TCHIA 45.11-2023 重症感染性疾病电子病历数据集 第11部分：护理记录

ICS35.240.80C07团 体 标 准T/CHIA45.11—202311Datasetofcriticalinfectiousdiseaseelectronicmedicalrecord—Part11:Nursingrecord2023-11-14发布 2024-02-01实施中国卫生信息与健康医疗大数据学会  发布T/CHIA45.11—2023T/CHIA45.11—2023PAGE\*ROMANPAGE\*ROMANIII目 录前 言 III范围 1规范性引用文件 1术语和定义 1数据集元数据属性 1数据元属性 1数据元公用属性 1数据元专用属性 3索 引 8前 言本标准按照GB/T1.1—2020给出的规则起草。T/CHIA45《重症感染性疾病电子病历数据集》分为以下12个部分：1部分：门急诊病历2部分：门急诊处置——第3部分：入院记录——第4部分：知情告知记录5部分：检验记录6部分：检查记录7部分：住院医嘱——第8部分：有创操作记录——第9部分：病程记录——第10部分：护理评估记录11部分：护理记录12部分：随访记录本标准为T/CHIA45-2023的第11部分。医学院附属第一医院、北京大学第一医院、解放军总医院第五医学中心。本标准主要起草人：黄华、章晓云、宁琴、庹兵兵、廖家智、王福生、王贵强、肖永红、张文宏、张晓祥、陈妍妍、陈韬、陈广、马科、任宇飞、许东、倪明、朱琳、曾志林、李文思。T/CHIA45.11—2023T/CHIA45.11—2023PAGEPAGE1重症感染性疾病电子病历数据集第11部分护理记录范围本标准规定了重症感染性疾病护理记录数据集的元数据属性、数据元属性及其值域代码。。本标准适用于指导重症感染性疾病护理记录信息的采集、存储、共享以及信息系统的开发。规范性引用文件（包括所有的修改单适用于本标准。GB/T2261.1个人基本信息分类与代码第1部分:人的性别代码GB/T14396疾病分类与代码WS370卫生信息基本数据集编制规范WS445（所有部分）电子病历基本数据集WS365城乡居民健康档案基本数据集T/CHIA6-2018专科电子病历数据集编制规范术语和定义WS370界定的术语和定义适用于本标准。数据集元数据属性依据WS370，数据集元数据属性见表1。表1 数据集元数据属性元数据子集元数据项元数据值标识信息子集数据集名称重症感染性疾病电子病历数据集第11部分：护理记录数据集标识符T-HDSC2.38_V1.0数据集发布方中国卫生信息与健康医疗大数据学会关键词重症感染性疾病，护理记录数据集语种中文数据集分类医疗服务内容信息子集数据集摘要医疗卫生机构重症感染性患者主要临床和管理信息的摘要数据集特征数据元隔离类型，护理类型代码，饮食情况代码，体温类型代码数据元属性数据元公用属性数据元公用属性描述见表2。表2 数据元公用属性属性种类数据元属性名称属性值标识类版本V1.0属性种类数据元属性名称属性值注册机构中国卫生信息与健康医疗大数据学会卫生信息标准专业委员会相关环境电子病历关系类分类模式分类法管理类主管机构中国卫生信息与健康医疗大数据学会卫生信息标准专业委员会注册状态标准状态提交机构华中科技大学同济医学院附属同济医院T/CHIA45.11—2023T/CHIA45.11—2023PAGEPAGE3数据元专用属性护理记录数据元专用属性见表3。表3 护理记录数据元专用属性内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值T-HDSC2.38.1.1DE02.01.039.00患者姓名患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50T-HDSC2.38.1.2DE02.01.032.00年龄（月）年龄不足1周岁的实足年龄的月龄，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数S1AN..8T-HDSC