肩关节MRI诊断与治疗教学课件

肩关(Guan)节MRI鉴别诊断第一页，共一百二十六页。肩(Jian)关节概述：肩关节是全身最灵活的球窝关节。优点：屈、伸、收、展、旋(Xuan)转和环转运动。肩关节的活动范围在正常情况下为：前臂上举180°、内收45°、外展90°、外旋60°、前屈90°、后伸45°、内旋90°，加之肩关节的活动是以胸锁关节为支点，以锁骨为杠杆，因此肩关节的活动范围又可因“肩胸关节”的活动而增加。缺点：自由度越高，稳定性越差。第二页，共一百二十六页。肩关(Guan)节解剖结构肩(Jian)关节骨的组成、结构、功能肩关节部的主要肌肉及肌腱肩关节部的主要韧带关节盂及关节囊肩关节主要滑囊第三页，共一百二十六页。肩(Jian)关节骨的组成锁(Suo)骨肱骨肩胛骨第四页，共一百二十六页。第五页，共一百二十六页。第六页，共一百二十六页。第七页，共一百二十六页。肩峰弯曲度分三型：一型：水平状肩峰（17%）。二型：曲线型肩峰（43%）。三型：钩状肩峰（40%）。意义：完(Wan)全性型肩袖损伤标本中：I型占3%，II型占24%,III型占73%。根据肩峰前1/3的厚度将肩峰分为三型：A型<8mm，B型8---12mm，C型>12mm

第八页，共一百二十六页。第九页，共一百二十六页。X光片重要(Yao)组成部分正位片颈干角：正常值140-150度，<130度提示肱内翻，>150度提示肱外翻肩锁关节间隙：2-5mm,间隙增宽及对位不佳，应考虑肩锁关节脱位，仅间隙增宽而无对位不佳提示肩锁关节内损伤或关节内出血肩峰与肱骨(Gu)头间距：7-14mm，<10mm为狭窄，<5mm提示有广泛的肩袖损伤。肱骨头下降率（B/AX100%)：<10%，表示肩关节松弛程度，分3度：I度：负重时在30%以内，II度：负重时在30%以外，III度：不负重时在10%以上。意义：肩袖损伤中肱骨头上移及肱骨大结节畸形其阳性率为78%，特异性98%。第十页，共一百二十六页。第十一页，共一百二十六页。穿胸(Xiong)位第十二页，共一百二十六页。岗上肌出口位即‘Y’位

