普通外科科室工作制度与流程

普通外科科室工作

制度与流程

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胃肠外科

科室工作制度与流程

胃肠外科科室工作制度与流程

目录

目录................................................…….(1)

1.胃肠外科工作制度.............................(3)

2.即墨市人民医院胃肠外科医师工作流程程..................(4)

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3.查房制度...............................................(6)

4.医疗质量管理制度......................................(7)

5.病历书写制度......................................…...(8)

6.医嘱制度...............................................(12)

7.会诊制度...............................................(13)

8.病例讨论制度...........................................(15)

9.危重患者抢救度.........................................(17)

10.值班、交接班制度.....................................(18)

11.查对制度...............................................(19)

12.处方制度..............................................(20)

13.出、入院制度..........................................(22)

14.转院、转科制度........................................(23)

15.消毒、隔离制度........................................(24)

16.院内感染管理制度.....................................(26)

17.合理使用抗菌药物制度..................................(27)

18.主任医师职责....................................……(29)

19.主治医生职责..........................................(30)

20.总住院医师职责........................................(31)

21.住院医师职责...........................................(32)

22.手术制度..............................................(33)

23.术前讨论制度..........................................(35)

24.科室备课制度..........................................(36)

25.临床实(见)习带教制度................................(37)

26.进修人员管理制度......................................(38)

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27.实习医师教学管理制度..................................(39)

28.实习医师职责..........................................(40)

29.见习学生规定..........................................(42)

30.无菌操作原则..........................................(43)

31.病房管理制度...........................................(44)

32.探视陪同制度..........................................(45)

33.换药室工作制度........................................(46)

胃肠外科工作制度

生效日期：01月01日修订日期:

1.在院长领导下，实行科主任负责制，全面负责科室工作，完成门

诊、住院患者的诊疗、科研、教学任务。

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2.实行三级医师负责制，科主任每周查房不少于1次，主管医师每

日查房1次，住院医师每日查房2次。对危重、抢救患者要实行重点

交班,及时向上级医师或相关领导汇报。

3.各级医师必需认真学习《中华人民共和国执业医师法》、《中

华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处置条例》、《医务人

员道德规范》及医疗核心制度等法律法规，依法执业。

4.各级医务人员必需坚守岗位，做好交接班，严格执行各项规章制

度、诊疗规范和操作规程，不得擅自离开工作岗位。

5.注重患者心理特点与需求，加强医患沟通与告知，充足尊重患者

的正当权益。

6.新技术新业务的应用及试验性治疗，要履行汇报、审批程序。

认真履行手术审批程序，落实手术分级管理规范。落实临床合理用药各

项制度和规范。

7.坚持术前、危重、疑难病例讨论制度及死亡病例讨论制度。认

真填写《疑难病例讨论记录本》、《医生交接班记录本》、危重患

者抢救记录本》、《死亡病例讨论记录本》和《术前讨论记录

本》。

8.及时了解国内外学术动态，不停更新知识，开展新业务，提高医疗

质量。

9.加强手术期患者的检查和护理，严格掌握手术指征，认真完成术

前准备，落实围手术期管理规范，不停提高手术质量。

10.保持病房、办公室、治疗室及处置室的安全，平静和清洁整

齐。

11.负责指导实习医师,认真审核。修改各种医疗文件,杜绝差错事

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故。

12.严格执行消毒隔离制度，预防交叉感染，对特殊感染患者，应设

专门病房,严密隔离,积极抢救,努力提高治愈率。

即墨市人民医院胃肠外科医师工作流程

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’1.患者入院后，各级医师根据岗位职责，认真热情的接诊患者，具体、

而而病中串占皇右于羊术中石右子高向田.尸、日庠病、犍品病后吼

L

2.认真仔细全面查体，重点是血压、脉搏、心肺听诊、专科查体

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3.完善必要的辅助检查。血常规、尿常规、凝血功能检查、肝肾

勘能及血糖、心电图、超声；肿瘤患者检查胸、腹部CT。输血可,

1

4.及时书写病历,按《山东省病历书写规范》执行，要求病历书写

、安西.直立..袁秋.7F稚.BFkF.柳布一音次病程用寻变她

5.执行好《沂水中心医院医患沟通制度》,要坚持及时、全面、'

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6.严格落实三级医师查房制度。坚持分级管理，逐级汇报，逐级负责

个）生命体征不平稳但诊断明赭

一般患者，接诊医师按疾病.

