TCHIA 45.7-2023 重症感染性疾病电子病历数据集 第7部分：住院医嘱

ICS35.240.80C07团 体 标 准T/CHIA45.7—20237Datasetofcriticalinfectiousdiseaseelectronicmedicalrecord—Part7:Admissionorder2023-11-14发布 2024-02-01实施中国卫生信息与健康医疗大数据学会  发布T/CHIA45.7—2023T/CHIA45.7—2023PAGE\*ROMANPAGE\*ROMANIII目 录前 言 III范围 1规范性引用文件 1术语和定义 1数据集元数据属性 1数据元属性 1数据元公用属性 1数据元专用属性 3索 引 7前 言本标准按照GB/T1.1—2020给出的规则起草。T/CHIA45-2023《重症感染性疾病电子病历数据集》分为以下12个部分：1部分：门急诊病历2部分：门急诊处置——第3部分：入院记录——第4部分：知情告知记录5部分：检验记录6部分：检查记录7部分：住院医嘱——第8部分：有创操作记录——第9部分：病程记录——第10部分：护理评估记录11部分：护理记录12部分：随访记录本标准为T/CHIA45-2023的第7部分。医学院附属第一医院、北京大学第一医院、解放军总医院第五医学中心。T/CHIA45.7—2023T/CHIA45.7—2023PAGEPAGE1重症感染性疾病电子病历数据集第7部分住院医嘱范围本标准规定了重症感染性疾病住院医嘱数据集的元数据属性、数据元属性及其值域代码。本标准适用于指导重症感染性疾病住院医嘱信息的采集、存储、共享以及信息系统的开发。规范性引用文件（包括所有的修改单适用于本标准。GB/T2261.1个人基本信息分类与代码第1部分:人的性别代码WS370卫生信息基本数据集编制规范WS445（所有部分）电子病历基本数据集WS365城乡居民健康档案基本数据集T/CHIA6-2018专科电子病历数据集编制规范术语和定义WS370界定的术语和定义适用于本标准。数据集元数据属性依据WS370，数据集元数据属性见表1。表1 数据集元数据属性元数据子集元数据项元数据值标识信息子集数据集名称重症感染性疾病电子病历数据集第7部分：住院医嘱数据集标识符T-HDSC2.34_V1.0数据集发布方中国卫生信息与健康医疗大数据学会关键词重症感染性疾病，住院医嘱数据集语种中文数据集分类医疗服务内容信息子集数据集摘要医疗卫生机构重症感染性患者主要临床和管理信息的摘要数据集特征数据元医嘱计划结束日期时间，医嘱计划开始日期时间，医嘱项目内容，医嘱项目类型代码，医嘱类别代码数据元属性数据元公用属性数据元公用属性描述见表2。表2 数据元公用属性属性种类数据元属性名称属性值标识类版本V1.0注册机构中国卫生信息与健康医疗大数据学会卫生信息标准专业委员会属性种类数据元属性名称属性值相关环境电子病历关系类分类模式分类法管理类主管机构中国卫生信息与健康医疗大数据学会卫生信息标准专业委员会注册状态标准状态提交机构华中科技大学同济医学院附属同济医院T/CHIA45.7—2023T/CHIA45.7—2023PAGEPAGE3数据元专用属性住院医嘱数据元专用属性见表3。表3 住院医嘱数据元专用属性内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值T-HDSC2.34.1.1DE01.00.014.00住院号按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号S1AN..18T-HDSC2.34.1.2DE02.01.039.00取消医嘱者签名取消医嘱的人员签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50T-HDSC2.34.1.3DE06.00.234.00医嘱取消日期时间取消医嘱时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15T-HDSC2.34.1.4DE02.01.039.00停止医嘱者签名停止医嘱人员签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50T-HDSC2.34.1.5DE06.00.218.00医嘱停止日期时间医嘱停止时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15T-HDSC2.34.1.6DE06.00.290.00医嘱执行状态显示医嘱执行状态的信息描述S1A..50T-HDSC2.34.1.7DE08.10.026.00医嘱执行科室执行医嘱的科室名称S1AN..50T-HDSC2.34.1.8DE06.00.222.00医嘱执行日期时间医嘱执行结束时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15T-HDSC2.34.1.9DE02.01.039.00医嘱执行者签名执行医嘱的人员签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50T-HDSC2.34.1.10DE06.00.205.00医嘱核对日期时间对医嘱进行核对时的公元纪年日期和时间的详细描述DTDT15T-HDSC2.34.1.11DE02.01.039.00核对医嘱护士签名核对护士签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50T-HDSC2.34.1.12DE09.00.088.00医嘱审核日期时间对医嘱进行审核时的公元纪年日期和时间的详细描述DTDT15T-HDSC2.34.1.13DE02.01.039.00医嘱审核人签名对医嘱进行审核的人员签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50T-HDSC2.34.1