》摄影目的是观察肩峰下滑动间隙，观察肩峰尖端处及锁骨外侧下面的骨赘，对肩峰的弯曲情况进行分型

》体位：被检者后前位站立于胸(Xiong)片架前，患侧肩部靠紧胸(Xiong)片架，身体冠状面与胸(Xiong)片架成60°夹角，患侧上肢自然下垂、掌心向前。中心线向足侧倾斜15°，经肩锁关节射入。第十三页，共一百二十六页。第十四页，共一百二十六页。第十五页，共一百二十六页。第十六页，共一百二十六页。肩(Jian)关节组成肌肉、韧带肌群名称起点止点主要作用神经支配浅层三角肌锁骨外三分之一，肩峰，肩胛冈肱骨三角肌粗隆肩关节外展，前屈，旋内，后伸和旋外腋神经（C5-7）深层冈上肌肩胛骨岗上窝肱骨大结节上部肩关节外展肩胛上神经（C5-6）冈下肌肩胛骨岗下窝肱骨大结节中部肩关节旋外小圆肌肩胛骨外侧缘背面肱骨大结节下部腋神经（C5-7）大圆肌肩胛骨下角背面肱骨小结节嵴肩关节后伸、内收、旋内肩胛下神经（C5-6）肩胛下肌肩胛下窝肱骨小结节肩关节内收、旋内第十七页，共一百二十六页。名称起点止点主要作用神经支配肱二头肌长头：肩胛骨盂上结节短头：肩胛骨喙突桡骨粗隆屈肘关节、前臂旋后肌皮神经（C5-7）喙肱肌肩胛骨喙突肱骨中部内侧肩关节屈、内收肱三头肌长头：肩胛骨盂下结节内侧头：桡神经沟内下方的骨面外侧头：桡神经沟外上方的骨面尺骨鹰嘴伸肘关节、助肩关节伸及内收（长头）桡神经（C5-T1）背阔肌T7-L5棘突及髂嵴肱骨小结节嵴肩关节后伸、内收及内旋胸背神经（C6-8）胸大肌锁骨内侧半、胸骨，第1-6肋软骨肱骨大结节嵴内收、内旋及屈肩关节胸外侧神经（C5-T1）胸内侧神经（C7-T1）胸小肌第3-5肋骨肩胛骨喙突拉肩胛骨向下胸内侧神经斜方肌上项线、枕外隆突、项韧带、全部胸椎棘突锁骨外1/3、肩峰、肩胛岗拉肩胛骨向中线靠拢，上部纤维提肩胛骨、下部纤维降肩胛骨副神经前锯肌第1-8肋骨肩胛骨内侧缘及下角拉肩胛骨向前胸长神经（C5-7）第十八页，共一百二十六页。第十九页，共一百二十六页。第二十页，共一百二十六页。第二十一页，共一百二十六页。第二十二页，共一百二十六页。第二十三页，共一百二十六页。第二十四页，共一百二十六页。肩袖(Xiu)组成冈(Gang)上肌冈下肌小圆肌肩胛下肌第二十五页，共一百二十六页。第二十六页，共一百二十六页。第二十七页，共一百二十六页。按功能(Neng)分：后伸背阔肌、大圆肌内收冈下肌、小圆肌、大圆肌、肩胛下肌、胸大肌、背阔肌外展冈上肌、三角肌内旋肩胛下肌、胸大肌、背阔肌外旋冈下肌、小圆肌外展高举前90度由冈上肌、三角肌完成，后90度由斜方肌、前锯肌旋转肩胛骨完成第二十八页，共一百二十六页。肩关节MRI检查常用序列、方(Fang)位序列加权TR/TE（ms）方位压脂FEST1WI或T2WI873/123000/85横断面FSFSET1WI740/13斜冠状面FSFSET2WI3000/77斜冠状面FSSET1WI500/13斜矢状位无第二十九页，共一百二十六页。肩关(Guan)节MRI1斜冠状位：平行于冈上肌腱，显示肩袖肌肉及肌腱。——肩袖组成：冈上肌及肌腱冈下(Xia)肌及肌腱肩胛下肌小圆肌——肩袖中最小的肌肉第三十页，共一百二十六页。斜冠状位：平行于冈上肌腱，显示(Shi)肩袖肌肉及肌腱。前至中间层面：冈上肌腱：低信号

》附着在肱骨大粗隆的外上方

》冈上肌肌肉及肌腱联合处位于肱骨头上方肩峰下及三角肌下滑囊

——肩锁关节处与冈上肌腱之间

——周围：绕以高信号脂肪，是潜在的腔隙。喙锁韧(Ren)带：两部分组成

》前方斜冠状层面：显示位于前外侧斜方韧带

》后方斜冠状层面：显示位于后内侧锥状韧带后方层面：显示冈下肌腱及冈上肌腱共同附着处移行区第三十一页，共一百二十六页。三(San)角肌三(San)角肌肱三头肌外侧头肱三头肌长头背阔肌小圆肌第三十二页，共一百二十六页。肩(Jian)峰三(San)角肌三角肌肌腱肱三头肌外侧头肱三头肌长头大圆肌小圆肌与肌腱冈下肌与肌腱三角肌四边孔中血管神经第三十三页，共一百二十六页。肩锁关(Guan)节肩胛骨下(Xia)缘肩胛冈冈下肌大圆肌下盂肱韧带第三十四页，共一百二十六页。冈(Gang)上肌及肌腱关节(Jie)囊肩锁关节大圆肌背阔肌冈下肌肩胛下肌第三十五页，共一百二十六页。肱二头肌长(Chang)头腱，有时与上盂肱韧带无积液时很难区分肱(Gong)二头肌长头腱冈上肌及肌腱斜方肌肩胛下肌喙肱肌第三十六页，共一百二十六页。肩胛下(Xia)肌腱三(San)角肌喙肱肌肱二头肌短头与肌腱喙肱韧带第三十七页，共一百二十六页。喙(Hui)锁韧带喙锁(Suo)韧带第三十八页，共一百二十六页。横轴位：主要显(Xian)示肱盂关节