的患者，由接诊医师迅速做出

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应急抢救（如抗休克、抗感

昼.输而笙）方目口诵却相到

4生命体征不平稳诊断不企

乙）生命体征平稳，但诊断不必

酸的患者，接诊医师迅速组

织抢救的同时，立即通知上确的患者，由接诊医师首先完

级医师和科主任、护士长参善必要的辅助检查并给予适当

加抢救。科主任或上级医师的治疗。12小时内由上级医

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7.对高龄、合并严重心肺功能障碍、恶性肿瘤病人、免疫功能低

下等病人，体质弱，耐受力差，易发生心脑肺血管意外，需要患者及

家属与院方密切配合，才有望最大限度的减少患者的风险，取得患

«和院方共同满早的结果。所以勺卜干此期的盅若必需由牛治疾反1

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8.胃癌、结肠癌、腹股沟斜疝、急性单纯性阑尾炎、大隐静脉曲

张均按临床路径实施诊治。其它疾病按普外科疾病诊疗技术操作

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9.各级医师要认真学习并严格执行普外科防范医疗纠纷细则。搞好

团结协作，做好细节工作,杜绝差错事故。

彳。患者出院时要根据规定告知患者出院后注意事项和后续治疗Q

案及复诊时间。对出院时尚未治愈的患者要完成书面沟通记录并

让患者签字。低年资住院大夫所负责的患者出院时要请示上级医

\/

11.患者出院后要做好随访工作，主要是对患者病情评估并做康复和

复诊指导,注意沟通时的语言文明，规范及严谨性。

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生效日期：1月1日修订日期:

一、科主任、主任医师查房每周I〜2次，应有主治医师、住院

医师、护士长和相关人员参加，内容包含审查和决定急、重、疑难患

者及新入院患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量并听

取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。对

所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全

面查体。

二、主治医师查房，每日一次，应有住院医师参加，内容包含：系统

了解主管住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，检查医嘱执行

情况及治疗效果，对新入院、重危、未明确诊断、治疗效果不好的患

者进行重点检查讨论，确定新方案，决定出院、转科、会诊，检查所管

住院医师的病历,对不符合病历书写要求的，都要一一予以纠正，听取患

者对医护人员的意见。

三、住院医师查房每日上、下午至少各一次，系统巡视，检查所管

患者的全面情况，对危重患者随时视察处置，及时汇报上级医师。对新

入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结

果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。检查当天医嘱执行情况，必

要时给予临时医嘱。妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护

理、生活安排等方面的意见。

四、护理查房：由病房护士长组织护理人员每周进行一次护理查房,

主要检查护理质量,研究解决疑难问题,结合实际教学。

五、教学查房：对实习、进修医师、护士进行以教学为目的的查

房，结合临床病例进行讨论、示教和讲课，每周1〜2次，由各科主任、

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护士长安排。

六、每次查房后应及时具体将查房情况、病人的生命体征和主要

阳性体征及其变化，以及有判别意义的阴性体征和分析及下步处置意见,

记录于病程记录之内。

医疗质量管理制度

生效日期：1月1日修订日期:

科室必需把医疗质量放在首位,把质量管理纳入科室的各

项工作中。

二、科室要建立健全质量保证体系，配备专（兼）职人员，负责质量

管理工作。

三、质量管理组织要根据上级相关要求和自身医疗工作的实际，建

立切实可行的质量管理方案。

四、质量管理方案的主要内容包含：制订质量管理目的、指标、

计划、措施,进行效果评价及信息反馈等。

五、科室要加强对本科人员的质量管理教育，组织其参加管理活

动。

六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成汇报，定

期逐级上报。

七、质量检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合。

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病历书写制度

生效日期：1月1日修改日期

一、病历书写的一般要求：

（-）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求字迹

清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整齐。如有药物过敏,

须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医师应签全名。

（二）各种症状、体征均须应用医学术语,不得使用俗语。

（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者,

可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应

根据疾病和手术分类等名称填写。

（四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。

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（五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采纳国际符号。

