肝性脑病课件

肝性脑病掌握熟悉肝性脑病的病因和诱因、辅助检查了解肝性脑病的临床表现、诊断及治疗原则肝性脑病的发病机制、预防学习目标主要内容一、定义二、病因与诱因三、发病机制五、实验室和其他检查七、治疗四、临床表现六、诊断与鉴别诊断八、预后、预防一、定义由严重肝病引起的以代谢紊乱为基础中枢神经系统功能失调的综合征主要临床表现：意识障碍、行为失常和昏迷

二、病因和诱因（一）病因各型肝硬化，最常见，尤其是病毒性肝炎肝硬化门体分流手术暴发性肝衰竭：重症病毒性肝炎

中毒性肝炎

药物性肝病原发性肝癌和继发性肝癌妊娠期急性脂肪肝严重胆系感染

二、病因和诱因（二）诱因上消化道出血：肠道NH3升高、肝脑缺血缺氧大量排钾利尿、放腹水：血容量降低，肾排NH3减少，低K+引起低钾性碱中毒高蛋白饮食：肠道NH3催眠镇静药、麻醉药：抑制大脑皮质，加重缺氧便秘：NH3等毒物排除减少尿毒症：NH3等毒物排除减少外科手术：组织分解，器官负担加重感染：分解代谢，NH3升高，内毒素等三、发病机制

肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间有自然形成或手术造成的侧枝循环，来自于肠道的有毒代谢产物，未经肝解毒和清除，经侧枝循环进入体循环，透过血脑屏障到达脑部，引起大脑功能紊乱。

氨中毒学说γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说假性神经递质学说其他三、发病机制氨中毒学说化学式：NH3物理性质：无色有刺激性恶臭的气体，密度为0.7081g/L，氨气极易溶于水，溶解度1：700化学性质：氨溶于水时，氨分子跟水分子结合成一水合氨(NH3•H2O)，一水合氨能小部分电离成铵离子和氢氧根离子同时一水合氨不稳定受热分解生成氨和水。NH3+H2ONH3•H2ONH4++OH-三、发病机制氨中毒学说非离子型氨（NH3）有毒性，且能透过血脑屏障。离子型（NH4+）呈盐类形式存在，相对无毒，不能透过血脑屏障。NH3+H2ONH3•H2ONH4++OH－H+NH3NH4+OH-三、发病机制氨的生成NH3腺苷酸分解谷氨酰胺分解蛋白质分解尿素酶氨基酸氧化酶25%（肠肝循环）尿素鸟氨酸循环75%三、发病机制氨的主要生成部位——肠道肠道淤血、水肿消化障碍，食物潴留，细菌繁殖。尿素酶及氨基酸氧化酶↑NH3肠道所产生的NH3是排出还是进入血液与肠内PH有关NH3NH4+当PH＜6时，NH3从血液弥散入肠腔，随粪便排出。当PH＞6时，NH3大量入血。三、发病机制氨的清除肝脏：鸟氨酸代谢环形成尿素脑、肝、肾：-酮戊二酸+NH3→谷氨酸谷氨酸+NH3→谷氨酰胺肾脏排氨：排尿素、排酸的同时也以NH4+形式大量排氨肺：血氨过高时，肺部呼出少量

