者特级护理服务项目

项目项目内涵备注

1.整理床单位

2,面部清洁和梳头

3.口腔护理

1.整理床单位

2.面部清洁

3.口腔护理

4.会阴护理

5,足部清洁

（三）对非禁食患者协助进食/水

1.协助患者翻身及有效

必要时

咳嗽

2.协助床上挪移需要时

3,压疮预防及护理1次/2小时

1.失禁护理需要时

2.床上使用便器需要时

3.留置尿管护理2沏日

冬季1次/2~3日,

（六）床上温水擦浴

夏季1次/日

1.协助更衣需要时

1.协助更衣需要时

2.床上洗头1次/周

3.指/趾甲护理需耍时

（八）患者安全管理

2.一级护理

（1）一级护理依据

1）病情趋向稳定的重症患者。

2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。

3）生活彻底不能自理且病情不稳定的患者。

4）生活部份自理，病情随时可能发生变化的患者。

（2）一级护理要求

1）每1小时巡视患者，观察患者病情变化。

2）根据患者病情，测量生命体征。

3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，其中住院患者基础护理内容

按卫生部卫医政发[2022]9号文件住院患者基础护理服务项目，见表2。

5）提供护理相关的健康指导。

表2住院患者一级护理服务项目

A.患者生活不能自理

项目项目内涵备注

1.整理床单位

2.面部清洁和梳头

3.口腔护理

1.整理床单位

2.面部清洁

3.口腔护理

4.会阴护理

5.足部清洁

（三）对非禁食患者协助进食/7K

1.协助患者翻身及有效

1次/2小时

咳嗽

2.协助床上挪移必要时

3.压疮预防及护理

1.失禁护理需要时

2.床上使用便器需要时

3.留置尿管护理2次/日

冬季1次/2、3日，

（六）床上温水擦浴

夏季1次/日

1.协助更衣需要时

2,床上洗头1次/周

3.指/趾甲护理需要时

（八）患者安全管理

B.患者生活部份自理

项目项目内涵备注

1整.理床单位

2.协助面部清洁和梳头

1协.助面部清洁

2协.助会阴护理

3协.助足部清洁

（三）对非禁食患者协助进食/水

1.协助患者翻身及有效

1次/2小时

咳嗽

2.协助床上挪移必要时

3.压疮预防及护理

L失禁护理需要时

2.协助床上使用便器需要时

3.留置尿管护理2次/日

（六）协助温水擦浴1次/2~3日

1协.助更衣

2.协助洗头

3协.助指/趾甲护理

（八）患者安全管理

3,二级护理

（1）二级护理依据

1）病情稳定，仍需卧床的患者。

2）生活部份自理的患者。

（2）二级护理要求

1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化。

2）根据患者病情，测量生命体征。

3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理。其中住院患者基础护理内容

按卫生部卫医政发[2022]9号文件住院患者基础护理服务项目，见表3。

5）提供护理相关的健康指导。

表3住院患者二级护理服务项目

A.患者生活部份自理

项目项目内涵备注

1.整理床单位

2.协助面部清洁和梳头

1.协助面部清洁

2,协助会阴护理

3.协助足部清洁

（三）对非禁食患者协助进食/水

1.协助患者翻身及有效咳嗽1次次小时

2.协助床上挪移必要时

3.压疮预防及护理

1,失禁护理需要时

2.协助床上使用便器需要时

3.留置尿管护理2次/日

冬季1次

（六）协助沐浴或者擦浴/2~3日，夏

季1次/日

1.协助更衣

2.协助洗头

3.协助指/趾甲护理

（八）患者安全管理

B.患者生活彻底自理

项目项目内涵备注

（一）整理床单位1次/日

（二）患者安全管理

4.三级护理

（1）三级护理依据

1）生活彻底自理且病情稳定的患者。

2）生活彻底自理且处于康复期的患者。

（2）三级护理要求

1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化。

2）根据患者病情，测量生命体征。

3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，其中住院患者基础护理内容按卫生部

