TCHIA 45.5-2023 重症感染性疾病电子病历数据集 第5部分：检验记录

ICS35.240.80C07团 体 标 准T/CHIA45.5—20235Datasetofcriticalinfectiousdiseaseelectronicmedicalrecord—Part5:Laboratorytestrecord2023-11-14发布 2024-02-01实施中国卫生信息与健康医疗大数据学会  发布T/CHIA45.5—2023T/CHIA45.5—2023PAGE\*ROMANPAGE\*ROMANIII目 次前 言 III范围 1规范性引用文件 1术语和定义 1数据集元数据属性 1数据元属性 1数据元公用属性 1数据元专用属性 3索 引 10前 言本标准按照GB/T1.1—2020给出的规则起草。T/CHIA45-2023《重症感染性疾病电子病历数据集》分为以下12个部分：1部分：门急诊病历2部分：门急诊处置——第3部分：入院记录——第4部分：知情告知记录5部分：检验记录6部分：检查记录7部分：住院医嘱——第8部分：有创操作记录——第9部分：病程记录——第10部分：护理评估记录11部分：护理记录12部分：随访记录本标准为T/CHIA45-2023的第5部分。医学院附属第一医院、北京大学第一医院、解放军总医院第五医学中心。T/CHIA45.5—2023T/CHIA45.5—2023PAGEPAGE1重症感染性疾病电子病历数据集第5部分检验记录范围本标准规定了重症感染性疾病检验记录数据集的元数据属性、数据元属性及其值域代码。本标准适用于指导重症感染性疾病检验记录信息的采集、存储、共享以及信息系统的开发。规范性引用文件（包括所有的修改单适用于本标准。WS370卫生信息基本数据集编制规范WS445（所有部分）电子病历基本数据集WS365城乡居民健康档案基本数据集T/CHIA6-2018专科电子病历数据集编制规范术语和定义WS370中界定的术语和定义适用于本标准。数据集元数据属性依据WS370，数据集元数据属性见表1。表1 数据集元数据属性元数据子集元数据项元数据值标识信息子集数据集名称重症感染性疾病电子病历数据集第5部分：检验记录数据集标识符T-HDSC2.32_V1.0数据集发布方中国卫生信息与健康医疗大数据学会关键词重症感染性疾病，检验记录数据集语种中文数据集分类医疗服务内容信息子集数据集摘要医疗卫生机构重症感染性患者主要临床和管理信息的摘要数据集特征数据元标本来源，血气分析检验代码，血气分析检验结果值，血气分析检验结果计量单位，血气分析检验结果值异常情况数据元属性数据元公用属性数据元公用属性描述见表2。表2 数据元公用属性属性种类数据元属性名称属性值标识类版本V1.0注册机构中国卫生信息与健康医疗大数据学会卫生信息标准专业委员会相关环境电子病历属性种类数据元属性名称属性值关系类分类模式分类法管理类主管机构中国卫生信息与健康医疗大数据学会卫生信息标准专业委员会注册状态标准状态提交机构华中科技大学同济医学院附属同济医院T/CHIA45.5—2023T/CHIA45.5—2023PAGEPAGE3数据元专用属性检验记录数据元专用属性见表3。表3 检验记录数据元专用属性内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值T-HDSC2.32.1.1DE02.01.039.00审核医师签名审核医师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50T-HDSC2.32.1.2DE02.01.039.00报告医师签名做出报告的医师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50T-HDSC2.32.1.3DE04.50.133.00检验报告日期检验报告当日的公元纪年日期的完整描述DD8T-HDSC2.32.1.4DE06.00.179.00检验报告备注检验项目结果报告的主观说明S1AN..100T-HDSC2.32.1.5DE04.50.130.00检验报告结果检验项目结果报告的客观说明S1AN..200T-HDSC2.32.1.6DE08.10.026.00检验报告科室检验报告单的科室的名称S1AN..50T-HDSC2.32.1.7DE04.50.140.00检验日期检验项目执行当日的公元纪年日期的完整描述DD8T-HDSC2.32.1.8DE02.01.039.00检验医师签名检验医师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50T-HDSC2.32.1.9DE02.01.039.00检验技师签名检验技师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50T-HDSC2.32.1.10DE04.30.016.00检验定量结果计量单位患者定量检验测量值的计量单位S1A..20T-HDSC2.32.1.11DE04.30.015.00检验定量结果患者检验结果的测量值（定量）NN..14,4T-HDSC2.32.1.12DE04.30.017.00检验结果代码患者检验结果的分类代码S2N11.