三、发病机制氨的主要代谢途径——鸟氨酸循环氨CPSATP鸟氨酸瓜氨酸肝脏尿素精氨酸

体内主要清除血氨的途径只存在于肝细胞中

三、发病机制氨中毒学说血氨增加的原因：生成过多清除减少：肝功能衰竭时清除能力降低

门体分流氨绕过肝脏进入体循环三、发病机制肝性脑病的形成正常情况生理条件下图A代谢的原因HEdefect肝衰图CHE图B存在门体循环鸟氨酸循环谷氨酰胺合成系统NH4+三、发病机制肝性脑病的形成相关诱因对肝性脑病的影响三、发病机制氨对中枢神经的毒性作用抑制脑内三羧酸循环，干扰大脑的能量代谢直接干扰神经传导而影响脑功能谷氨酰胺聚积，造成脑水肿三、发病机制GABA/BZ复合体学说γ-氨基丁酸（GABA），属于抑制性神经递质。当严重肝病时，血脑屏障通透性增加，GABA进入脑内，与神经细胞上的GABA受体结合而激活该受体。GABA受体和其他两个受体蛋白即苯二氮卓（BZ）受体及巴比妥（BARB）受体紧密相连，组成GABA/BZ复合体，共同调节Cl离子通道。GABA/BZ复合体中任何一个受体被激活时，均可使Cl离子大量内流，导致神经细胞膜过度极化，从而引起神经传导被抑制。三、发病机制GABA/BZ复合体学说GABABZ巴比妥类GABA/BZ复合体氯离子进入突触后神经元神经传导抑制三、发病机制假性神经递质学说1.脑干网状结构与清醒状态的维持脑干向大脑皮层弥散性投射纤维——非特异性上行投射系统。（脑干网状上行激活系统）非特异性上行投射系统的主要功能是维持与改变大脑皮层的兴奋状态，即保持清醒状态。脑干网状结构中的神经递质种类较多，其中主要的有去甲肾上腺素和多巴胺等。三、发病机制假性神经递质学说2.假性神经递质：苯乙醇胺、羟苯乙醇胺。芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸）苯丙氨酸酪氨酸

苯乙胺酪胺肠道细菌脱羧进入脑内经β-羟化酶作用吸收后进入肝脏经单胺氧化酶作用苯乙醇胺羟苯乙醇胺解毒三、发病机制假性神经递质学说真性神经递质（NNT）与假性神经递质（FNT）FNT取代NNT破坏神经传递功能网状结构上行系统功能减弱，从兴奋转入抑制状态。昏迷扑翼样震颤↑四、临床表现根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病自轻微的精神改变到深昏迷分为四期：一期（前驱期）二期（昏迷前期）三期（昏睡期）四期（昏迷期）四、临床表现一期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常，可有扑翼（击）样震颤，脑电图多数正常。二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。此期患者有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及阳性Babinski征等。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。患者可出现不随意运动及运动失调。四、临床表现三期（昏睡期）

以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间，患者呈昏睡状态，但可以唤醒。醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。肌张力增加，四肢被动运动常有抗力。锥体索征常呈阳性，脑电图有异常波形。四期（昏迷期）

神志完全丧失，不能唤醒。脑电图明显异常。由于患者不能配合，扑翼样震颤无法引出。分期精神智力状态扑翼震颤EEG0期（潜伏期）无--Ⅰ（前驱期）轻度性格改变、行为失常﹢/--Ⅱ（昏迷前期）意识错乱，睡眠障碍，行为失常+﹢Ⅲ（昏睡期）昏睡，精神错乱，肌张力++Ⅳ（昏迷期）浅昏迷，有反射，肌张力深昏迷，无反射，肌张力-+五、实验室和其他检查（一）血氨正常40～70μg/dl，＞100μg/dl有诊断意义。急性多正常，慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病患者多有血氨增高。动脉血氨>静脉血氨（大于0.5～2倍，空腹动脉血可靠。）近年来，发现血氨不高的患者多数红细胞内氨升高。空腹动脉血氨比较稳定可靠。在急性肝衰竭所致的脑病，血氨多正常。（二）脑电图检查（EEG）脑电图不仅有诊断价值，且有一定的预后意义。典型的改变为节律变慢，主要出现普遍性每秒4～7次的θ波，有的也出现每秒1～3次的δ波。昏迷时两侧同时出现对称的高波幅δ波。五、实验室和其他检查（三）诱发电位可用于亚临床或临床肝性脑病的诊断。（四）心理智能测验目前认为智力测验对于诊断早期肝性脑病包括亚临床脑病最有用。测验内容包括木块图试验、数字连接试验、画线试验及数字符号试验等。五、实验室和其他检查数字连接试验示意图五、实验室和其他检查划线试验和数字符号试验示意图五、实验室和其他检查（五）影像学检查急性肝性脑病患者进行头部CT或。MRI检查时可发现脑水肿。慢性肝性脑病患者则可发现有不同程度的脑萎缩。（六）临界视觉闪烁频率(CFF)测定患者视觉功能的变化，判定视网膜细胞的病变，间接反映大脑胶质星形细胞肿胀和神经传导功能障碍。五、实验室和其他检查（五）影像学检查急性肝性脑病患者进行头部CT或。MRI检查时可发现脑水肿。慢性肝性脑病患者则可发现有不同程度的脑萎缩。（六）临界视觉闪烁频率(CFF)测定患者视觉功能的变化，判定视网膜细胞的病变，间接反映大脑胶质星形细胞肿胀和神经传导功能障碍。六、诊断与鉴别诊断①严重肝病和（或）广泛门体侧枝循环；②精神紊乱、昏睡或昏迷；③肝性脑病的诱因；④明显肝功能损害或血氨增高。⑤扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。