卫医政发[2022]9号文件住院患者基础护理服务项目,见表4。

4）提供护理相关的健康指导。

表4住院患者三级护理服务项目

项目项目内涵备注

（一）整理床单位1次/日

（二）患者安全管理

第五节护理安全管理制度及防范措施

一、科主任护士长为科室医疗护理质量安全负贡人，负责全科医疗护理活动质量

与安全，催促科内人员及时发现处理医疗护理缺陷及违规违章行为，并及时

上报主管职能部门。

二、科内建立安全管理组织，每月进行一次质量与安全分析，对本月工作中存在

的不安全隐患提出整改与防范措施并及时落实。

三、如发生医疗护理缺陷，应积极组织抢救，防止伤害扩大，同时妥善保管好书

证和物证，及时上报相关主管部门，并根据事情轻重，在2-7天内组织全科人

员进行分析讨论，查明原因，提出处理意见与防范措施。

四、遵守基本医疗护理制度及各项操作规程，认真履行岗位职责。

五、对意识不清和没有自我保护能力的患者，加强安全保护，严防摔伤、烫伤、

压伤等各种意外事故发生。

六、加强病房巡视，密切观察病情变化，发现异常情况及时报告，及时处理。

七、严格执行病历保管制度，病历柜随时上锁。

八、保持病区各种设施设备及环境安全，如；电器、门窗、玻璃、床架等应定期

检查，若有损坏，及时维修。治疗室、换药室、配餐室、开水房及库房的门

应随时上锁；危（wei）险物品及药品妥善保管；抢救用物和抢救药品固定

放置，随时处于备用状杰。

九、注意消防安全，保证消防通道畅通。任何人、任何时间内不能阻塞消防通路。

十、无陪病房严格出入病室制度，进出病房随手锁门。除本科人员、进修及实习

人员外一律不能进入病区内。相关人员因工作原因入病区须征得护士长的同

意。

十一、患儿玩具应选用较大不易误吞的、橡胶或者塑料制品，禁止玩弄刀、剪、

玻璃及易破损的物品，任何针头、刀剪、玻璃等锐器在操作完毕后必须清

点检查，不能遗留在病室内，工作人员工作服上不要使用大头针或者别针,

以免刺伤患儿。

第六节查对制度

1.医嘱查对制度

（1）医崛要做到班班查对，每天总对，包括长期医嘱单、各种执行卡、电脑输

入的医嘱，各种标识（饮食、护理级别、过敏、隔离等），设有总查对登记本，查对

人均要签全名6电脑输入者和核对者均要在医嘱本、医嘱单上签全名6

(2)处理长期医嘱或者暂时医嘱要记录处理时间，执行者签全名，如有疑问必

须核实后方可执行，不得擅自更改医嘱。

(3)普通境况下，医生不得下达口头医嘱。抢救患者时，医生下达口头医嘱后

执行者必须复诵一遍，由二人核对无误后方可执行，并保留用过的空安甑。抢救结

束后医生及时补开医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。

(4)各项医嘱处理后应查对，并遵守谁执行、谁签名、谁负责的规定。

(5)护士长应组织和/或者参预医嘱查对，每日检查医嘱执行情况，非电脑医

嘱每周总查对2次，并有记录。

2.服药、注射、输液查对制度

(1)服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对一注意”9

1)三查：备药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查

2)八对；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期

3)一注意：注意用药后不良反应

(2)清点和使用药品时，要检查药品名称、批号和有效期，瓶盖及药瓶有无松

动与裂缝，安甑有无裂缝，药物有无变色与沉淀，任何一项不合标准者均不得使用。

静脉给药同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。

(3)一切药物准备后要有第二人核对，准确无误后方可使用。

(4)对易致过敏的药物，给药前需详细问询患者有无过敏史，确认皮试阴性后

方可使用；使用毒、麻、限剧药时，要反复核对，用后保留安甑备查。

(5)发药或者注射时，如患者提出疑问，应及时查清，确认无误并向患者解释

后方可执行，必要时与医生联系.

3,输血查对制度

(1)取血时、输血前，均笈两人共同做好“三查十二对“，“三查”即查血的有效

期、血的质量(血液有无凝血块或者溶血、血袋有无泄露)、输血装置受否完好；”