较上方层面：肱盂关节肱盂关节:》前方：斜行(Xing)冈上肌腱及其在肱骨大粗隆附着处。

》后方：结节间沟内的低信号肱二头肌长头腱。肩胛冈：黄骨髓呈高信号，平行于冈上肌。喙突水平轴位层面：冈下肌和肌腱冈下肌：冈上肌腱下方，呈梭形冈下肌腱：附着在肱骨大粗隆的外侧冈上肌腱附着处的后下方第三十九页，共一百二十六页。喙突水(Shui)平下方轴位层面：肱盂关节其前关节囊组成：由滑膜、肱盂韧带、关节盂缘、肩胛下滑囊及其隐窝、肩胛下肌及肌腱组成。正常时：关节前方难区分肱盂韧带和肩胛下肌腱。盂缘前部：三角形、低信号;与关节囊和肱盂韧带相延续。盂缘后部：小于盂缘前部、小圆形低信号冈下肌：肩胛骨前方冈下肌腱：在其附着处之前，位于关节囊前方。冈下肌隐窝：若无肱盂关节积液很难显示肩峰下和三角肌下滑囊：冈下肌和三角肌之间、脂肪信号。第四十页，共一百二十六页。冈(Gang)上肌斜(Xie)方肌前锯肌肩峰锁骨三角肌第四十一页，共一百二十六页。冈下(Xia)肌喙(Hui)突肩胛下肌肱骨头冈下肌及肌腱肩胛冈关节盂第四十二页，共一百二十六页。胸小(Xiao)肌胸(Xiong)大肌盂唇肱二头肌长头腱关节盂肩胛上切迹中的肩胛上神经血管束第四十三页，共一百二十六页。喙(Hui)肱肌肌腱肱二(Er)头肌短头肌腱大结节头静脉肱二头肌长头腱第四十四页，共一百二十六页。下盂(Yu)肱韧带小结(Jie)节大结节第四十五页，共一百二十六页。肱三(San)头肌长头腱喙(Hui)肱肌肱二头肌短头肌腱肱二头肌长头腱小圆肌肌腱及冈下肌肌腱第四十六页，共一百二十六页。四边(Bian)孔肱三(San)头肌长头小圆肌冈下肌大圆肌第四十七页，共一百二十六页。斜矢状位图像：主要显示冈上肌和肌腱的断(Duan)状面

肩胛下肌：肩袖前方肱二头肌长头腱和喙肩韧带：肩袖（冈上肌和肌腱）之间冈上肌和肌腱:肩袖的最上方冈下肌：冈上肌和肌腱的后下方小圆肌：冈下肌的下方，可与冈下肌相融，不易区分中间斜(Xie)矢状层面：肩袖前上方带状低信号分别是喙肩韧带锁骨肩锁关节

第四十八页，共一百二十六页。肩(Jian)峰三(San)角肌肩峰冈上肌腱冈下肌腱小圆肌腱肩胛下肌腱喙肩韧带第四十九页，共一百二十六页。喙肱韧(Ren)带肱(Gong)二头肌长头腱喙肱肌肱二头肌短头第五十页，共一百二十六页。喙(Hui)肱韧带肩(Jian)锁关节肱二头肌长头腱肩锁韧带上盂肱韧带下盂肱韧带胸大肌胸小肌肱三头肌外侧头大圆肌背阔肌第五十一页，共一百二十六页。肱三(San)头肌长头及肌腱斜方韧(Ren)带第五十二页，共一百二十六页。锥状韧(Ren)带斜(Xie)方肌头静脉第五十三页，共一百二十六页。旋(Xuan)肩胛A腋(Ye)动、静脉臂丛头静脉及锁骨下A第五十四页，共一百二十六页。锁骨(Gu)下肌第五十五页，共一百二十六页。关节(Jie)囊关节囊薄而松弛，于肩胛骨处附着于关节盂的周缘、喙突根部和肩胛骨颈；在肱骨则包绕解剖颈，内侧可达外科颈。组成：前：盂肱韧带（上、中、下）后：较薄，但有肌肉加强。上：肱二头肌长头腱，上方有肩袖及喙肱韧带下：盂肱下韧带（前束，后束）关节囊下壁最为薄弱，肩关节脱位(Wei)时，肱骨头常从下壁脱出。第五十六页，共一百二十六页。关节囊(Nang)分型：第五十七页，共一百二十六页。肩关节(Jie)韧带喙肱韧带：自喙突根部的外侧缘斜向外下方，达肱骨大结节的前面。此韧带加强关节囊上部，而且有限制肱骨向外侧旋转和防止肱骨头向上方脱位的作用盂肱韧带：肱骨解剖颈至盂上结节和盂唇，位于关节囊前壁内面，有加强关节囊前壁的作用。分上盂肱韧带中盂肱韧带（变异较大，有时缺如）下盂肱韧带（分前囊和后囊，附着于前后盂唇，呈V形附着于肱骨解剖颈）喙肩韧带：在肩关节上方，与喙突、肩峰共同形成一弓状骨韧带结构，称(Cheng)为喙肩弓，可防止肱骨头向上脱位。喙锁韧带：斜方韧带锥状韧带肩锁韧带肱二头肌长头腱：第五十八页，共一百二十六页。喙肱(Gong)韧带第五十九页，共一百二十六页。Firstlayeroftheintervalsubscapularis(SC)supraspinatus(SS)tendonscoracohumeralligament(CHL)Deepportionsuperiorglenohumeralligament(SGH)bicepstendon(BT)anditssheathinfraspinatus(IS)teresminor(TM)middleglenohumeralligament(MGH)inferiorglenohumeralligament(IGH)

