PrimaryHypertension原发性高血压高血压病课件

PrimaryHypertension原发性高血压（高血压病）定义及特点体循环动脉压（收缩压或/和舒张压）升高为主要表现的临床综合征常伴有心、脑、肾等重要器官功能改变，为心血管病主要死亡原因之一诊断标准：（表1）根据1999年WHO/ISH,统一标准：收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg10mmHg=1.33kpa诊断标准：（表1）表1血压水平的定义和分类（WHO/ISH）类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压＜120＜80正常血压＜130＜85正常高值130～13985～891级高血压（“轻度”）140～15990～99亚组：临界高血压140～14990～942级高血压（“中度”）160～179100～1093级高血压（“重度”）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140＜90亚组：临界收缩期高血140～149＜90流行病学是最常见的心血管疾病发病率：患病率高，逐年增加。79年7.7%（400万余人）91年11.88%（近100万人）广东8.99%广东96年13%（3万余人)国内流行病学多种有关发病因素多种心血管疾病的重要危险因素性别年龄职业膳食遗传肥胖吸烟精神心理因素老年>青年北方>南方食盐摄入较多地区流行病学0200040006000800010000120001959年2002年发病率1979年1991年患病人数万人14000我国高血压病患者数量已达1.6亿，每年增加300多万人在我国，每三个家庭就有一个高血压病患者高血压就在你我身边流行病学我国高血压的控制率我国广大的高血压患者,血压控制任务艰巨颜色患病率全国患者知晓率服药率控制率1991年再次全国抽样调查(>15岁以上)11.26％约9400万26.6％12.2％2.9％2000－2001年亚洲国际心血管病合作研究中全国35－74岁人口的大样调查27.2％约1.3亿44.7％28.2％8.1％流行病学国人对高血压病的认知状况患病率高(18.8%)死亡率高致残率高三高知晓率低(35.6%)治疗率低(17.1%)控制率低(4.1%)三低高血压病的病因分类高血压内分泌疾病原因尚不完全清楚的血压升高继发性高血压(5%)肾脏疾病原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤各种肾炎、肾动脉狭窄、糖尿病肾病继发性高血压(5%)高血压病(95%)病因遗传吸烟酗酒肥胖精神紧张过度摄盐胰岛素抵抗血管紧张素II异常增多高血压高血压的病因目前尚未确定，但公认血管紧张素II异常增多会直接导致高血压病理心脑肾视网膜小动脉心肌肥厚与扩大,冠脉粥样硬化，心力衰竭肾小A硬化,肾纤维化萎缩，使肾功能衰竭心肌肥厚与扩大,冠脉粥样硬化，心力衰竭痉挛、硬化、出血、渗出高血压的危害心脏受损脑血管受损肾脏受损眼睛受损……高血压高血压的危害心肌肥厚血管紧张素II高血压与心肌肥厚心脏负担加重心肌细胞增生排列紊乱排列紊乱高血压的危害高血压与心肌肥厚高血压导致的心肌肥厚高血压的危害高血压与心力衰竭由于要长期泵出高于正常的血压，心脏会感到非常疲劳久而久之，就会发生心脏衰竭，这可以导致患者死亡