十二对”即对姓名、床号、性别、年龄、住院号、输血治疗允许书、血瓶(袋)号、

血型、交叉配血实验结果、血液种类、剂量、采血时间。

(2)留有可追踪的记录，取血时，取血护士与输血科工作人员共同在取血登记

本上签名；输血时，执行者与核对者在医嘱单、输血单上签双名，并保存在病历中。

(3)输血过程中注意观察有无输血反应，输血完毕后低温保留血袋24小时备查。

(4)再次输血前，除须两人共同做好“三查十二对”外，还应查对与血源性传染

病有关的标志物如乙肝三对、HIV等结果，并与患者核实后方可抽血配血。

(5)普通情况下，定血型与交叉配血不宜同时进行，以防误差；紧急输血时，

定血型与交叉配血应实行双核对，并加强对患者身份(科室、姓名、性别、年龄、

住院号、诊断)和血型等重要项目的识别。

4.无菌物品查对制度

（1）使用灭菌物品和一次性无菌物品前，应检查包装和容器是否严密、干燥、

清洁，灭菌日期、有效期、灭菌效果指示标识是否达到要求等0若发现过期、包装

破损、不洁、潮湿等，一律禁止使用。

（2）使用己启用的灭菌物品，还须核查开启时间、物品质量、包装是否严密、

有无污染。

（3）消毒供应中心发放一次性无菌物品的记录应具有可追溯性，记录内容包括

物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。

（4）各科室专人负责一次性无菌物品的领取、保管，定期清点，严格查对，检

查每批产品外包装是否严密、清洁、有无破损、污渍、霉变、潮湿；进口的一

次性导管等医疗无菌用品有无中文标识。

5.手术安全核查制度

（1）术前准备及接患者时，应查对患者科室、床号、姓名、性别、诊断、手术

名称与手术部位等，再次强调患者取下假牙、贵重物品（戒指、项链、耳环等），交

家属保管。

（2）查对手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。

（3）查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。

（4）麻醉实施前：核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号、腕带）、手术

方式、知情允许、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、

静脉通道建立。患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病笳查结果、术前备血

情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方（麻醉医师、手术

医师、手术室护士）共同核查确认。

⑸手术开始前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查

患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内

容，三方核查人确认后分别签名。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向

手术医师和麻醉医师报告。

（6）患者离开手术室前；由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共

同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标

本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。三方核查人确

认后分别签名。

（7）术中用药的核查：由手术医师或者麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好

相应记录，由手术室护士负责核查。

（8）凡体腔或者深部组织手术，要在手术前、关闭体腔前、后查对纱垫、纱布、

缝针、器械等数目是否与术前相符°

（9）手术取下的标本，由洗手护士与手术者核对后，再由医生填写病理检验单

送检并进行登记与交接。

6、查对时坚持“用手指着，发出声音”的查对方式。

7、输液换瓶落实“输液换瓶三句话”6

第七节值班、交接班制度

1.实行24小时连续轮班制，护士严格按照护士长安排的班次值班，不擅自调班，

不得脱岗。

2.严格遵守医院的作息制度，严守劳动纪律和护士工作行为规范，坚持做到“四

轻”、“十不”，严格执行叶不交接”。(见附4)