（六）日期和时间写作举例1989.07.30;15:00o

（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查

单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。

二、门诊病历书写要求：

（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍

贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴

性体征、诊断或印象及治疗处置意见等均需记载于病历上，由医师签全

名。

（二）初诊必需系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检,

病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

（三）重要检查化验结果应记入病历。

（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上

“同上”或“同前"。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会

诊,具体记载会诊内容及以后诊断计划，以便复诊时参考。

（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日

期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

（六）根据病情给病人开诊断证实书，病历上要记载主要内容，医师

签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。

（七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上

写明住院的原因和初步诊断,记录力求详尽。

（八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

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三、急诊病历书写要求：

原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：

（-）应记录就诊时间和每项诊疗处置时间，记录时详至时、分。

（二）必需记录体温、脉搏、呼吸和血压等相关生命指征。

（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录相关专业医师的会

诊或转接等内容。

（四）对需要立即抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观

察记录，以不延误抢救为前提。

四、住院病历（完整病历）书写要求：

（-）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医

师书写。

（二）对新入院患者必需写一份住院病历，内容包含姓名、性别、

年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、

家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特

殊检查、病历小结、判别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。

（三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成,最迟须在病人

入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写具体的病程记录，待

病情答应时再完成住院病历。须行紧急手术者,术前应写具体的病程记

录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间

可由科主任酌情规定。

（四）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医

师指导下进行。

（五）住院病历必需由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和

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补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水署名。被

修改六处以上者应重新誉录。

五、入院记录书写要求：

（-）入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同,

能反映疾病的全貌,但内容要重点突出，简明扼要。

（二）入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后

24个时内完成。

（三）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、

家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及判别诊

断相关的阳性及阴性资料必需具备。

六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：

（-）因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医

师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记

录。

（二）因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住

院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史

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（三）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本

次入院前的病情与治疗通过，具体记录于病历中。对既往史、家族史

等可从略.但如有新情况,应加以补充。

（四）病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置

于再次入院记录之后。

（五）再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历

和入院记录。

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七、表格式病历的书写要求与格式：

（-）表格式病历必需包含有住院病历要求的全部内容。

（二）实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病

历由住院医师以上技术职称的医师填写。

（三）表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。

八、病历中其它记录的书写要求：

（-）病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成，由

住院医师或值班医师完成，应包含主要临床症状和体征，实验室检查，诊

断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。病

程记录应包含病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分

析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判定，特殊治疗的

效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和

新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，一般病人每I〜2天记

录一次.慢性患者可3天记录一次.重危病人或病情忽然恶化者应随

时记录。

（二）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、

术后总结,均应及时、具体地填入病程记录或另附手术记录单。

（三）凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班

记录,阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。

（四）凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必需书写较为具

体的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医

务科或业务副院长批准。

（五）出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包含病历摘

要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时

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情况、出院后处置方案和随诊计划，由经治医师书写，并同时誉录于门

诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗通

过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因.由经治医师书写或当

班医师书写，主治医师审查签字。凡做尸检的病例应有具体的尸检记录

及病理诊断,死亡病例应有具体的死亡讨论。死亡讨论至少在一个月内

完成并有记录。

（六）中医、中西医结合病历应包含中医、中西医结合诊断和治疗

内谷。

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生效日期：1月1日修订日期：

一、医嘱一般在上班后两小时内开出，要求层次分明，内容清楚,转

抄和整理必需正确，如需要更改撤销时，要用红笔填“取消”，并署

名。临时医嘱必需及时向护理人员交待清楚.医嘱要按时执行。

二、开写、执行医嘱必需有医、护人员用楷书签全名，要注明时

间。

三、医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行，护理人

员对可疑医嘱必需询问清楚后方可执行。

四、在抢救和手术中，不得不下达口头医嘱时，由经治医师下达口

头医嘱，护士复诵一遍，医师核实无误方可执行，事后医师要及时补记医

嘱。

五、医师下达医嘱要认真负责，不答应不见患者就下医嘱。

六、护士要每班查对医嘱，夜班查对白班医嘱，每周由护士长总查

对一次，护理部对医嘱要随时抽查，转抄医嘱必需由另一名护理人员查

对方可执行。查对人员要签字。

七、手术后和产后患者要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并且分

别转抄于医嘱本和各项执行单上。

八、需要下一班护士执行的临时医嘱交接班时,要说明并在护士值

班记录上标明。

九、一般情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处置。如在抢救

危重患者的紧急情况下，医师不在场，护士可针对病情给予临时的必要

处置,但处置后做好记录,并及时向经治医师汇报。

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生效日期：1月1日修订日期:

X

对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医

师主动提出，主任医师或科主任召集本科相关卫生技术人员参加，进行

会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师汇报病

历并分析诊疗情况，同时正确，完整地做好会诊记录。

二、

（一）门诊会诊

根据病情，若需要她科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较

高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会

诊。会诊医师应将会诊意见具体记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签

署全名；属本科疾病由会诊医师处置，不属本科病人可回转给邀请科室

或再请其它相关科室会诊。

（二）■

申请会诊科室必需提供简要病史、体检、必要的辅助检查所

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见.以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单