tricepslonghead(T)第六十页，共一百二十六页。SubscapularistendonRotatorintervalcapsuleSupraspinatustendon第六十一页，共一百二十六页。第六十二页，共一百二十六页。第六十三页，共一百二十六页。第六十四页，共一百二十六页。第六十五页，共一百二十六页。上盂肱(Gong)韧带CHLSGHL第六十六页，共一百二十六页。上盂肱韧(Ren)带第六十七页，共一百二十六页。SGHL第六十八页，共一百二十六页。中(Zhong)盂肱韧带第六十九页，共一百二十六页。中盂(Yu)肱韧带第七十页，共一百二十六页。下盂(Yu)肱韧带前后壁第七十一页，共一百二十六页。下(Xia)盂肱韧带第七十二页，共一百二十六页。下盂肱韧(Ren)带第七十三页，共一百二十六页。第七十四页，共一百二十六页。喙肩韧(Ren)带肩锁韧(Ren)带第七十五页，共一百二十六页。喙(Hui)锁韧带、肩锁韧带第七十六页，共一百二十六页。喙肩韧(Ren)带第七十七页，共一百二十六页。第七十八页，共一百二十六页。肱二(Er)头肌长头腱

第七十九页，共一百二十六页。第八十页，共一百二十六页。关(Guan)节盂关节盂唇：骨性关节盂外围的纤维软骨环分：上盂唇、下盂唇、前上盂唇、后上盂唇、前下盂唇、后下盂唇。侧面三角形，基底部附着于关节盂的边缘，外侧面与(Yu)关节囊附着，内侧面则附着于关节透明软骨，作用：加深关节窝，增加肩关节稳定性。第八十一页，共一百二十六页。第八十二页，共一百二十六页。第八十三页，共一百二十六页。肩部(Bu)滑囊肩峰下滑囊：位于肩峰与冈上肌腱之(Zhi)间，向前可延至喙肩韧带下方三角肌下滑囊：位于三角肌中部上份与肱骨大结节之间喙突下滑囊肩袖间隙：其他：肩峰上滑囊、肩胛下肌滑囊、前锯肌滑囊胸大肌、喙突上、背阔肌及大圆肌腱滑囊等