正常2.异常3.不确定T-HDSC2.32.1.13DE04.30.019.00检验项目代码患者检验项目在特定编码体系中的代码，如LOINC的代码值S1AN..20T-HDSC2.32.1.14DE04.30.018.00检验类别患者检验项目所属的类别详细描述S1AN..100T-HDSC2.32.1.15标本采样部位患者标本采样部位的项目描述S1AN..100T-HDSC2.32.1.16DE02.10.027.00检验方法名称患者接受医学检查项目所采用的检验方法名称S1AN..100T-HDSC2.32.1.17DE04.50.141.00接收标本日期时间检验科室实际接收标本时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15T-HDSC2.32.1.18DE04.50.137.00标本采样日期时间采集标本时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15T-HDSC2.32.1.19DE04.50.135.00标本状态对受检标本状态的描述S1AN..20T-HDSC2.32.1.20标本来源检验项目标本来源类型的详细描述S1AN..100T-HDSC2.32.1.21血气分析检验代码血气分析检验项目在代码表中的代码S1AN..20表4血气分析检验代码表T-HDSC2.32.1.22血气分析检验结果值血气分析检验项目结果报告值NN..14,4T-HDSC2.32.1.23血气分析检验结果计量单位血气分析检验项目结果报告值单位S1A..20T-HDSC2.32.1.24一般检验代码一般检验项目在代码表中的代码S3N1表5一般检验代码表T-HDSC2.32.1.25一般检验结果值一般检验项目结果报告值NN..14,4T-HDSC2.32.1.26—般检验结果计量单位一般检验项目结果报告值单位S1A..20T-HDSC2.32.1.27病原学检验代码病原学检验的代码S3N1表6病原学检验代码表T-HDSC2.32.1.28病原学检验病原体名称病原学检验项目的名称S1A..100T-HDSC2.32.1.29病原学检验结果值病原学检验项目结果报告值S1AN..100T-HDSC2.32.1.30病原学检验结果计量单位病原学检验项目结果报告值单位S1A..20T/CHIA45.5—2023T/CHIA45.5—2023PAGEPAGE10数据元值域代码表表4 血气分析检验代码表值值含义说明1酸碱度血气分析中pH值2二氧化碳分压血气分析中二氧化碳分压的检测值，计量单位为mmHg3氧分压血气分析中氧分压的检测值，计量单位为mmHg4实际碳酸氢根血气分析中实际碳酸氢根的检测值，计量单位为mmol/L5乳酸血气分析中乳酸的检测值，计量单位为mmol/L6离子钙血气分析中离子钙的检测值，计量单位为mmol/L7血气血氧饱和度血气分析中血氧饱和度的检测值，计量单位为%9其他表5 一般检验代码表值值含义说明1白细胞计数白细胞计数的检测值，计量单位为109/L2中性粒细胞绝对值中性粒细胞计数的检测值，计量单位为109/L3淋巴细胞绝对值淋巴细胞计数的检测值，计量单位为109/L4嗜酸性粒细胞绝对值嗜酸性粒细胞计数的检测值，计量单位为109/L5红细胞计数红细胞计数的检测值，计量单位为1012/L6血红蛋白血红蛋白的检测值，计量单位为g/L7红细胞压积红细胞压积的检测值，计量单位为%8血小板计数血小板计数的检测值，计量单位为109/L9钾钾(K)的检测值，计量单位为mmol/L10钠钠(Na)的检测值，计量单位为mmol/L11氯氯(Cl)的检测值，计量单位为mmol/L12钙钙(Ca)的检测值，计量单位为mmol/L13磷磷(P)的检测值，计量单位为mmol/L14镁镁(Mg)的检测值，计量单位为mmol/L15谷丙转氨酶谷丙转氨酶(ALT)的检测值，计量单位为U/L16谷草转氨酶谷草转氨酶(AST)的检测值，计量单位为U/L17白蛋白白蛋白(Alb)的检测值，计量单位为g/L18球蛋白球蛋白(Glb)的检测值，计量单位为g/L19总胆红素总胆红素(TBil)的检测值，计量单位为μmol/L20直接胆红素直接胆红素(TBil)的检测值，计量单位为μmol/L21间接胆红素间接胆红素(TBil)的检测值，计量单位为μmol/L22碱性磷酸酶碱性磷酸酶(ALP)的检测值，计量单位为U/L23谷氨酰转肽酶谷氨酰转肽酶(GTT)的检测值，计量单位为U/L24乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶(AST)的检测值，计量单位为U/L25尿素尿素(Urea)mmol/L26肌酐肌酐(Cr)的检测值，计量单位为μmol/L27尿酸尿酸的检测值，计量单位为μmol/L28eGFR（CKD-EPI方程）的计算值，计量单位为ml/min/1.73m^229尿常规白细胞尿常规白细胞的检测值，计量单位为个/HP30尿常规红细胞尿常规红细胞的检测值，计量单位为个/HP31尿蛋白尿常规中尿蛋白的检测值，标记为-/±/+/++/+++32胰淀粉酶胰淀粉酶的检测值，计量单位为U/L33脂肪酶脂肪酶的检测值，计量单位为IU/L34肌酸激酶肌酸激酶（CK）的检测值，计量单位为U/L35肌酸激酶MB型同工酶肌酸激酶MB（CK-MB）的检测值，计量单位为ng/ml36肌红蛋白肌红蛋白（MyO）的检测值，计量单位为U/L37高敏心肌肌钙蛋白高敏心肌肌钙蛋白（cTnI）的检测值，计量单位为pg/ml38氨基末端脑钠肽前体氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）的检测值，计量单位为pg/ml39凝血酶原时间凝血酶原时间（PT）的检测值，计量单位为s40凝血酶原活动度凝血酶原活动度（PTA）的检测值，计量单位为%41国际标准化比值国际标准化比值（INR）的检测值，无计量单位42纤维蛋白原g/L43活化部分凝血酶原时间活化部分凝血酶原时间（APTT）的检测值，计量单位为s44凝血酶时间凝血酶时间（TT）的检测值，计量单位为s45D-二聚体D-二聚体(D-Dimer)的检测值，计量单位为ug/mlFEU46纤维蛋白（原）降解产物（原（FDP）ug/ml47血栓弹力图凝血因子活性血栓弹力图凝血因子活性（R）的检测值，计量单位为min48血栓弹力图纤维蛋白原功能（K）min49血栓弹力图血小板功能血栓弹力图血小板功能（MA）的检测值，无计量单位50血栓弹力图凝血综合指数血栓弹力图凝血综合指数（CI）的检测值，无计量单位51血栓弹力图血块溶解速率52白细胞介素66（IL-6）的检测值，计量单位为pg/ml53白细胞介素88（IL-8）的检测值，计量单位为pg/ml54超敏C反应蛋白超敏C反应蛋白（hsCRP）的检测值，计量单位为mg/L55降钙素原降钙素原（PCT）的检测值，计量单位为ng/ml56铁蛋白铁蛋白的检测值，计量单位为ug/l57白细胞介素2受体2U/ml58甘油三酯甘油三酯的检测值，计量单位为mmol/l59葡萄糖葡萄糖（GLU）的检测值，计量单位为mmol/l60常规性状体液或引流液的性状描述61常规有核细胞数体液或引流液常规有核细胞数的检测值，计量单位为个/L62常规淋巴细胞比率体液或引流液常规淋巴细胞比率的检测值，计量单位为%63常规巨噬细胞比率体液或引流液常规巨噬细胞比率的检测值，计量单位为%64常规嗜中性粒细胞比率体液或引流液常规嗜中性粒细胞比率的检测值，计量单位为%65常规李凡他试验体液或引流液常规李凡他试验结果，标记为阳性/阴性66腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶的检测值，计量单位为U/L99其他表6 病原学检验代码表值值含义说明1G试验G试验2GM试验GM试验3细菌培养细菌培养的检测值，标记为阳性/阴性4细菌涂片镜检细菌涂片镜检的具体检测值描述5细菌培养的鉴定结果细菌培养的鉴定检测值，描述为细菌的具体名称6细菌培养药敏结果细菌培养药敏检测值的具体描述7真菌培养真菌培养的检测值，标记为阳性/阴性8真菌涂片镜检真菌涂片镜检的具体检测值描述9真菌培养的鉴定结果真菌培养的鉴定检测值，描述为细菌的具体名称10真菌培养药敏结果真菌培养药敏检测值的具体描述11抗酸染色镜检抗酸染色镜检的检测值，标记为阳性/阴性12分枝杆菌培养分枝杆菌培养的检测值，标记为阳性/阴性13分枝杆菌的鉴定结果分枝杆菌培养的鉴定检测值，描述为细菌的具体名称14TBgeneXpertTBgeneXpert检测值，标记为阳性/阴性15TBgeneXpert利福平耐药TBgeneXpert利福平耐药检测值，标记为阳性/阴性16寄生虫涂片镜检寄生虫涂片镜检的具体检测值描述17难辨梭菌基因检测难辨梭菌基因检测的检测值，标记为阳性/阴性18多重耐药菌筛查多重耐药菌筛查包括MRSA、CRE、VRE、ESBLs等耐药细菌的PCR筛查19病原体分子核酸定量检测病原体分子核酸的具体检测值描述，包含病原体名称、核酸数值、单位20病原体分子核酸定性检测病原体分子核酸的具体检测值描述，包含病原体名称、阳性/阴性标记21病原学NGS病原学NGS具体检测值描述22病原血清学检验病原微生物感染的血清学检验，采用已知的病原体抗原以及抗体对病原体进行检测，检测方法包括血清凝集技术、乳胶凝集实验、荧光抗体检