3.值班人员掌握科室动态及患者的病情与心理状态，及时解决本班内所能解决

的问题，保证各项治疗护理工作准确、及时完成。

4.值班人员下班前完成本班的各项工作，并为下班做好相关准备。

5.按时交接班，接班者应提前15分钟到护士办公室(站)阅读科室护理交班志

及了解医嘱情况，交接物品；进行床旁交接，全面了解患者情况，重点交接危重症

患者、新患者和手术患者及有特殊情形的患者°

6.交接班必须认真详细，如交待不清和患者不在病房时须即将查问。在交接工

作未完成之前，交班者不得离开岗位，接班时发现的问题由交班者负责，接班后出

现的问题由接班者负责。

7.建立科室护理交班志和科室用物交接班记录本。科室护理交班志在交班前1

小时开始书写，要求字迹工整、陈述清晰、主次分明、重点突出。凡另有详细护理

记录的病例，科室护理交班志上只填写索引。

8,交接班的内容：

(1)患者动态；

⑵患者的普通情况，医嘱执行情况和危重症患者护理记录情况，各种检查标

本采集及各种处置完成情况，尚未完成的工作；

(3)危重症患者及生活不能自理者基础护理完成情况，皮肤情况，各种管道的

固定和引流情况，输液患者的输液通道情况及输入药物与输入速度，术后患者病情

及伤口情况等：

(4)常备、贵重、毒、麻、限剧药品，急救药品、器械、仪器和其它医疗器械

与用品的数量与使用情况：

(5)环境的整洁与安全，各项物品的处置情况，各项制度的落实情况。

9.晨间集体交接班时，由夜班护士重点报告危重症患者、新患者和手术患者病

情、诊断及治疗护理情况，白班护士应准时到场、着装整齐、认真聆听，做到交班

清晰，接班子细。

附；护士工作行为规范

1.“四轻”：说话轻、走路轻、开关门轻、操作轻。

2.“十不”：不擅自离岗外出、不违反护士仪表规范、不带私人用物入工作场所、

不在工作区吃东西、不接待私人会客和打私人电话(非急事)、不做私事、不打瞌睡

或者闲聊、不与患者及探陪人员争执、不接受患者礼物、不利用工作之便谋私利。

3.“十不交接”：衣着穿戴不整不交接；危重症患者抢救时不交接；患者出、入

院或者死亡、转科未处理好不交接；皮试结果未观察未记录不交接；医嘱未处理完

不交接：床边处置未做好不交接；物品数目不清不交接；清洁卫生未处理好不交

接：未为下班工作做好用物准备不交接：交班报告未完成不交接。

第八节消毒隔离制度

1.加强组织领导，成立预昉院内感染管理小组，各科设兼职质控员。

2•保持室内外清洁卫生，采用湿式打扫，打扫洗手间、配餐室、病室、办公室

等各区域清洁卫生工具要严格分开使用，有标识、分类悬挂。

3.无菌操作时严格遵守无菌操作规程；

(1)操作前洗手、带口罩，每操作及护理一人后用消毒液泡手或者使用速干手

消毒剂;

(2)凡使用各种医疗用具，一人一份不共用，用后按规定处置；

(3)无菌器皿容器每周消毒1次，换药车上无菌用品每日消毒1次，皮肤消毒剂

瓶及敷料缸每周消毒2次，患者床旁的敷料缸每天更换，干持物筒每4小时更换，湿

筒按规定更换消毒液；

(4)一切无菌物品保存在清洁干燥密闭的柜子内，柜子离地面25cm,离天花板

50cm,离墙5cm：

(5)肌注稀释液开瓶后可保留1天，静脉用稀释液开瓶后限当班使用(4小时)，

瓶罩同时更换；

(6)一人一针一管，一人一支体温表，一人一根压脉带，一人一手垫；

(7)输液管、注射器等一次性医疗用品使用后消毒浸泡，统一回收毁型或者焚

烧处理；

(8)配制各种消毒液应有容积量器，洗手水每日更换，浸泡各种物品的消毒水

每周一、三、五更换，对各种消毒液的浓度及消毒效果进行定期监测。

4.护理做到一床一毛巾，湿式刷床，一桌一抹布清洁床头柜，用过毛巾和抹布

浸泡消毒后再清洗、晾干备用，或者清洗后高压消毒，床刷每日消毒1次，患者出院

或者死亡后按要求做好床单位的终末料理。

5.对免疫力低下患者应采取保护性消毒隔离措施。

6.对特殊感染和传染病患者应采取相应的特殊消毒隔离措施。

7.洗手设施符合要求，有软皂液、非手触式水龙头和干手的设备(一次性纸巾

或者干手机）.

8.不许穿工作服进食堂、会议室、商场。

9.监测内容、方法及要求：见第七章医院感染控制。

第九节抢救制度

1.各临床科室必须设抢救室，有抢救组织、专科抢救常规和抢救流程图。

2.科室内必须备有齐全完好的抢救器材、仪器、药品等，各项物品做到“四定”

（定品种数量、定位放置、定人管理、定期维修），“三及时”（及时检查、及时消毒

灭菌、及时补充），随时处于备用状态。

3.急救车上物品放置有序，药品编号清晰，数物相符。

4.抢救人员必须人人熟练掌握抢救知识，熟悉抢救仪器器材、药品的作用和使

用方法。

5.参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位，

严格执行各项规章制度。医生未到以前，护士应根据病情及时给氧、吸痰、测量血

压，保持输液通畅，行人工呼吸和胸外心脏按压，配血、止血等。并及时提供诊断

依据。

6.严密观察病情，认真执行医嘱，严格执行查对制度，口头医嘱要经复述核实

后才干执行，所有药品的空安前须经两人核对后方可丢弃,

7.患者在危（wei）险情况下，应就地抢救，待病情稳定后方可挪移。抢救期

间，应有专人守护，详细做好抢救记录，对病情变化、抢救经过、用药情况均要子

细交接班°

8.及时与患者家属及单位取得联系。

9.抢救完毕，做好终末料理与消毒，详细登记抢救过程与患者转归情况。

第十节执行医嘱制度

1.各科室根据专科情况设立处理与执行医嘱的规范程序。

2.医生开具医嘱并签名，护士按规定处理医嘱（电脑医嘱由医生直接输入后提

交护士工作站，护士从护士站的医嘱处理系统提取）。如需取销时，应由医生用红笔

写“取销”字样并签名；发现可疑医嘱，应及时向医生提出，不得盲目执行或者修改。

3.严格执行查对制度，转抄和整理医嘱必须准确，经另一人核对方可执行，下

一班要核对上一班医嘱执行情况，特殊情况有文字交班。

4.准确执行医嘱，不得擅目更改。

Qd8；00

5.长期医嘱执行时间普通安排如下;