2.38.1.3DE02.01.026.00年龄（岁）患者年龄满1周岁的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄，以实足年龄的相应整数填写NN1..3T-HDSC2.38.1.4DE02.01.040.00性别代码患者生理性别在特定编码体系中的代码S3N1GB/T2261.1T-HDSC2.38.1.5DE01.00.026.00病床号患者住院期间，所住床位对应的编号S1AN..10T-HDSC2.38.1.6DE01.00.019.00病房号患者住院期间，所住病房对应的编号S1AN..10T-HDSC2.38.1.7DE08.10.054.00病区名称患者当前所在病区的名称S1AN..50T-HDSC2.38.1.8DE08.10.026.00科室名称患者在医疗机构就诊的科室名称S1AN..50T-HDSC2.38.1.9DE01.00.014.00住院号按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号S1AN..18T-HDSC2.38.1.10DE06.00.211.00护理等级代码护理级别的分类在特定编码体系中的代码S3N1CV06.00.220T-HDSC2.38.1.11DE09.00.053.00签名日期时间进行电子签名时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15T-HDSC2.38.1.12DE02.01.039.00护士签名护士签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50T-HDSC2.38.1.13DE05.01.024.00疾病诊断编码患者所患的疾病诊断特定编码体系中的编码S3AN..11GB/T14396T-HDSC2.38.1.14DE06.00.202.00隔离类型隔离类型的分类S3N144传染病隔离类型代码表T-HDSC2.38.1.15DE06.00.212.00护理类型代码护理类型的分类在特定编码体系中的代码S3N1CV06.00.221T-HDSC2.38.1.16DE03.00.080.00饮食情况代码患者饮食情况所属类别的分类代码S2N11.良好2.一般3.较差T-HDSC2.38.1.17DE04.50.102.00血 糖 检 测 值（mmol/L）血液中葡萄糖定量检测结果值，计量单位为mmol/LNN3..4,1T-HDSC2.38.1.18体温类型代码体温类型代码S3N14型代码表T-HDSC2.38.1.19DE04.10.186.00体温（℃）体温的测量值，计量单位为℃NN4,1T-HDSC2.38.1.20DE04.10.206.00心率（次/min）心脏搏动频率的测量值，计量单位为次/minNN2..3T-HDSC2.38.1.21DE04.10.206.00（次/min）患者佩戴起搏器后的心率，计量单位为次/minNN2..3T-HDSC2.38.1.22心脏节律心脏节律的代码，测量间隔时间≦24hrS3N1表5心脏节律类型代码表T-HDSC2.38.1.23DE04.10.081.00呼吸频率（次/min）患者单位时间内呼吸次数的测量值，计量单位为次/minNN..3T-HDSC2.38.1.24DE04.10.174.00（mmHg）无创收缩压的测量值，计量单位为mmHgNN2..3T-HDSC2.38.1.25DE04.10.176.00（mmHg）无创舒张压的测量值，计量单位为mmHgNN2..3T-HDSC2.38.1.26（mmHg）无创平均压的测量值，计量单位为mmHgNN2..3T-HDSC2.38.1.27（mmHg）当患者接受有创血压监测时，应记录有创收缩压的测量值,计量单位为mmHg，测量间隔时间≤1hrNN2..3T-HDSC2.38.1.28（mmHg）患者接受有创血压监测时，应记录有创舒张压的测量值,计量单位为mmHg，测量间隔时间≤1hrNN2..