（一）诊断六、诊断与鉴别诊断以精神症状为唯一突出表现的肝性脑病易被误诊为精神病，因此凡遇精神错乱患者，应警惕肝性脑病的可能性。肝性昏迷还应与可引起昏迷的其他疾病，如糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染和镇静剂过量等相鉴别。（二）鉴别诊断七、治疗治疗原则

及早识别及去除HE发作的诱因减少肠内氮源性毒物的生成与吸收促进体内氨的代谢调节神经递质人工肝或肝移植其他七、治疗1.识别并纠正诱因:慎用镇静药及损伤肝功能的药物纠正电解质和酸碱平衡紊乱（腹水病人入水量：尿量+1000ml，一般入水量＜2500ml，补钾、纠正碱中毒）止血和清除肠道积血预防和控制感染其他：注意防治便秘七、治疗2.减少肠道氨和其他毒物的产生和吸收:

1）饮食:减少蛋白摄入，保证热能供给2）清洁肠道：灌肠(弱酸)和/促泻（导泻：NS200ml+食醋30～60ml/灌肠，乳果糖（66.7%)500ml/灌肠。）3)乳果糖或乳梨醇（30～60ml/天，tid，大便2～3次/天，不良反应有腹胀、腹痛、恶心、呕吐）4)抑制肠菌——抗生素:新霉素、甲硝唑（新霉素2～4g/天，口服，注意肾脏损害；甲硝唑0.2gqid，口服，注意胃肠道反应。）5)调节肠道菌群:益生菌七、治疗降低结肠腔内pH,促进NH3

转化为不能吸收的NH4修饰肠道菌群，促进产乳酸杆菌的生长，抑制产尿素酶的细菌的生长导泻七、治疗3.促进氨的代谢:

1)鸟氨酸-门冬氨酸:促进氨代谢成为谷氨酰胺2)鸟氨酸-α¦Á-旷酮戊二酸3)谷氨酸钠或钾、精氨酸七、治疗4.调节神经递质:

1)GABA/BZ复合受体拮抗剂——氟马西尼（1～2mgiv作用较短）2)减少或拮抗假神经递质——支链氨基酸七、治疗

5.人工肝或肝移植:

1）人工肝：活性炭、树脂进行血液灌流、聚丙烯腈血液透析2）肝移植是治疗各种终末期肝病的一种有效手段，严重和顽固性的肝性脑病有肝移植的指征。七、治疗6.急性肝昏迷的治疗进展:

1）胎肝细胞胎肝细胞有肝细胞刺激因子，刺激肝细胞DNA合成，对抗内毒素诱生的肿瘤坏死因子，从而促进再生，防止坏死。胎肝细胞悬液2次/W×14天。重肝死亡率降至30%～40%七、治疗6.急性肝昏迷的治疗进展:

2）前列腺素E1（PGE1）可扩张血管，增加肝血流量，并加速肝内线粒体功能的恢复，防止和减轻肝细胞坏死。PGE1500μg+5%G.S500ml/ivbydrip(慢)0.2μg/kg/h，共治疗4周。七、治疗6.急性肝昏迷的治疗进展:

3）表皮生长因子（EGF）及胰岛素—胰高糖素疗法EGF有启动肝细胞增殖作用，促进DNA合成和肝再生。肝再生常由EGF启动，随之胰岛素、胰高糖素起协同作用。胰岛素10u+胰高糖素1mg+10%G.S500ml/ivbydripQd七、治疗6.急性肝昏迷的治疗进展:

4）干扰素（IFN）300～600万u/d×3d5）新型人工肝血浆置换和血透相结合的新型人工肝300～600万u/d×3d七、治疗

7.其他治疗:

1）保护脑细胞功能2）保持呼吸道通畅3）防治脑水肿：甘露醇八、预后、预防肝性脑病的诱因明确且容易消除者预后较好肝功