上.主治医师签字后，由护士送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要

求，派主治医师或指定医师据病情在24小时内完成会诊。会诊时经治

医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案,

同时表示对被邀医师的尊敬。会诊医师应以对病人完全负责的精神和

实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处置意见具体记

录于病历上。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会

诊，尽快作出诊疗并提出具体意见，供兄弟科室参考。对待病人不得敷

衍了事，更不答应推诿扯皮延误治疗。申请会诊尽可能不迟于下班前一

小时（急症例外）0

三、

对本科难以处置急需其它科室协助诊治的急、危、重症的病人,

由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。在特别

情况下，可电话邀请。会诊医师应迅速到达申请科室进行会诊。会诊

时，申请医师必需在场,配合会诊抢救工作。

四、

疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意，邀请相关医

师参加。一般应提前1-2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员

报医务科。医务科确定会诊时间，并通知相关科室及人员。会诊由申

请科室的科主任主持，医务科参加。主治医师汇报病历，必要时院长参

加。经治医师作会诊记录,并认真执行会诊确定的诊疗方案。

五、

本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。由科主任提

出申请，医务科同意,报请院长批准。医务科与相关医院联系,确定会诊

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时间及需解决的疑难问题，并负责安排接待事宜。会诊由科主任主持。

院长、医务科长参加。主治医师汇报病情，分管住院医师作会诊记

录。

需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务科批准，特介绍信前往会

诊。外出会诊要带全相关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会

诊亦可采纳电话会诊或书面会诊的形式,其程序同前。

六、

外院邀请本院会诊者，根据申请会诊医院的要求，医务科派学有专

长、临床经验丰富的人员前往会诊，会诊时要耐心听取病情汇报，认真

细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，供兄弟医院参

考。要谦虚谨慎.杜绝高傲自大；要严厉认真，克服粗疏作风，防止不良

倾向。

七、

（-）会诊科应严格掌握会诊指征。

（二）切实提高会诊质量，做好会诊前的充足准备,专人参加。经治

医师要具体介绍病历，与会人员要仔细检查。认真讨论，充足发扬技术

民主,所有参加会诊的人员不管职称、年资,讨论问题时一律平等,要畅

所欲言，以提出明确的会诊意见。主持人要进行小结,遇有意见分歧,-

面查阅资料，继续研究，一面独立思索，综合分析会诊意见，由上一级医

师或科主任提出诊疗方案。

（三）任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请

的各种会诊要求。

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生效日期：1月1日修订日期:

一、临床病例（临床病理）

（-）选择适当的住院、出院，死亡病例进行定期或不定期的临床

病例（病理）讨论会。讨论率（含会诊）应达出院病人的15%以上。

（二）临床病例（病理）讨论会可以单科进行，亦可多科联合举行。

有病理检查的病例，可邀请病理科医师参加。

（三）举行临床病例讨论会，主持科室要事先做好准备，将相关材料

加以整理，尽可能写出书面摘要，事先发给与会人员，以便做讲话准备。

（四）临床病例讨论会由主治科的科主任或主治医师主持，负责介绍

和解答相关病情、诊断、检查、治疗方面的问题，并提出分析意见

（病历由住院医师汇报）。会议结束时主持人应做总结，主持科室要做

好记录,及时整理，归入病案。

_、

（-）科室每月举行一至二次出院病例讨论会,作为出院病例归档的

最后审查（送病案室存档）。

（二）出院病例讨论会，可以单科由主任主持进行，较大科室可按专

业组进行，由主治医师主持,经治医师和实习医师参加。

（三）出院病例讨论会对该期间出院的病案审查:①记录内容有无错

误，遗漏等；②是否按规定顺序排列；③是否符合当地卫生厅颁发的病历

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书写要求；④确定出院诊断和治疗结果；⑤是否存在问题，应取得哪些经