3T-HDSC2.38.1.29（mmHg）当患者接受有创血压监测时，应记录有创平均压的测量值,计量单位为mmHg，测量间隔时间≤1hrNN2..3T-HDSC2.38.1.30（%）末梢血氧饱和度的测量值,计量单位为%，测量间隔时间≤1hrNN2..3T-HDSC2.38.1.31格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分值NN2..3T-HDSC2.38.1.32睁眼反应睁眼反应评分NN1..3T-HDSC2.38.1.33语言反应语言反应评分NN1..3T-HDSC2.38.1.34肢体运动肢体运动评分NN1..3T-HDSC2.38.1.35DE04.10.188.00体重（kg）患者体重的测量值，计量单位为kgNN3..6,2T-HDSC2.38.1.36DE04.10.052.00腹围（cm）患者腹部周长的测量值，计量单位为cmNN4..5,1T-HDSC2.38.1.37DE02.10.031.00护理观察项目名称选择不同的观察项目名称S1AN..30T-HDSC2.38.1.38DE02.10.028.00护理观察结果对护理观察项目结果的详细描述S1AN..1000T-HDSC2.38.1.39DE06.00.210.00护理操作项目类目名称多个护理操作项目的名称S1AN..100T-HDSC2.38.1.40DE06.00.342.00护理操作名称进行护理操作的具体名称S1AN..100T-HDSC2.38.1.41DE06.00.209.00护理操作结果多个护理操作结果的详细描述S1AN..1000T-HDSC2.38.1.42灌注指数肢体末梢灌注的测量值，无计量单位NN..3T-HDSC2.38.1.43动脉氧饱和度动脉血氧饱和度的测量值，计量单位为%NN2..3T-HDSC2.38.1.44静脉氧饱和度静脉血氧饱和度的测量值，计量单位为%NN2..3T-HDSC2.38.1.45中心静脉氧饱和度中心静脉血氧饱和度的测量值，计量单位为%NN2..3T-HDSC2.38.1.46心率心脏搏动频率的测量值，计量单位为次/minNN2..3T-HDSC2.38.1.47呼气末CO2呼气末二氧化碳分压的测量值，计量单位为cmH2ONN2..3T-HDSC2.38.1.48平均气道压力Pmean呼吸周期中气道经受的平均压力，计量单位为cmH2ONN2..3T-HDSC2.38.1.49平台压力Pplat呼气末气流终止时的气道压力，计量单位为cmH2ONN2..3T-HDSC2.38.1.50峰值吸入压力Ppeak呼吸机送气过程中气道压力的最高值，计量单位为cmH2ONN2..3T-HDSC2.38.1.51呼末正压PEEP各项呼吸治疗的呼气末正压，计量单位为cmH2ONN2..3T-HDSC2.38.1.52气道压力PAW气道壁内外压力的差值，计量单位为cmH2ONN2..3T-HDSC2.38.1.53潮气量TV每次吸入或呼出的气体量，计量单位为LNN2..3T-HDSC2.38.1.54潮气量TV呼吸机治疗的分钟通气量，计量单位为L/minNN2..3T-HDSC2.38.1.55分钟通气量MV每分钟呼出的气体量，计量单位为LNN2..3T-HDSC2.38.1.56MVe每分钟吸入的气体量，计量单位为LNN2..3T-HDSC2.38.1.57MVi平静呼吸时，每次呼出的气体量，计量单位为LNN2..3T-HDSC2.38.1.58呼出潮气量TVe平静呼吸时，每次吸入的气体量，计量单位为LNN2..3T-HDSC2.38.1.59吸入潮气量TVi呼吸机治疗的吸呼比，无计量单位NN2..3T-HDSC2.38.1.60吸呼比I:E患者吸入氧气的浓度，计量单位为%NN2..3T-HDSC2.38.1.61吸入氧气浓度患者呼出氧气的浓度，计量单位为%NN2..3T-HDSC2.38.1.62呼出氧气浓度各种呼吸治疗的氧气浓度，计量单位为%NN2..3T-HDSC2.38.1.63患者入量监测项目对患者入量监测项目的描述NN2..3T-HDSC2.38.1.64患者出量监测项目对患者入量监测项目的描述NN2..3T-HDSC2.38.1.65出量记录时间出量信息记录时间DTDT15T-HDSC2.38.1.66尿量ml，测量间隔时间≤2hr。