高血压的危害高血压与脑卒中高血压血管狭窄阻塞血管硬化变脆出血脑梗塞脑出血高血压的危害高血压与脑卒中颅内出血高血压的危害高血压与肾脏的损伤血管紧张素II高血压肾内压力血管硬化受损异常重构!肾衰竭高血压的危害高血压与肾脏的损伤高血压肾脏，表面呈现特征性的颗粒状正常肾脏高血压的危害高血压与肾脏的损伤颈动脉阻塞临床表现症状起病缓慢，早期多无症状，血压波动，仅血压↑部分病人出现神经症样群症状头晕少数出现并发症发现头痛乏力健忘耳鸣失睡临床表现体征A2亢进，主A区可有SM(早期)，LV肥厚征象。血压波动规律。临床表现恶性高血压（急进行高血压）1~5%临床征象DBP>130mmHg眼底IV级或III级病程进展迅速，多数短期内肾功能不全，可有心、脑功能障碍需及时有效治疗，否则可死于心力衰竭、肾衰竭，脑卒中发病急多见中、青年临床表现恶性高血压（急进行高血压）1~5%并发症诱因，发作迅速短期血压升高，可高达260/120mmHg心悸多汗，手足发抖等神经功能失调症状可有器官失代偿症状高血压危象临床表现恶性高血压（急进行高血压）1~5%并发症特点有诱因，过劳，紧张，情绪激动，短期内发生血压明显升高，以DBP升高为主>120mmHg；暂时性偏瘫、失语、病理神经反射的征象眼底IV级脑水肿和颅内高血压症状高血压脑病临床表现恶性高血压（急进行高血压）1~5%并发症靶器官受损并发症高血压（左心肥厚和扩大），心绞痛、心肌梗塞，心衰。体征：心界左下扩大。心衰肾小A硬化，肾衰,可表现为多尿、夜尿肾衰短暂性缺血，脑血栓形成，脑出血、脑梗。不同程度的肢体麻木、乏力、感觉意识障碍。脑血管病硬化、阻塞及夹层血肿动脉病变临床表现恶性高血压（急进行高血压）1~5%并发症高血压靶器管损害实验室检查一般检查血尿常规肾功能血脂血糖电解质心电图胸片超声心动图眼底改变实验室检查一般检查IV级，III级加视神经乳头水肿

III级，眼底出血或棉絮状渗出

I级，视网膜动脉变细II级，视网膜动脉狭窄，动脉交叉压迫眼底改变分级实验室检查动态血压监测（ABPM）意义能较可靠地反映日常活动和休息时血压波动状态及靶器官损害程度之间相关性鉴别是否为“白大衣”性高血压指导和评价降压药应用实验室检查动态血压监测（ABPM）ABPM特点正常血压显昼夜变化规律，即呈双峰一谷，昼高夜低，目前无统一的正常参考值，平均白天血压<135/85mmHg，夜间<125/75mmHg。ABMP结果根据程度分为正常、轻、中、重度，收缩性、舒张性或混合性。诊断不同时间测三次血压，确定血压升高寻找病因，排除继发性高血压根据临床表现、实验室检查结果进行高血压分级，评估危险程度诊断表3定量预后的危险分层其他危险因素和疾病史

1级(轻型高血压)SBP140-159或DBP90-92级

(中型高血压)SBP160-179或DBP100-1093级

(重型高血压)SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其他危险因素低危中危高危Ⅱ1—2危险因素中危中危极高危Ⅲ3个或以上危险因素或TOD1，或糖尿病高危高危极高危Ⅳ与高血压有关的临床疾病极高危极高危极高危危险分层意义10年内心血管事件发生率

小于15％为低危15～20％为中危大于30％为级高危20～30％为高危鉴别诊断肾性高血压肾实质性高血压最常见慢性肾小球肾炎糖尿病肾病慢性肾盂肾炎红斑狼疮性肾炎肾结核多囊肾肾肿瘤主要有病变侵及肾实质引起鉴别诊断肾性高血压常见，青年多见，多发大动脉炎，使肾动脉狭窄肾血管性高血压检查治疗体检可闻杂音,静脉肾盂造影、肾动脉造影手术经皮肾动脉成形术首选（PTRA）药物鉴别诊断肾性高血压内分泌性高血压010203嗜铬细胞瘤：在肾上腺髓质，嗜铬细胞阵发或持续释放儿茶酚胺引起阵发性或持续地血压升高。伴多汗、头痛面色苍白、心悸。24尿VMA(三甲氧基-4羟基苦杏仁酸），血尿中儿茶酚胺。