验教训。

（四）一般死亡病例可与其它出院病例一起讨论。

三、

凡遇疑难病例，要由科主任或主治医师主持召开讨论会，相关人员

参加，尽早明确诊断,提出治疗方案。

四、

一般手术经主治医师决定即可，但重大疑难手术或开展新技术的手

术，必需术前讨论。讨论会由科主任主持，主治医师、手术医师、麻醉

师参加，订出手术方案、注意事项、术后监护要求等，讨论情况整理后

记入病案。

五、

（-）凡死亡病例讨论,一般应在死后一周内召开。

（二）特殊及意外死亡病例，不管是否属于医疗事故，都要及时单独

讨论（当日完成），并报医务科和院领导。

（三）用于做尸检的病例须在病理汇报做出后的一周内进行。

（四）死亡病例讨论由科主任主持，医护人员参加，必需时请医务科

参加。讨论会要有完整记录，整理后主治医师签字，入病案存挡。不准

以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。

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重危患者抢救制度

生效日期：1月1日修订日期：

重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师

负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时.由职称

最高的医师主持抢救工作，但必需及时通知科主任或正（副）主任医师或

本科听班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务

科、护理部和业务副院长，以便组织相关科室共同进行抢救工作。

二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必需全力以赴，分秒必

争，并做到严厉、认真、细致、正确，各种记录及时全面。涉及到法

律纠纷的，要汇报相关部门。

三、参加危重病人抢救的医护人员必需明确分工，紧密合作，各司

其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议,

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可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执

行。

四、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工

作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化汇

报主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍,并与医师查对药品后执行,

防止发生差错事故。

五、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情

抢救通过及各种用药要具体交待，所用药品的空安甑经二人查对方可弃

去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处,

以备再用。房间进行终末消毒。

六、安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预

后，以期取得家属或单位的配合。

七、需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢

救工作,并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用

本科专长致力于病人的抢救工作。

八、不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救

的后勤工作。

九、各科每日须留有1-2张床位，以备急、重症病人入院治疗、

抢救时使用。

值班、交接班制度

生效日期：1月1日修订日期：

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（-）科室在非办公时间及节假日均须设医师值班。原则上应由住

院医师任一线值班，主治医师任二线，副主任医师可参加第三线值班。

值班医师由本人和科室提出申请，报医务科批准立案后，方可单独值

班。

（二）值班医师应提前半小时到岗，接纳各级医师交班的医疗工作,

交班时,应巡视病房。危重病员,应于床前交接。

（三）医师下班前，应将危重病员情况和处置事项记录于交班簿，值

班医师亦应将值班期间的病情变化处置情况记于病程记录，并同时重点

扼要记入交班簿。交接班内容：危重病人、新病人、手术病人及手术

后三天之内的病人。

（四）值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需抢

救处置或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根据时

间情况补写病历。

（五）值班医师在班期间，必需尽职尽责，负责各项临时性医疗工作

和病员的临时处置,遇有疑难问题时应请上级医师处置。

（六）值班医师必需坚守岗位,不得擅离职守,不得随便找人顶替,确

有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。

（七）值班医师若有事需临时离开，须向值班护士说明去向，当护理

人员请叫时立即前往诊视。

（八）值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其它特殊原因

未得到休息时,过后酌情予以适当补休。

（九）每日晨，值班医师将病员病情及处置情况向主治医师或主任医

师汇报，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处置的工作。

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（十）值班医师每晚9：30与值班护士共同查房，包含对陪同人员、

病房卫生及安全等全面检查一次。

（十一）值班医师负责值班室的清扫。

生效日期：1月1日修订日期：

查对制度是保证病人安全防止差错事故发生的一项重要措施。医

院工作者在工作中必需具备严厉认真的态度，思想集中，业务熟练，严格

执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查物品及

其生活用品，（如药物、敷料、器械、压缩气体，及治疗、抢救和监护

设备等），必需具备品名正规,标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标

记、日期、保留期限，物品外观体现符合安全要求。凡字迹不清楚、

不全面、标记不明确以及有疑问的，应严禁使用。在使用过程中病人

如有不适等反应，必需立即停用，再次进行查对工作，包含应用的一切物

品，直至找出原因。所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。

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处方制度

生效日期：1月1日修订日期:

一、医师（士）处方权，由科主任提出意见，经医务科审查，报业务

院长批准，办理手续，并将字样留于药剂科及药房。新毕业及进修医师

（±）一般工作三个月以上,根据实际情况,亦可照此办理。

二、药剂人员不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后

配发。凡不合规定处方，药剂人员有权拒绝调配及发药。

三、相关毒、麻、限剧药品处方，遵照毒麻、限剧药品管理制度

及国家相关管理麻醉药品的规定执行。具有主治医师以上职称或从事

临床工作5-7年以上的医师，经院长批准，并报卫生行政部门审批,可授

予麻醉药处方权。

四、处方项目必需填写齐全，用药正确，医师签全名配方，发药划价

都要署名或盖章，对项目不全，字迹潦草，署名不清者，药剂人员有权拒

绝发药。

五、一般处方药品以三日用量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌

情增加。处方当日有用，过期须经医师更改日期，重新调配。

六、医师（士）不得为自己及直系亲属开处方。

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七、处方由药房严格把关，药剂人员按处方分类、分级权限对照

