普外科教案设计

吉首大学医学院授课教案（普外科）

授课教师田小林课程名称外科学教学手段多媒体

授课日期06.4.17授课对象2003医本

3.4班

授课类型理论教学

授课内容急性化脓性腹膜炎学时数2X40min

教学步骤及主要内容（详细内容见课件和讲授提纲）

时间安

排

1、腹膜的解剖和生理功能。

2.腹膜炎的病因、分类及其临床表现和诊断、治疗方法

20min

60min

教学目的

1、复习腹膜的解剖和生理功能。

2、了解腹膜炎的分类及其临床表现。

3、掌握急性弥漫性腹膜炎的诊断方法和治疗原则。

4、了解腹腔脓肿的临床表现和诊断。

教学方法

1、大课讲授。

2、见习：以病例示数为主，有腹膜炎病例示教手术，放置腹腔引流

的原

则及方法。I

教学重点

1、掌握急性弥漫性腹膜炎的诊断方法和治疗原则。

教学难点

1、了解腹膜炎的分类及其临床表现。

教材及参考书

《外科学》第6版

思考题

腹膜炎的早期诊断

教学后纪

93

桂林医学院外科学课程教案

教学内容备注

腹膜的解剖和生理

腹膜分为相连续的壁层腹膜和脏层腹膜两部分。

壁层腹膜主要受体神经（肋间神经和腰神经的分支）的支

配，对各种刺激敏感，觉定位准确。腹前壁腹膜在炎症是，

可引起局部疼痛、压痛和反射想的腹肌紧张，是诊断腹膜炎

的主要临床依据。

脏层腹膜受自主神经支配，来自交感神经和迷走神经末

梢，对牵拉、胃肠腔内压力增加或炎症刺激较为敏感，长表

现为钝痛，定位较差。

1、病因：继发性腹炎及原发性腹膜炎，重点讲授继发性腹

膜炎。

腹腔内空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁或内脏破裂，是急

性继发性化脓性腹膜炎最常见的原因。

引起继发性腹膜炎的细菌是胃肠道内的常驻菌群，其中以

大肠杆菌最为多见；其次是厌氧杆菌、链球菌、变形杆菌等,

一般都是混合感染，故毒性较强。

2、腹膜炎的诊断、鉴别诊断和治疗原则。

临床表现

(1)腹痛

(2)恶心、呕吐。

(3)体温升高，脉搏增快。

(4)感染中毒症状。

(5)腹部体征

辅助检查：

(1)白细胞计数及分类

(2)腹部X线检查

(3)B超或CT检查

治疗

(1)非手术治疗

A：体位

B：禁食、胃肠减压

20min

60min

94

C：纠正水、电解质紊乱

D：抗生素

E：补充热量和营养支持

F：镇静、止痛和吸氧

(2)手术治疗

A：手术适应症

B：麻醉方法

C：原发病的处理

D：彻底清洁腹腔

E；充分引流；F：术后处理

授课教师田小林课程名称外科学教学手段多媒体

授课日期06418

-19

授课对象2003医本

3.4班

授课类型理论教学

授课内容溃疡病外科学时数2X40min

教学步骤及主要内容（详细内容见课件和讲授提纲）

时间安

排

1.胃十二指肠溃疡的发病机制

2.胃十二指肠溃疡的并发症临床表现，诊断和治疗原则

3.幽门梗阻的病因、病理、临床表现，诊断和治疗原则。

4.溃疡大出血的病因、病理、临床表现，诊断和治疗原则

5胃溃疡恶性变的病因、病理、临床表现，诊断和治疗原则

lOmin

20min

15min

20min

15min

教学目的

课堂讲授溃疡的外科诊治，使学生掌握溃疡病的适应症、理论依据和

手术

方法及并发症

教学方法

1、大课讲授。

2、见习示教：

①胃、十二指肠溃疡和胃癌病例、体征化验检查、X线钦餐检查结

果、

胃镜检查、外科标本分析。

②选择顽固性溃疡、溃疡合并急性大出血、或瘢痕性幽门梗阻的病例