.14DE08.10.026.00医嘱开立科室开立医嘱的科室名称S1AN..50T-HDSC2.34.1.15DE06.00.220.00医嘱开立日期时间医嘱开立结束时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15T-HDSC2.34.1.16DE02.01.039.00医嘱开立者签名开立医嘱的人员签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50T-HDSC2.34.1.17DE06.00.179.00医嘱备注信息对下达医嘱的补充说明和注意事项提示S1AN..100T-HDSC2.34.1.18DE06.00.219.00医嘱计划结束日期时间医嘱计划结束时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15T-HDSC2.34.1.19DE06.00.222.00医嘱计划开始日期时间医嘱计划开始时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15T-HDSC2.34.1.20DE06.00.288.00医嘱项目内容对医嘱项目具体内容的描述S1AN..100T-HDSC2.34.1.21DE06.00.289.00医嘱项目类型代码医嘱项目分类在特定编码体系中的代码S3N1CV06.00.229医嘱项目类别代码T-HDSC2.34.1.22DE06.00.286.00医嘱类别代码表示临床医嘱类别的分类代码S2N11.长期医嘱2.临时医嘱9.其他T-HDSC2.34.1.23DE01.00.008.00电子申请单编号按照某一特定编码规则赋予电子申请单的顺序号S1AN..20T-HDSC2.34.1.24DE08.50.056.00处方药品组号由系统从1开始根据自然递增的原则赋予每条新增医嘱的顺序号S1N..50T-HDSC2.34.1.25DE04.10.188.00体重（kg）患者体重的测量值，计量单位为kgNN3..6,2T-HDSC2.34.1.26DE02.01.032.00年龄（月）年龄不足1周岁的实足年龄的月龄，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数S1AN..8T-HDSC2.34.1.27DE02.01.026.00年龄（岁）患者年龄满1周岁的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄，以实足年龄的相应整数填写NN1..3T-HDSC2.34.1.28DE02.01.040.00性别代码患者生理性别在特定编码体系中的代码S3N1GB/T2261.1T-HDSC2.34.1.29DE02.01.039.00患者姓名患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50T-HDSC2.34.1.30DE01.00.026.00病床号患者住院期间，所住床位对应的编号S1AN..10T-HDSC2.34.1.31DE01.00.019.00病房号患者住院期间，所住病房对应的编号S1AN..10T-HDSC2.34.1.32DE08.10.054.00病区名称患者当前所在病区的名称S1AN..50T-HDSC2.34.1.33DE08.10.026.00科室名称患者在医疗机构就诊的科室名称S1AN..50T-HDSC2.34.1.34传染病类型国家法定传染病分类S2N11.甲类2.乙类3.丙类T-HDSC2.34.1.35多重耐药菌感染患者是否存在多重耐药菌感染，S2N11.存在，2不存在。T-HDSC2.34.1.36DE06.00.202.00隔离类型患者需要使用的隔离类型名称S3N144传染病隔离类型代码表T-HDSC2.34.1.37抗感染治疗名称患者使用抗感染治疗的名称S1AN..50T-HDSC2.34.1.38抗感染治疗的类型患者使用抗感染治疗的类型S3N1表4抗感染药物类型代码表T-HDSC2.34.1.39抗微生药物类型抗微生物药物的种类S3N125抗微生物药物类型代码表T-HDSC2.34.1.40抗细菌药物类型抗细菌药物，即抗生素的分类S3N126抗细菌药物类型代码表T-HDSC2.34.1.41抗真菌药物类型抗真菌药物的分类S3N127抗真菌药物类型代码表T/CHIA45.7—2023T/CHIA45.7—2023PAGEPAGE6数据元值域代码表表4 抗感染治疗分类代码表值值含义说明1血清特定感染恢复期患者血清2抗体特定感染制备单克隆或多克隆抗体3抗微生物药物包括对细菌、真菌、病毒、立克次体、衣原体等有抑制作用的合成或半合成或天然的物质等4中药9其他索引B病床号T-HDSC2.34.1.30病房号T-HDSC2.34.1.31病区名称T-HDSC2.34.1.32C处方药品组号T-HDSC2.34.1.24传染病类型T-HDSC2.34.1.34D电子申请单编号T-HDSC2.34.1.23多重耐药菌感染T-HDSC2.34.1.35G隔离类型T-HDSC2.34.1.36H核对医嘱护士签名T-HDSC2.34.1.11患者姓名T-HDSC2.34.1.29K科室名称T-HDSC2.34.1.33N年龄（岁）T-HDSC2.34.1.27年龄（月）T-HDSC2.34.1.26Q取消医嘱者签名T-HDSC2.34.1.2T体重（kg）T-HDSC2.34.1.25停止医嘱者签名T-HDSC2.34.1.4X性别代码T-HDSC2.34.1.28Y医嘱备注信息T-HDSC2.34.1.17医嘱核对日期时间T-HDSC2.34.1.10医嘱计划结束日期时间T-HDSC2.34.1.18医嘱计划开始日期时间T-HDSC2.34.1.19医嘱开立科室T-HDSC2.34.1.14医嘱开立日期时间T-HDSC2.34.1.15医嘱开立者签名T-HDSC2.34.1.16医嘱类别代码T