第八十四页，共一百二十六页。第八十五页，共一百二十六页。第八十六页，共一百二十六页。肩关节常见(Jian)疾病MRI表现肩袖损伤盂唇撕裂（SLAP）韧(Ren)带损伤粘连性关节囊炎第八十七页，共一百二十六页。肩峰撞击(Ji)综合征95%肩袖损伤是由于冈上肌腱与肩峰弓(Gong)间的慢性卡压所致。病因：任何原因致出口狭窄，冈上肌腱或肩峰下滑囊受压。常见于II，III型肩峰，或肩峰下肌腱骨赘形成，对肩袖重复轻微创伤导致、急性撞伤、运动不当、专业运动员与6种主要结构有关：肩袖，肱二头肌长头腱，肩峰下滑囊，喙肩弓、肩峰、肱骨头最易受伤部位：岗上肌腱附着于肱骨大结节处约1CM，第八十八页，共一百二十六页。肩峰撞击综合(He)征病理：1肩峰下滑膜炎，滑膜囊积液2冈上肌腱退变(Bian)（分三期：a，肩峰下水肿和出血，在小于25岁有症状的病人中较典型，b，纤维变性和肌腱炎，常见于25-40岁，c，主要表现为部分或完全肌腱撕裂，慢性常伴脂肪浸润（肌肉组织中）主要为40岁以上者。）临床表现：多发生于经常活动的成人或长需做手臂过顶动作的职业者。肩外展至一定范围时，肩和上臂部疼痛。影像表现:肩峰形态异常、肩峰下滑囊炎、岗上肌腱损伤卡压引起变化第八十九页，共一百二十六页。肩袖正常及异常MRI表(Biao)现正常岗上肌腱：在大结节止点处2-4mm，与肌腹交界在肱骨最高12点处，肩锁关节下肌腹9-15mm，Carrino提出分级信号改变：0级：正常，肌腱均为低信号1级：距附着点1CM处T1WI或PD上肌腱信号增高2级：肌腱炎，T2WI信号增高，不累及关节面3级：退行变，T2WI信号增高，累计关节面4级：部分撕裂，T2WI信号增高，累计关节面5级：肌腱近(Jin)乎全层撕裂6级：全层撕裂，无断端回缩7级：全层撕裂伴断端回缩第九十页，共一百二十六页。正常肩袖MRI表(Biao)现第九十一页，共一百二十六页。肩峰撞击综(Zong)合征伴肩袖退变第九十二页，共一百二十六页。冈上肌腱炎(Yan)性改变第九十三页，共一百二十六页。第九十四页，共一百二十六页。第九十五页，共一百二十六页。岗上肌腱部分撕(Si)裂第九十六页，共一百二十六页。岗上肌腱(Jian)断裂第九十七页，共一百二十六页。肩胛下(Xia)肌腱撕裂常与冈上、下肌腱撕裂同时发生，偶尔单独发生，以横断(Duan)面及矢状面显示最佳。第九十八页，共一百二十六页。冈上、下肌(Ji)撕裂第九十九页，共一百二十六页。肩袖慢性损伤三个(Ge)阶段第一百页，共一百二十六页。魔角现象：当肌腱长轴和主磁场之间存在55度左右的夹角时，肌腱的T2值则会显著增大，这种T2值的增加将会导致肌腱在短TE时间（<20ms）的序列中表现为中等信号，如：SET1WI、PDWI、GRE等图像中，但不会影(Ying)响肌腱在长TE序列中的低信号表现，如：SET2WI、FSET2WI等。第一百零一页，共一百二十六页。鉴别诊(Zhen)断：正常冈上肌腱远端可见中等信号带(Dai)，但其上下缘一般无液体积聚。退变时，冈上肌亦可表现为中等或稍高信号影。第一百零二页，共一百二十六页。盂唇病(Bing)变纤维性盂唇在T1WI、T2WI均为三角形低信号最佳位置：轴位、冠状位。盂唇前上部血供较少，易发生变性喙突和肩胛下肌腱水平以下的前盂唇下积(Ji)液代表盂唇撕裂。关节囊里谢表现为肩胛下肌及肌腱内液体信号。撕裂形式：1，瓣状撕裂：外伤最常见的形式，可发生于任何部位，最常见于后上盂唇。2纵向撕裂（最少见）：长有碎片。3，前唇撕裂：合并前唇、盂肱下韧带前带撕裂（Bankart病变）。4上唇前后撕裂。第一百零三页，共一百二十六页。瓣装(Zhuang)撕裂第一百零四页，共一百二十六页。bankart损伤是肩关节盂唇前下方在前下盂肱韧带复(Fu)合体附着处的撕脱性损伤a)Bankartlesionb)BonyBankartlesionc)Pertheslesion(non-displacedBankart)d)ALPSAlesione)GLADlesionf)HAGLlesion.第一百零五页，共一百二十六页。Bankart病(Bing)变第一百零六页，共一百二十六页。与(Yu)Bankart相对应第一百零七页，共一百二十六页。Perthes病(Bing)变第一百零八页，共一百二十六页。ALPSA=anteriorlabroligamentousperiostealsleeveavulsion前下盂唇(Chun)连同相应局部骨膜套袖状撕裂第一百零九页，共一百二十六页。POLPSA与ALPSA相对应(Ying)：后下盂唇连同相应(Ying)局部骨膜套袖状撕裂第一百一十页，共一百二十六页。GLAD=glenolabralarticulardisruption指盂唇(Chun)关节断裂

第一百一十一页，共一百二十六页。HAGL（hueral