危重病人营养支持

危重病人的营养支持主要内容危重病人营养支持的发展危重病人营养支持的目的危重病人营养支持的原则危重病人营养支持的时机危重病人的营养需要营养支持的途径营养支持概念的发展

早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充,提供能量，恢复正氮平衡肠功能的再认识过去：营养物质的消化、吸收现在：营养物质的消化、吸收最大的免疫器官外科应激的中心器官

判断危重病人预后的重要器官营养支持概念的发展现代临床营养支持通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着"药理学营养"的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分临床营养重要性

国内临床流行病学调查显示我国有30%-70%的住院病人在入院时或住院期间即存在现营养不良。国外住院病人的营养不良发生率也有较多最新报道（如美国和荷兰普外科病人营养不良发生率分别为44%和5O%）。营养不良发生以后，可以导致更多的并发症，从而使死亡率增高，康复期延长，住院期延长，临床花费增加，加重了社会、医院及家庭的负担。及时给予合理的营养支持，可以改善患者的营养状况，减少并发症，降低死亡率，缩短康复期和住院期。危重病人营养支持的目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标合理的营养支持，可减少白蛋白的分解，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治并发症危重病人营养支持的目的维持细胞正常代谢支持组织器官功能参与机体生理功能修复组织器官机能促进病人康复临床营养支持危重病人营养支持的原则严重应激后机体代谢率明显增高，出现一系列代谢紊乱，体重丢失平均0.5~1.0kg/d，机体营养状况迅速下降及发生营养不良(体重丢失≥10%)是重症病人普遍存在的现象。并成为独立因素影响危重症预后临床研究表明，延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正。此外，营养摄入不足(underfeeding)和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，并直接影响ICU病人的预后对危重症病人来说，维持机体水、电解质平衡为第一需要危重病人营养支持的原则在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机存在严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施危重病人营养支持的原则（指南推荐）推荐意见1.重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。（C级）2.重症病人的营养支持应尽早开始。（B级）3.重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。（E级）危重病人营养支持的时机（指南推荐）对于无法维持自主进食的危重病患者，应通过肠内营养方式进行营养支持治疗对于需要营养支持治疗的危重患者，应当优先选择肠内营养而非肠外营养应当在入院后最初24-48小时内早期开始肠内营养,应当在48-72小时内达到喂养目标(25kcal/kg.d)开始喂养前，应对以下项目评估：体重减轻、入院前营养摄入情况、疾病严重程度、合并症以及胃肠道功能危重病人营养支持的时机（指南推荐）营养支持应在充分复苏、获得稳定的血流动力学状态、纠正严重的代谢紊乱的前提下及早开始血流动力学不稳定时（患者需要积极的血流动力学支持治疗，包括单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏，以维持细胞灌注），应暂停营养支持直至复苏完全和（或）病情稳定对于ICU患者，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养营养风险与筛查营养风险概念的发展是基于ESPEN在2002年研究指出：有营养风险的患者若得不到合理的营养支持则存在发生不良临床结局的风险如果不存在营养风险或/和营养不足，却给予了营养支持，则营养支持可能不改善临床结局

即：风险筛查是采取营养支持的依据

CouncilofEuropeCommitteeofMinisters2003中国临床营养杂志2009,17（2）104-6

营养风险评分方法-NRS2002BMI（体质指数）<20.5？3个月内体重减轻了吗？上周内吃饭减少了吗？患者病重吗？初步筛查结论回答有一项为“是”下步筛查回答全部为“否”每周筛查评分≥3分，被认为有营养风险存在ClinicalNutrition,2003;22:415-421营养风险评分方法-NRS2002无法称体重的患者无法站立严重胸腹水无法得到准确BMI者血清白蛋白<30g/L，营养风险评估为3分危重病人的营养需要总能量需求主要营养素的配比特殊营养要素（多不饱和脂肪酸、丙氨酰谷氨酰胺）电解质、微量元素危重病人能量补充原则合并全身感染病人，能量消耗（REE/MEE）第一周为25kcal/kg•day，第二周可增加至40kcal/kg•day创伤患者第一周为30kcal/kg•day，第二周可高达55kcal/kg•day应激早期，合并有全身炎症反应的急性重症病人，能量供给20～25kcal/kg/day，即“允许性”低热卡喂养。病情稳定后目标喂养可达30～35kcal/kg•day肥胖的重症病人应根据其理想体重计算所需能量肠内营养(enteralnutrition,EN)：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素肠外营养(parenteralnutrition,PN)：从静脉供应病人所需要的全部营养要素，包括足够的热量、必须氨基酸和非必须氨基酸、维生素、电解质、及微量元素，使病人在不进食的状况下仍然可以维持良好的营养状况，体重增加，创伤愈合，幼儿可以继续生长发育。也称静脉营养