原发性酚固酮增多症（原醛）：肾上腺皮质肿瘤或增生引起醛固酮分泌增多，低钾、低PRA。皮质醇增多症（Cushing综合征）肾上腺皮质分泌糖皮质激素分泌过量引起，有满月脸、多毛等特征性表现，年青人20~40岁，女性多于男性。鉴别诊断肾性高血压血管性高血压先天性主动脉缩窄动脉硬化治疗防止或减轻并发症

降压目的治疗减少心肌梗死：20%—25%减少心力衰竭：超过50%

减少脑卒中事件：35%—45%降低血压的益处治疗高血压1期患者，持续10年SBP降低12mmHg，可防止每11名治疗患者中1名患者的死亡。在合并CVD或靶器官损害时，可预防每9名治疗患者中1名患者的死亡。治疗治疗原则采用综合治疗措施，绝大多数需长期物治疗降压选择要因人而异，选用一线（轻、中度）或多种降低压药（重度和并发症），降压有要有效、平稳、持久、副作用小高血压急症应迅速有效治疗，防止严重并发症123治疗降压治疗的目标减少心血管疾病和肾脏疾病的发生率和死亡率血压控制目标是＜140/90mmHg，如耐受可进一步降低合并糖尿病或肾病者，降压目标是＜130/80mmHg治疗一般治疗（非药物治疗）适当运动限制饮酒低盐饮食控制体重治疗降压药治疗β受体阻滞剂利尿剂钙通道阻滞剂（CCB）血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）一线降压药：五类治疗降压药治疗利尿剂排钠减少细胞外容量，降低外周血管阻力噻嗪类氢氯噻嗪，（双克，HCT）25mgqd-tidpo副作用：低钾袢利尿剂呋塞米（速尿，Lasix）20mgqd-tidpo.m.iv保钾利尿剂氨苯喋啶50~100mgbid安体舒通20~40mgbid-qid吲哒帕胺2.5mgqd治疗降压药治疗β受体阻滞减慢心率，心排出量减少，降低交感神经活性心率减慢、乏力不良反应：阿替洛尔atenolol（氨酰心安）50~100mgqd美托洛尔metoprolol（美多心安.倍他乐克betaloc）25~100mgqd-bid比索洛尔卡维洛尔治疗降压药治疗钙通道阻滞剂（CCB）钙内流↓→血管平滑肌松驰，心肌收缩力↓二氢吡啶类硝苯地平Nifedipine5~10mgtid副作用大高宁片10mgbid.拜新同30mgqd拜新同30mgqd治疗降压药治疗钙通道阻滞剂（CCB）苯烷胺类维拉帕米Verpamil异搏定（Isoptin）40mgtidIsoptinSR240mgqd硫苯卓类地尔硫卓diltaizem30mgqd治疗降压药治疗血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）血管紧张素II↓，适用于伴有心衰，糖尿病左室肥大，心梗干咳常见副作用：卡托普利雷米普利依拉普利治疗降压药治疗血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）适应症与ACEI相同，但无咳嗽，降压平稳氯沙坦（科素亚50mgqd）缬沙坦（代文）80mg/qd应用降压药物的共识胸骨胸骨角胸骨下角肩胛骨降压治疗的收益主要来自降压本身不同类药物可能有不同的作用、对特殊人群存在疗效差异和副作用的差异利尿剂、β阻滞剂、CCB、ACEI和ARB是几种主要的降压药物，均可作为降压治疗的初始和维持用药——根据病人的经历、危险水平、药物价格为使降压达标，常须联合两种以上的降压药物降压药物的联合应用利尿剂ARBCCBACEIβ阻滞剂α阻滞剂欧洲2003欧洲指南脑血管病冠心病心力衰竭慢性肾衰糖尿病有合并症降压治疗平稳降压，ARB、长效CCB、ACEI、利尿剂常与高血压并存，ACEI、ARB、长效CCB、利尿剂无症状，ACEI、β阻滞剂。有症状，长效CCB、ACEI、利尿剂和β阻滞剂联合β阻滞剂、长效CCB、心梗者：ACEI、β阻滞剂多种联合治疗，晚期ACEI、A