Qd8；00

Bid8：0016：00

Tid8；0012；0016；00

Qid8：0012：0016：0020：00

Q4h4：008：0012：0016：0020：0024：00

Q6h2：008：0014；0020；002；00

Q8h8：0016：0024：00

6.医嘱执行后，应由执行者签执行时间和姓名。观察效果与不良反应，必要时

进行记录并及时与医生联系。

7.手术、分娩应住手术前、产前医嘱，手术、分娩后执行术后重开医嘱。

8.普通情况下，医生不得下达口头医嘱。抢救和手术中需执行口头医嘱时，护

士需复述一遍经医生核对无误后方可执行。事后催促医生据实、及时（6小时内）补

记书面医嘱。

9.因故未能按时执行医嘱时，应设法补上；因故不能执行医嘱时，应及时

报告医生处理并记录Q无医嘱时，护士普通不得擅自用药；遇紧急情况时（须符

合《医疗事故条例》免责情形），护士可针对病情赋予必要的处理，做好记录并及

时向医生汇报补开医嘱。

第十一节护理缺陷登记报告、讨论分析制度

1、按照M-SHELL差错事故管理模式进行管理。

2、各科定建差错、事故登记本。

3s发生差错、事故后，要积极采取补救措施，以减少或者消除由于差错、事故造

成的不良后果。

4、当事人按规定时间向护士长、科护士长及护理部上报发生差错、事故的经过、

原因、后果，并登记。

5、发生严重差错或者事故的各种有关记录、检验报告及造成的事故的药品、器械

等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。

6、各科发生差错或者事故后，护士长必须在事故发生后1-2天内，差错发生7天内,

按其性质与情节，分别组织本病室、本科护理人员进行讨论，以提高认识，吸

取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。

7、发生差错、事故的单位个人，如不按规定报告，故意隐瞒，事后经领导或者他

人发现，须按情节轻重赋予处理。

8、如未发生差错事故则要求每一个科室于月底组织全科护理人员针对科室存在的

差错隐患进行分析讨论，找出原因，提出整改措施，月底将差错登记本交护

理部审查。

9、护理部除组织对全院护理差错事故进行鉴定外，于每月的第二次护理例会时组

织护士长对各科存在的差错隐患进行分析，找出原因，订出防范措施。

第十二节护理疑难病历讨论及会诊制度

1、对于本专科不能解决的护理疑难问题，需其它科或者多科进行护理会诊的患者，

请先向护理部提出申请。

2、填写护理会诊记录单，注明患者普通资料，请求会诊的理由等。护理会诊单按照

要求填好后，经护士长签字，打电话通知护理部质控组。

3、护理部负责会诊的组织协调工作，即：确定会诊时间、通知申请科室并负责组织

有关护理人员进行护理会诊。

4、会诊地点常规设在申请科室。

5、护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。

6、参加护理会诊的人员由专科护士或者由护理部根据患者的病情，通知相应科室的

护士长或者主管护师以上的专科护士参预。

7、所填护理会诊单由护理部留档。

第十三节护理操作前告知制度

1、遵医嘱落实各项护理操作前，向患者讲解该项目的目的、必要性。

2、操作前使患者了解该项操作的程序及由此带来的不适，取得患者配合。

3、严格遵照各项操作规程进行，操作中注意语言、行为文明规范。

4、将操作程序详细告知患者，避免不必要的误会。

5、操作中不得训斥、命令患者，做到耐心、细心、诚心地对待患者，护士应熟练各

项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。

6、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌道歉，取得患者谅解。

第十四节护理查房制度

1、护理部每季度一次组织护士长进行全院性护理查房，包括疑难病例个案查房、

教学查房、行政查房等。

2、科护士长每月一次组织护士业务查房，检查护理质量，研究解决疑难问题，结

合实际教学。

3、科室护士长、负责护士应参加医生查房，以便及时指导制订或者修订护理计划；

随科主任或者教授查房，每周一次，并有记录。

4、护理查房须完整记录，并定期讨论总结，不断改进工作，提高护理质量6

第十五节护士长夜查房制度

为保证夜间护理工作的正常运转，护理部常规地执行夜查房制度，查房内容如

1、护理部安排全体护理管理者参预，每日派一位护士长执行，实行护士长晚夜班