EN＋PN营养支持的途径营养支持的途径——肠外营养适应症

1.胃肠道功能障碍的重症病人

2.由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人

3.存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡!营养支持的途径——肠外营养禁忌症:

存在以下情况时，不宜给予肠外营养支持：1.早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电解质与酸碱失衡2.严重肝功能衰竭，肝性脑病3.急性肾功能衰竭存在严重氮质血症4.严重高血糖尚未控制肠外营养的营养要素-碳水化合物葡萄糖能够在所有组织中代谢，提供所需要的能量，是蛋白质合成代谢所必需的物质，是脑神经系统、红细胞等所必需的能量物质，每天需要量>100g葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的50～60％，应根据糖代谢状态进行调整葡萄糖:脂肪保持在60:40~50:50，联合强化胰岛素治疗控制血糖水平，是重症病人营养支持的重要策略之一肠外营养的营养要素-脂肪乳剂脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40％～50％；摄入量可达1～1.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注含脂肪的全营养混合液（totalnutrientsadmixture,TNA）应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应>12小时中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT）比长链脂肪乳剂（LCT）更适合为机体提供能量肠外营养的营养要素-氨基酸/蛋白质一般以氨基酸液作为肠外营养蛋白质补充的来源，静脉输注的氨基酸液，含有各种必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kg•day，约相当于氮0.20-0.25g/kg·day；热氮比100－150kcal:1g8.5%乐凡命250ml，21.25g氨基酸11.4%乐凡命250ml，28.5g氨基酸特殊营养要素丙氨酰-谷氨酰胺双肽（力太）特殊营养要素丙氨酰-谷氨酰胺双肽（力太）特殊营养要素丙氨酰-谷氨酰胺双肽（力太）特殊营养要素丙氨酰-谷氨酰胺双肽（力太）特殊营养要素鱼油脂肪乳剂调节免疫功能，对抗ω-6脂肪酸的负作用，抑制炎症反应与营养支持同用，可以改善肿瘤病人的恶液质维护血管内皮细胞紧密连接部的作用维护肠粘膜细胞紧密连接部的功能特殊营养要素鱼油脂肪乳剂中等以上胃肠手术，以减少术后感染率缩短住院日胃肠肿瘤围手术期，减轻炎症反应与恶液质腹腔感染(腹膜炎、脓肿、重症胰腺炎等)，以减轻炎症反应，加速恢复肠功能障碍病人，减轻肠内细菌、内毒素易位水、电解质、维生素与微量元素营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要，综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定，并根据需要予以调整维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量肠外营养途径（中心静脉、外周静脉）经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径营养液容量、浓度不高，接受部分肠外营养支持的病人，可采取经外周静脉途径荟萃分析表明，与多腔导管相比，单腔导管施行肠外营养，中心静脉导管相关性感染（CRBI）和导管细菌定植的发生率明显降低肠外营养支持治疗的监测参数营养支持早期营养支持稳定期内稳态安全性肾功、血糖QD2-3次/w肝功每周2-4周效果评估白蛋白每周每月前白蛋白/转铁蛋白1-2次/周每周24小时尿素氮/氮平衡2-3次/周每周/每2周淋巴细胞计数每周每周/每2周握力每周腹部B超TPN2周后，每周肠外营养支持治疗相关并发症肠内营养应用指征胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养肠内营养的禁忌症1.肠梗阻、肠道缺血、肠坏死、肠穿孔2.严重腹胀或腹腔间室综合症3.严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养肠内营养支持的途径鼻胃管、鼻空肠管经皮内镜下胃造口（PEG)经皮内镜下空肠造口术（PEJ）术中胃/空肠造口经肠瘘口肠内营养途径选择肠内营养途径误吸危险有无鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻胃管经皮内镜下空肠置管（PEJ）

经皮内镜下胃造口（PEG）时间长于6周监测肠内营养耐受性监测EN耐受性（腹胀、腹痛，排气、排便情况，腹部X线）避免不适当地停止EN制定肠内喂养计划肠内营养支持的护理重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到30－45°，头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性；经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量

通常需要每4-6小时后抽吸一次腔残留量，

如果100ml<潴留量≤200ml，可维持原速度；如果潴留量≤100ml增加输注速度20ml/hr；如果残留量≥200ml，应暂时停止输注或降低输注速度。增加肠内营养的耐受性措施对肠内营养耐受不良（胃潴留>200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物（