TCHIA 32-2023 社区慢性病患者管理信息系统基本功能规范

ICS35.240.80C07团 体 标 准T/CHIA32-2023社区慢性病患者管理信息系统基本功能规范BasicFunctionalSpecificationofManagementInformationSystemforCommunityChronicDiseasePatients2023-11-14发布 2024-02-01实施中国卫生信息与健康医疗大数据学会 发布T/CHIA32-2023T/CHIA32-2023目 次前 言 I引 言 II社区性患管信系统本能范 1范围 1规性用件 1术和义 1整介绍 2业功能 3区性患信登记理 3区性患评估 3区性患分随访 4询展示 4量制 4计析 5台动理 6系管理 666666接功能 7疗生构息统数交接口 7台据口 7关务统据换接口 7数安全 7据询 7据出 7数标准 7T/CHIA32-2023T/CHIA32-2023PAGE\*ROMANPAGE\*ROMANII前 言本标准按照GB/T1.1-2020给出的规划起草。本标准由上海市疾病预防控制中心提出并归口。（）引 言T/CHIA32-2023T/CHIA32-2023PAGEPAGE1社区慢性病患者管理信息系统基本功能规范范围本标准规定了社区慢性病（高血压、糖尿病）患者管理各主要阶段所产生的业务、管理等数据的采集、处理、存储、分析、传输及交换功能和要求。本标准适用于各级疾病预防控制中心、二三级医疗机构、社区卫生服务中心或其他基层医疗卫生机构等的慢性病患者管理信息系统的建设、使用以及数据的管理和共享。下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。WS365城乡居民健康档案基本数据集WS371基本信息基本数据集个人信息WS372.2疾病管理基本数据集第2部分：高血压患者健康管理WS372.5疾病管理基本数据集第5部分：2型糖尿病患者健康管理WS363卫生信息数据元目录WS364卫生信息数据元值域代码3术语和定义慢性病患者健康管理HealthManagementforPatientsofChronicDisease慢性病患者健康管理是对慢性病患者的健康危险因素进行全面管理的过程，通过调动慢性病患者的积极性和主动性，有效利用有限的资源达到最大的健康改善，主要包括健康信息的收集和利用、健康与慢性病等疾病风险评估、健康干预及监测评价。健康管理注重培养居民自主健康理念、意识和技能，在健康风险评估基础上，为居民提供全面、连续、主动的有针对性的健康指导与干预。一般管理GeneralManagement一般管理是对单纯高血压或单纯糖尿病患者中，管理满一年，年度评估为血糖/血压达重点管理KeyManagement重点管理是对高血压合并糖尿患者、新纳入管理的患者以及管理满一年且年度评估为血糖/血压不达标或有糖尿病并发症/高血压并存的临床情况的患者，了解患者病情和治疗情况，完成每三个月一次的随访，给予健康干预。图社区慢性病患者管理信息系统业务功能一览系统支持居民查看知情同意书，为愿意接受健康管理的居民进行电子签核服务。系统支持为居民进行信息登记和更新，内容包括居民的基本信息、疾病家族史、疾病既往史、疾病相关行为危险因素信息、体格检查、实验室检查、辅助检查、管理对象类型（高血压患者、糖尿病患者、高血压合并糖尿病患者）以及管理信息等内容，数据采集方式包括人工录入、系统对接、智能设备对接等，并为居民指定一位责任医生对其进行慢性病管理。根据慢性病健康管理登记信息，系统自动根据疾病既往史、危险因素信息、体检数据等内容，定期对居民进行慢性病风险评估，以确定其管理对象类型（高血压患者、糖尿病患者、高血压合并糖尿病患者），从而实现后续的分类管理。转归当登记对象发生死亡、搬迁、拒访或其它原因无法继续接受管理时，系统支持责任医生对其进行转归。系统生成管理对象进行建卡登记后的首次评估，评估内容包括血压血糖控制情况、慢性病危险因素、糖尿病并发症、靶器官损害、高血压并存的临床情况等内容。系统依据年内随访管理信息生成慢性病患者年度评估，评估内容包括血压血糖控制情况、危险因素变化情况、糖尿病并发症、靶器官损害、高血压并存临床情况等内容。根据患者年度评估结果调整下一年度的管理类别（一般管理或重点管理）。每三个月进行一次随访，系统支撑实时或者定期（在本随访周期内）从相关平台或系统收集患者就诊信息、体征检测信息等。未获得足够的信息时，系统支持提醒责任医生与门诊医生补充完善随访信息。每三个月进行一次随访，系统支撑实时或者定期（在本随访周期内）从相关平台或系统收集患者就诊信息、体征检测信息等，提醒责任医生与门诊医生进行随访信息审核，完成随访管理。若患者本随访周期内出现血糖、血压波动较大时，系统提醒责任医生督促其至上级医院就诊并增加随访频次。系统提供对管理对象的查询和展示功能，包含对象的慢性病登记信息、筛查信息、随访信息、评估信息、个人健康档案、个人体征、同步状态等。系统支持配置大数据质控基本规则（异常数据的逻辑规则）和质控范围（质控的区域范围、业务范围、对象范围），自动生成报告并下发。系统支持限定质控范围、质控字段，系统生成质控模板表供业务部门质控人员下载，支持线下质控结果文件导入系统，自动与库内对应数据比对后，生成质控报告并下发。提供专项问卷和满意度调查功能。系统提供查询功能展示所有质控履历报告、个案的详情信息，详情信息为该次质控数据一览。系统每日自动对数据查重，生成唯一性质控通知并下发，当系统识别到唯一性质控下在管管理卡数量在1张及以下时，质控自动完成。系统提供查询管辖范围内的唯一性质控核实情况。系统提供慢性病管理相关数据的各个字段进行多级化，组合化和批量化查询功能，可以浏览查询结果并导出去隐私数据。个人基本信息和随访管理信息可以关联查询。系统提供查看未完成随访名单和团队、随访截止日期功能。系统提供灵活的统计功能，可以设定统计条件，包括数据类型、数据范围等。系统可按报告周期，自动形成报表，并提供报表查询功能。系统可接收查看上级下推报表。系统支持查询、新增、修改、注销用户的功能，用户采用实名制管理，对同一用户采用两种鉴别技术实现用户身份鉴别（即双因素认证），并具有相应的安全策略。系统支持查询、新增、修改、注销角色的功能，根据最小原则进行授权，并在各用户间形成相互制约关系，实现系统账户权限的精准分配控制功能。系统支持查询、新增、修改、注销机构的功能系统支持查询、新增、修改、注销字典的功能系统支持对每个用户所有关键操作进行审计日志记录，能够对审计记录进行查询、统计分析等操作。提供与医院信息系统、基层医疗卫生机构信息系统的医生工作站的对接，形成慢性病患者管理信息的交换。提供与区域卫生信息平台中居民健康档案个案数据交换的接口，并支持在权限控制下跨区域病例信息的共享。提供基于区域卫生信息平台与其他业务信息系统个案数据的交换。系统支持向特定用户展示其权限范围