值班制，18:00-21:00在急诊科匡助处理急诊病人，晚班、夜班分别巡视全院病

房一次，

2、查房护士长必须严格按照规定认真履行催促、检查及指导临床护理工作的职责。

3、查护理人员夜间着装及在岗情况，催促其岗位责任落实。

4、查值班的护理人员对病区概况之掌握情况，查对重症病员病情观察及护理落实

情况。或者参预重、危病员的抢救，视需要暂时调配人员及协调工作。

5、切实作好查房记录，次日晨交护理部备杳，并向护理部汇报查房情况。

第十六节晨会制度

1、每日晨会由夜班护士交待前一日病室内患者情况，并重点交待夜间危重患者情

况6

2、主管医师重点介绍危重患者的情况以及诊疗注意事项。

3、护士长布置当日护理及其它工作重点，定期总结工作。

4、传达各项会议主要内容。

5、晨会时间应于1570分钟结束。

附：病房晨会交班时间要求

原则：晨会交班应保证质量，简明扼要，不拖拉，在不影响患者治疗护理的前提下

进行。

(1)护士提前15分钟进入病房，了解所管患者病情，然后在交班时重点掌握所管

患者的病情变化。

(2)按规定时间准时开始交接班，无会议传达，交班时间不超过20分钟；有会议

传达，不超过30分钟,

(3)交班内容；夜班护士在交班前应准备充分，交待病情重点突出、准确清晰，

并正确运用医学术语，体现患者病情动态变化。

(4)护士长不定期就交班内容进行提问。

(5)早晨配液时间不能早于7：30o

(6)患者9：00的药物治疗不得晚于9；30o

第十七节健康教育制度

一、健康教育形式：

1、个别指导：内容包括普通卫生知识如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常见病、

多发病、季节性传染病的防治知识，简单的急救知识、妇幼卫生保健、婴儿保

健、计划生育等。可在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件随时进行

具体指导。

2、集体讲解：确定主题。门诊利用患者候诊时间，病房则根据工作情况及患者作

息制度选择时间进行集体讲解。讲解同时可配合幻灯、模型、图片等，以加深

印象6

3、文字宣传：利用黑板报、宣传栏编写短文、图画或者诗词等，标题要醒目，内

容要通俗易懂。

4、座谈会，在患者病情允许的情况下，护理人员组织患者对主题进行讨论并回答

患者提出的问题。

5、展览：如图片或者实物展览，内容应定期更换。

6、视听教材；利用幻灯、投影、录相、广播等视听设备在候诊大厅及住院患者活

动区域进行宣教。

二、健康教育内容：

1、住院患者健康教育内容主要包括：（1）介绍医院规章制度：如查房时间、探视

制度、陪床制度、膳食制度等。（2）介绍病室环境；作息时间、洗手间使用、

贵重物品的保管及安全注意事项、呼叫器的使用等。（3）相关疾病知识宣教：

相关检查、治疗、用药知识介绍指导，术前宣教、术后出院患者健康指导等。

2、门诊患者健康教育内容主要包括：普通指导（休养环境、良好心态、适当锻炼、

营养饮食、伤口观察及就诊、医生复查、出院带药等）、专科指导、个体指导。

三、健康教育流程：

h评估健康教育对象的学习需要及接受能力。

2、制定相适应的目标。

3、拟定适宜的健康教育内容。

4、根据教育对象选择健康教育的形式。

5、实施健康教育计划。

6、对健康教育结果进行评价。

第十八节护士轮转制度

为提高年轻护士的专业护理水平，增强观察问题、解决问题的能力，进一步开

阔思路及眼界，熟悉各专科护理方法及程序，特制定护士轮转制度。

1、新护士二年内不定科，全院轮转，每病房工作3个月或者半年。

2、轮转时携带轮转表，交由所到的科室带教老师，根据轮转表现如实填写Q

3、轮转结束后需进行理论考试，其考试结果记录于个人档案中。

第十九节护理人员会议制度

1、护理部部务会；每周一次，由护理部主任主持，主管护理副院长参预，总结本

周工作，研究部署下周的工作和上级交办的各项任务。

2、护士长会议：每月召开一次，由护理部主任或者副主任主持，主管护理副院长

参与，总结护理工作，发布检查评比情况，交流先进经验，指出存在问题，

研究解决办法，布置新的工作任务。特殊情况下，可暂时召开会议。

3、全体护士会议：每半年召开一次。由护理部主任或者副主任主持，请院领导参加,

进行半年工作总结，宏扬成绩，表彰先进，指出存在问题、制订改进措施，布

置今后的护理工作任务和要求。

4、护理日会：每H下午利用半小时时间召开（星期H除外）由护士长或者周领导主持,

总结、分析一天的护理工作，特殊病人的情况，要注意的事项，进行业务学习、