NN2..3T-HDSC2.38.1.67其他引流液量其他引流液测量值，单位时间内其他引流液量，计量单位ml，测量间隔时间≤24hr。NN2..3T-HDSC2.38.1.68其他引流液类型代码其他引流液类型代码S3N1表6其他引流液类型代码表T-HDSC2.38.1.69血液净化脱水量单位时间内血液净化脱水量，计量单位ml，测量间隔时间≤24hr。NN2..3T-HDSC2.38.1.70总出量出量测量值，单位时间内总出量，计量单位ml，测量间隔时间≤24hr。NN2..3T-HDSC2.38.1.71入量记录时间入量信息记录时间DTDT15T-HDSC2.38.1.72总入量单位时间的总入量测量值，计量单位为mlNN2..3T-HDSC2.38.1.73静脉输入单位时间的静脉输入量测量值，计量单位mlNN2..3T-HDSC2.38.1.74微泵单位时间的微泵入量测量值，计量单位mlNN2..3T-HDSC2.38.1.75鼻饲鼻饲入量测量值，计量单位mlNN2..3T-HDSC2.38.1.76口服口服入量测量值，计量单位mlNN2..3T/CHIA45.11—2023T/CHIA45.11—2023PAGEPAGE10数据元值域代码表表4 体温类型代码值值含义1耳温2腋温3肛温4口温5膀胱温9其他表5 心脏节律类型代码值值含义01窦性心律02房性早搏03室性早搏04房性心动过速05室上性心动过速06室性心动过速07心房颤动08心室颤动09心房扑动10心室扑动99其他表6 其他引流液类型代码值值含义1胸腔积液2腹腔积液3心包积液4腹部手术引流5胸部手术引流6头部手术引路7其他手术部位引流8其他非手术部分引流索引B鼻饲T-HDSC2.38.1.75病床号T-HDSC2.38.1.5病房号T-HDSC2.38.1.6病区名称T-HDSC2.38.1.7C潮气量TVT-HDSC2.38.1.53潮气量TVT-HDSC2.38.1.54出量记录时间T-HDSC2.38.1.65D动脉氧饱和度T-HDSC2.38.1.43F分钟呼出通气量MVeT-HDSC2.38.1.56分钟通气量MVT-HDSC2.38.1.55分钟吸入通气量MViT-HDSC2.38.1.57峰值吸入压力PpeakT-HDSC2.38.1.50腹围（cm）T-HDSC2.38.1.36G格拉斯哥昏迷评分T-HDSC2.38.1.31隔离类型T-HDSC2.38.1.14灌注指数T-HDSC2.38.1.42H呼出潮气量TVeT-HDSC2.38.1.58呼出氧气浓度T-HDSC2.38.1.62呼末正压PEEPT-HDSC2.38.1.51呼气末CO2T-HDSC2.38.1.47呼吸频率（次/min）T-HDSC2.38.1.23护理操作结果T-HDSC2.38.1.41护理操作名称T-HDSC2.38.1.40护理操作项目类目名称T-HDSC2.38.1.39护理等级代码T-HDSC2.38.1.10护理观察结果T-HDSC2.38.1.38护理观察项目名称T-HDSC2.38.1.37护理类型代码T-HDSC2.38.1.15护士签名T-HDSC2.38.1.12患者出量监测项目T-HDSC2.38.1.64患者入量监测项目T-HDSC2.38.1.63患者姓名T-HDSC2.38.1.1J疾病诊断编码T-HDSC2.38.1.13静脉输入T-HDSC2.38.1.73静脉氧饱和度T-HDSC2.38.1.44K科室名称T-HDSC2.38.1.8口服T-HDSC2.38.1.76M末梢血氧饱和度（%）T-HDSC2.38.1.30N年龄（岁）T-HDSC2.38.1.3年龄（月）T-HDSC2.38.1.2尿量T-HDSC2.38.1.66P平均气道压力PmeanT-HDSC2.38.1