签字留样卡片严格执行，不准超越权限范围使用，对无处方权的处方或

不及格的处方应拒发药并予登记、处罚。

八、药房每月对全院处方进行抽查并做出分析,对重大错方和大方

及伪方应及时汇报，医务科及时解决。

九、处方一般用钢笔、圆珠笔书写，使用蓝黑墨水，字迹要清楚,

不得涂改，如涂改须医师在涂改处签字，一般用中文或拉丁文书写。急

诊处方须在左上角盖“急'”字图章。

十、药品及制剂名称、使用剂量，应以中国药典及卫生部、省厅

颁发的药品标准为准。如因医疗需要必需超过剂量时，医师必需在剂量

旁重加签字方可调配,对于国家未规定的药品名称,可用通用名。

十一、处方药品数量，一律用阿拉伯字码书写，用量以克（g）毫克

（mg）、毫升（ml）、国际单位（IU）计算；片、丸、胶囊剂，以片、

丸、粒为单位；注射剂以支、瓶为单位，并注明容量和（或）剂量；合剂

要标明数量和单位;溶液必需注明含量浓度，以瓶为单位,标明数量。

十二、一般处方保留一年，毒、麻药品处方保留三年，麻醉处方保

留五年，到期请示院长批准销毁。

十三、医师处方要自己署名，不准代签，更不准在空白处方上预先

署名交给无处方权者使用，一经发明即予严厉处置。

十四、药剂师（士）有权监督医师科学用药，合理用药，对于违反规

定，乱开处方、滥用药者，药剂人员有权拒绝发药，情节严重者，应汇报

医务科检查处置。

十五、药剂人员及医技科室人员不得开专业用药之外的处方，特殊

情况报请业务院长批准后，方有处方权。

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出、入院制度

生效日期：1月1日修订日期:

一、由本院门诊或急诊医师按病情决定病人住院。门诊医师与住

院处病房联系，有床后才签证收入院，病人持住院证、门诊病历到住院

处办理住院手续。

二、病人住院应登记联系人姓名、住址、电话号码，入院后，医务

人员要主动、热情地接待并介绍住院规则和病房相关制度。

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三、危重病人需立即抢救者，可直接入院救治或手术，同时补办手

续。

四、入院病人病情轻者，可自己办理住院手续进入病房。如病情

危重者，由急诊或门诊医师或护士护送至病房,并具体交待相关事宜。

五、由主治医师或负责医师决定病人出院，并通知病人，应出具出

院后休息证实和交待出院后注意事项，并提前通知住院处办理出院手

续。病房护理人员应凭结帐单签发出院证，并清点收回病员住院期间所

用医院的物品。

六、病人自动出院者,应在病历中记载清楚，告知病人家属预后，医

院慨不负责。应出院而不愿出院者，应通知相关部门接回或由医院送

回。

转院、转科制度

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生效日期：1月1日修订日期:

一、限于本院技术设备条件，对不能诊治的患者，由科内讨论或科

主任提出，经医务科报请院长或业务副院长批准（本院职工需保健科同

意），提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。

二、住院病员和门诊病员需转外省治疗时，应由科主任提出意见,

经院长或业务副院长同意、急性传染病、麻风病、精神病不得转外省

治疗。

三、病员转院、转科，无论什么病例，如估计途中可能加重病情或

死亡者，应留院处置，待病情稳定后或危险过后再行转院。较重病人转

院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去；出院

时，按卫生部规定应由接诊医院写治疗小结，退回我院交病案室存档。

转入疗养院的病员只要病历简要。

四、病员转科须经转入科室同意，转科前需经治医师开转科医嘱,

并写好转科记录，通知住院处登记，按联系时间转科。转出科应派人陪

送到转入科，向值班人员交待相关情况。转入科写转入记录，并及时进

行检查治疗。

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消毒隔离制度

生效日期：1月1日修订日期:

一、医务人员上班时间要衣帽整齐，下班就餐，开会时应脱去工作

服。

二、诊疗换药处置工作后均应洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌

操作时,要严格遵守无菌操作规程。

三、无菌器械容器、器械敷料缸、持物钳等,要定期消毒、灭菌,

消毒液定期更换，体温计用后要用消毒液浸泡。

四、病房应定时通风换气,每日空气消毒,拖洗地面,床头桌及椅子

每日湿擦,抹布要专用，定期消毒。

五、换下污衣被服，放于指定处，不随地乱丢，不在病房清点，便器

每次用后清洗消毒。

六、各种医疗用具，使用后均须消毒备用，药杯、餐具必需消毒后

再用，病人被褥要定期更换消毒。

七、有严重感染及脏器移植的手术病人，放单独病房，病室在事先

进行消毒。

八、出院病人的单元，必需做好终末处置，床、椅、桌及墙壁，应

用消毒液擦洗，床垫被褥洗晒消毒，死亡病人的被褥应更换.用具应消

o

九、传染病人按常规隔离，儿科门诊应设预检,疑似传染病,应在观

察室隔离，病人的排泄物和用过的物品，要进行消毒处置。未经消毒的

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物品，不得带出病房，也不得给她人使用，病人用过的被服应消毒后再交

洗衣房清洗。

十、传染病人在指定的范围内活动，不准互串病房和外出。到她

科诊疗时，应做好消毒隔离工作,出院、转院、转科、死亡后应进行终

末消毒。门诊病人应在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处

走动，以防交叉感染。

十一、传染病人，按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离

衣，接触差别病种时，应更换隔离衣、洗手，离开污染区时，脱去隔离

衣。

十二、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严格隔离。病

人用过后的器械、被服、房间都要严格消毒处置，用过的敷料要烧

毁。

十三、进入治疗室、换药室应衣帽整齐、戴口罩、私人物品不

准带入室内，严格遵守无菌操作原则。隔离伤口用物立即消毒处置。

十四、治疗换药室，天天通风换气，清洁、用消毒液拖地，紫外线

照射，或用消毒液喷雾消毒.每周彻底大扫除一次，每月做细菌培养一

次。

十五、天天检查无菌物品是否过期，注射器盒及盐水棉球和纱布缸

天天更换。用过的物品与未用过的物品严格分开,并有明显标志。

十六、治疗室的抹布、拖把等用具应专用。

十七、换药车上用物定期更换和灭菌，每周灭菌一次。换药用具

应先消毒处置,再进行清洗灭菌。

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生效日期：1月1日修订日期:

一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，《中华

人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理措施》的相关规定,

科室建立院内感染控制小组,负责科室感染管理工作。

二、科室质量管理小组定期或不定期做空气、物体表面、工作人

员手的微生物学监测,督促检查预防院内感染工作。

三、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查,督促病房如实登记

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院内感染病例,杜绝漏报。

四、分析评价监督资料，并及时向相关科室和人员反馈信息，采纳

有用措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在

<10%以内。

五、常常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗

菌药物耐药等情况,为采纳措施提供科学依据。

六、拟定科室计划并组织具体实施。

生效日期：1月1日修订日期:

一、应严格掌握抗菌药物的适应证、禁忌证，以及药物的配伍禁

忌,根据药物敏感实验,选择敏感的，毒副作用小的抗菌药物。

二、严格掌握与控制预防性抗菌药物的使用，在使用过程中，应注

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意监测其耐药性的变化,密切观察菌群失调的先兆。

三、尽量减少抗菌药物的使用不妥和对其的依靠性。

四、已确定为病毒性疾病或疑为病毒性疾病的不使用抗菌药物。

五、发烧原因不明者,在弄清病原学诊断前,不用抗菌药物，以免影

响临床典型症状的闪现和病原体的检出。对于病情特别严重的细菌感

染患者，在抽血送培养后，可试选抗菌药物，待细菌培养结果出来，再按

药敏指导用药。

六、尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部

应用，易造成耐药菌株的产生，引起皮肤的过敏反应，尤以青霉素类、头

抱菌素类、氨基糖玳类等不宜使用。必要时，可用新霉素、杆菌肽、

磺胺嚏咤银等。

七、联合使用抗菌素，必需有严格的指征。联合使用抗菌药物，应

能到达协同或相加的作用，并到达减少药量、减少毒副作用，防止或延

缓耐药菌株产生的目的。不可无根据地随意联适用药，特别是起无关作

用和拮抗作用的。抗菌药物联适用药的指征是单用一种抗菌药物不能

控制的严重感染（包含败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）、

混合感染、顽固性感染及需长期用药防止细菌产生耐药的情况。一般

以二联为宜,B-内酰胺类与氨基糖玳类宜联合应用。

八、选用抗菌药物要严格掌握适应症。

（-）应根据细菌培养和药敏结果选用毒副作用小的抗菌药物。

（二）尽量能避免应用广谱抗菌药物，以防止引起宿主自身药群失调,

而导致耐药菌株的产生。

（三）对于感染特别严重者，可选按临床估计的病原菌选择抗菌药

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物。

（四）对新生儿、老年人、孕妇及肝肾功能障碍者，应谨慎选用抗

菌药物及酌情调整给药方案。

九、使用抗菌药物应注意配伍禁忌及合理给药。静脉滴注时，抗

菌药物之间，抗菌药物和激素，维生素及血管活性药物之间，均可发生配

伍禁忌或相互作用，使抗菌药物的活力受到影响，甚至产生毒性反应。

抗菌药物的给药时间及方法要视其血药浓度，毒副作用而定。

十、药剂科应定期统计各科抗菌药物消耗量及使用类型。按规定

对某些抗菌药物实行限制性使用，并根据本院常见病原菌的耐药谱，调

整用药，以保证抗菌药物的活力和减少耐药菌株的产生。

十一、严格控制抗菌药物的预防使用。

（-）严禁无针对性地、以广谱抗菌药物作为预防感染的手段。

（二）对无感染迹象的昏迷、非感染性休克、恶性肿瘤、脑血管

意外、糖尿病及接纳侵袭性操作者,不必预防性使用抗菌药物。

（三）风湿性或先天性心脏病患者手术前后，可预防性使用抗菌药物,

防止感染性心内膜炎的发生。流行性脑膜炎流行期间，为了减少带菌者,

假如不能使用磺碳按类药物,可考虑应用抗菌药物。

（四）外科手术的预防性用药。

抗菌药物的预防性应用，主要用于手术中组织损伤严重、手术时间

及疑为受细菌污染的手术。患者身体衰弱及免疫低下且对院内感染易

感者，手术前预防用药，可以提高抗菌药物在手术中的血药浓度，一旦有

细菌侵入，可以得到有用控制。

十二、一般感染时,抗菌药物使用至体温正常或症状消失后72〜96

小时停药，对于急性感染采纳抗菌药物治疗的病人，用药后72小时临床

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疗效不显著者,应根据药敏结果选用其它敏感药物。

十三、为预防抗菌药物过敏反应的发生,在使用B-内酰胺类，青霉

素类、头抱菌素类等抗菌药物前，要询问有无过敏史，并做皮内试验。

氨基糖式类除非有特殊指征,一般使用前不行皮内试验。

生效日期：1月1日修订日期:

一、在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与

理论提高工作。

二、定期查房并亲自参加指导急、重、疑、难病例的抢救处置

与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊。

三、指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开

展基本功训练。

四、担任教学和进修、实习人员的培训工作。

五、定期参加门诊工作,每周至少二个半天，除专家门诊外,参加一

定时间的一般门诊。

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六、运用国内、外先进经验指导临床实践，不停开展新技术，提高

医疗质量。每年开展一项新技术、新项目或一项科研项目。

七、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。

八、指导下级医师结合临床开展科学研究工作。

副主任医师参照主任医师职责执行。

生效日期：1月1日修订日期：

一、在科主任领导和主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、

教学、科研、预防工作。

二、按时查房，每周不少于四次。具体参加和指导住院医师进行

诊断、治疗及特殊诊疗操作。

三、掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其

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它重要问题时,应及时处置,并向科主任汇报。

四、参加值班、门诊、会诊、出诊工作。每年参加诊工作时间

不少于三个月。

五、主持病房的临床例讨论及会诊、检查、修改下级医师书写的

医疗文件,决定病员出院,审签出（转）院病历。

六、认真执行各项规章制度和技术操作常规,常常检查本病房的医

疗护理质量，严防差错事故。协助护士长搞好病房管理。

七、组织本科（组）医师学习和运用国内外先进医学科学技术，开展

新技术、新疗法,进行科研工作，做好资料积累,及时总结经验。

八、担任临床教学，指导进修、实习医师工作。按时完成教学计

划,对进修学习医师要有阶段小结及结束总结。

生效日期：1月1日修订日期:

一、在科主任领导和主治医师指导下，协助科主任做好科内各项业

务和日常医疗行政管理工作。

二、带头执行并检查督促各项医疗规章制度和技术操作规程的贯

彻执行,严防差错事故的发生。

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三、负责组织和参加科内疑难、危重病人的会诊、抢救和治疗工

作。带领下级医师做好下午、