业务提问及护理教学提问等。

第二十节护理文书书写管理制度

1、护理文件要严格按湖南省《护理文书规范及管理规定》填写，无空项，要用钢

笔正楷书写，文字简炼、通俗易懂，记录整齐无涂改，应用医学术语记录，外

文药名耍写全名或者按规定缩写。

2、病人住院期间，护理文件要定点存放，病历中各种表格要罗列整齐，不得撕毁、

拆散、涂改或者丢失。

3、病人出院或者死亡，应记录出院或者死亡时间，按规定整理好病历，由病案室保

管。

4、病房交班报告用完后，须保存期一年，以备查阅。

5、病房医嘱本保存期限普通不少于一年。

第二十一节护理人员考核制度

1、上岗和转正考核：凡新分配来院的护校毕业生，上岗前必须进行短期职业教育

培训，经临床学习一年，转正前进行理论、操作双考后方可转正，成绩列入技

术档案。

2、跟班考查、考核：凡在岗护理人员均应接受上岗考核，考核主要以各项规章制

度、岗位责任制、基础护理的执行情况为主，护理部对各病区的考查、考核每

月不得少于一次Q

3、技术操作考核：含护理技术操作和专科护理技能，考核内容按湖南省《护理技

术操作规程》，统一示范，检查训练效果，病区护士长每年对所属护理人员操作

考核不得少于二次，护理部每年对各病区护士进行随机抽考，不少于二次。

4、基本理论考核，含专科和基础护理理论，以《基础护理学》及《三基》为蓝本，

每年护理部组织厂2次书面考核，成绩列入技术档案，作为晋升评定的依据。

5、调入人员考核；凡要求调入我院的护理人员，须经我院护理部面试、测试

合格，方能调入。

第二十二节护理新技术、新业务准入管理制度

随着医疗技术与医疗仪器的不断进步和更新，临床各科室应用了大量的新技术

并开展多种新业务。为规范院内护理新技术、新业务准入管理，护理部以医院总体

新技术、新业务准入管理制度为基础，组织成立了护理新技术、新业务准入管理领

导小组。对护理新技术、新业务的开展、应用及推广实施科学、有效的管理。

护理新技术、新业务的认定

凡是近期在国内外医学领域具有发展趋势、在院内尚未开展和使用的临床护理

新手段被认定为护理新技术、新业务°

护理新技术、新业务准入的必备条件

1、开展的新技术、新业务项目应符合国家的相关法律法规和各项规章制度。

2、开展的新技术、新业务项目应具有先进性、科学性、有效性、安全性、效益性。

3、拟开展的新技术、新业务项目所使用的各种医疗仪器设备必须具有《医疗仪器

生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产

品合格证，并提交加盖本企业印章的复印件存档备查，使用资质证件不全的医

疗仪器不得在新项目中使用。

4、新技术、新业务项目所使用的各种药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许

可证》和产品合格证，进口药品须有《进口许可证》，并提交加盖本企业印章的

复印件存档备查，使用资质证件不全的药品不得在新项目中使用。

5、开展的新技术、新业务项目不得违背伦理道德标准。

6、拟开展的新技术、新业务项目应征得患者本人的允许，严格遵守知情允许原则。

护理新技术、新业务分级

按该项目的科学性、先进性、实用性、安全性将新项目分为国家级、市级、院

级。

1、国家级：具有国际水平，在国内医学领域尚未开展的项目却尚未使用的医疗护

理新手段。

2、市级：具有市先进水平的新技术、新业务，在本市医学领域尚未开展的项目和

尚未使用的医疗护理新手段。

3、院级：在本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗护理新手段。

护理新技术、新业务准入管理小组职责

1、根据国家相关的法律法规司各项规章制度，制定护理新技术、新业务准入管理

的规章制度。

2、对拟开展的护理新技术、新业务项目的主要内容、关键问题包括先进性、可行

性、科学性、实施的安全性、有效性、效益性进行科学的论证，对该项目做出

评估及准入决定。

3、负责监督及检查护理新技术、新业务项目的实施情况，发现问题及时纠正，对

项目实施过程中发生的重大问题有权做出相应处理。

护理新技术、新业务项目申请人职责

1、认真填写护理新技术、新业务项目的申请书，编制新项目的准入申请报告、立

项依据、实施方案、质量标准和意外应急方案，并在准入小组会上陈述。

2、制定实施方案。包括立项说明，陈述国内外该项目的发展情况；对该项目的实

施制定安全保障制度及规程；制定实施计划和培训计划。

3、认真执行医院的各项规章制度。实施护理新技术、新业务E寸，应认真履行告之

义务，严格执行患者签字制度。

4、严格执行护理新技术、新业务的质量标准，对新项目的技术要求、环节与终末

质量进行严格把关，防止一切过失发生，如发生意外情况应即将启动应急方案，

确保患者安全。

5、主动接受护理新技术、新业务准入管理领导小组、主管部门和护理部的检查、

评估和验收工作。

6、新项目完成后，应及时向所在科室和护理新技术新业务准入管理小组提交项目

验收申请，做好验收的各项准备工作。

7、项目验收结束后，应将新项目的有关技术资料、技术息结、论文等按要求形成

完整的技术资料，并交护理部存档备案。

8、对新项目负有直接的管理责任，有项目的实施过程中应本着实事求是的科学态

度，安全而高质量地服务于患者e对弄虚作假者赋予行政处分，构成犯罪的应

移交司法机关处置。

护理新技术、新业务申报及准入流程

1、申报护理新技术、新业务的护理人员应认真填写《护理新技术、新业务项目申

报审批表》，经本科室核心小组讨论审核，科护士长及科主任签署意见后报护理

部审阅。

2、护理新技术新业务准入小组审核、评估，经充分论证并允许准入后，报请院领

导审批。

3、拟开展的护理新技术、新业务项目经院领导和有关部门进行可行性论证审批，

内容主要有新技术、新业务的来源、是否符合国家的各项法律法规、目前在国

内外开展的现状以及新项目方法、质量指标、保障条件、经费、预期结果、效

益等。

4、护理新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或者撤销项目必须经护

理部准入管理小组允许并报主管院领导批准后方可进行。

5、护理新技术、新业务工展前及准入实施后，临床应用时要严格遵守病人知情同

意原则并有记录。

6、护理部应定期对护理新项目进行检查考核，新项目负责人应定期上交新项目实

施情况的书面报告。

7、对护理新技术、新业务的有关资料要妥善保管，作为科室资料存档。

8、新项目验收后，项目总结、论文应上交护理部存档备案。

9、新技术、新业务在临床应用后，护理部应及时制定操作规范及考核标准并列入

质量考核范围内Q

第二十三节病危病人上报制度

1、各病区应在当班内将病危病人基本情况上报护理部（晚夜班、节假日报告夜值班

护士长）并在护理记录单上记录并上报护理部或者值班护士长。

2、值班护士长或者护理部接到科室报告后于当班内查看病人并赋予指导，病区护理

人员应在指导意见记录在护理记录单上。

第二十四节护理风险上报制度

一、科内必须定期组织护理人员认真学习护理风险识别的方法、监控及应对等有关

护理风险管理知识，提高每一位护士识别应对护理风险的能力，将工作中护理

风险降到最低。

二、每月护士长组织科内人员召开一次护理风险评估讨论会，对已存在的护理风险，

必须制订切实可行的防范措施。

三、各科室每月上报护理风险不得少于三种。

四、科室每月组织护理风险分析一次，并制订出切实可行的防范措施。

五、护理部年终对全院上报的护理风险进行评选，评选出最佳风险，并赋予奖励。

第二十五节护患沟通制度

一、护理人员在病人入院当天进行正式沟通，按规定的形式和要求记入病历中。住

院过程中特殊的治疗、护理、检查必须沟通交记录，护理部将护患沟通记录作

为护理质量检查的重要部份。

二、每天下午由责任护士与病人或者家属进行沟通，新病人由当班护士与病人或者

家属进行沟通，每次沟通时间不少于15分钟。

三、沟通内容包括：1）自我介绍、科室概况、住院须知、饮食歇息：2）疾病的诊

断主要的治疗护理措施及风险；3）重要检查项目的目的结果及意义；4）某些

治疗、药物可能引起的严重后果如化疗引起的并发症以及医生采取的防范措施；

5)医疗费用，疾病疗程，可能的预后等：6)听取患者，家属的意见及建议：7)

回答病人或者家属要了解的问题等。

四、沟通方式：病床旁沟通；护理小组沟通会；预防性沟通；交换性沟通；集体性

沟通；书面沟通；协调统一沟通。

(1)病床旁沟通：普通疾病患者，要求责任护士在床旁进行治疗护理操作时，视

病人的情况及时间长短及时将病人的病情治疗护理的方法和必要性可能的

费用，疾病的疗程各种检查的目的及结果以及进一步的诊治检查方案及护理

方案等详细地与患者及家属进行沟通交流。

(2)护理小组沟通会：对于疑难急重症患者或者长期卧床的病人等，由护士长、

责任护士组成护理小组请患者家属参加护理小组讨论会，共同讨论患者的

护理方案，同时倾听患者家属的意见，以取得患者家属的理解，争取患者

家属参与和配合护理病人。

(3)预防性沟通；预防为主的针对性沟通，即在护理活动中，