进行临床分析及讨论治疗方法。

③手术示教：了解胃、十二指肠的解剖、手术方式、各类吻合器及手

术的注意事项。

教学重点

1.熟悉胃、十二指肠溃疡急性穿孔、急性大出血、幽门梗阻的临床表

现，

诊断和治疗原则。

2.掌握胃、十二指肠溃疡手术适应症，了解手术方法、手术原理、术

式选

择和术后并发症。

教学难点

胃十二指肠溃疡病的手术适应症

胃大部分切除术的理论依据、术式

胃大部分切除术的并发症

胃大部分切除术的手术技能

教材及参考书

《外科学》第6版

思考题

1.胃大部分切除的适应症及理论依据、并发症、

96

桂林医学院外科学课程教案

教学后纪

教学内容备注

溃疡病外科

胃十二指肠溃疡外科治疗

一、发病机制

(-)十二指肠溃疡的发病机制

1.胃酸及胃蛋白酶原分泌增高

①壁细胞数量增多

②对壁细胞分泌活动的刺激、兴奋性增强

③壁细胞对产酸刺激的敏感性增强

④胃酸分泌的负反馈或抑制机制减弱导致相对性胃酸分泌

增强

⑤幽门螺旋杆菌的致病作用

2.胃酸分泌的抑制机制减弱

(二)胃溃疡的发病机制

L胃窦滞留学说

2.胆汁返留

3.交界学说

二、手术治疗的绝对指征：

1.溃疡出血

2.溃疡穿孔

3.幽门梗阻

4.溃疡癌变

手术治疗的相对适应症

药物治疗效果不好，停药后复发，不能耐受长期吃药，溃疡

症状长期存在，要求手术治疗者

三、胃十二指肠溃疡的并发症

(-)急性穿孔

1.发病率：DeBakey(1940)13.2%

崔元义(1959)35.83%

现逐渐下降，溃疡得到有效治疗一。

男：女=15：1

30-50岁75%

20岁以下5%

10min

20min

97

2.病因病理：

活动期溃疡肠壁、胃壁病变受腐蚀粘膜至肌层、

浆膜层穿孔腹膜炎

穿孔形式：急性穿孔

亚急性穿孔

慢性穿孔

3.症状体征：分三个阶段：

穿孔期、反应期、腹膜炎期

穿孔期：剧烈腹痛、腹壁强直，痛性休克，一般3—5小时

反应期：各种症状渐缓解

腹膜炎期：全腹壁强直、压痛、反跳痛、腹腔渗出、肠麻痹、

毒血症、休克

主要表现：

腹痛；剧烈刀割样痛、向肩部放射、腹膜炎好转为持续性

钝痛

休克：痛性休克一早期

感染性休克一后期

恶心、呕吐：

腹部压痛反跳痛

腹肌强直

腹腔积气积液：积气一透视

积液一B超、腹穿

化验：白细胞增高、酸中毒、水电解质紊乱

4.治疗

非手术治疗适应症：

①穿孔明确症状轻

②空腹穿孔、小穿孔、后壁穿孔

③穿孔儿天，炎症局限

④全身情况较好、不能耐受手术

方法：

①半卧位、禁食

②胃肠减压

③输液

④抗菌素

⑤配合针灸

⑥严密观察病情变化，做好手术准备

手术治疗的方法：

①单纯缝合修补

②浆膜肌内瓣转移缝闭术

③穿孔缝合、胃空肠吻合术

④临时性胃或十二指肠造瘦术

98

⑤溃疡单纯切除缝合术

⑥胃大部分切除术

（二）幽门梗阻

1.病因与病理：

①幽门括约肌痉挛

②幽门附近粘膜水肿狭窄

③幽门附近疤痕形成

2.症状体征：

疼痛：胀满或沉重感，收缩时阵发性痛，呕吐后缓解

呕吐：呕吐物为宿食

胃蠕动波；上腹隆起，胃逆向蠕动

震水音：胃区震水音

全身症状：口干、脱水、便秘

实验室检查：脱水表现、低蛋白血症。根餐胃镜检查

3.诊断：

注意鉴别

①功能性与器质性梗阻

②良性与恶性梗阻（癌性）

4.治疗:

①功能梗阻的治疗：

禁食、胃肠减压

洗胃1.2—1.5%氯化钠

抗炎

纠正低蛋白血症

输液

②器质性梗阻的治疗

胃肠吻合术

胃大部分切除术

（三）溃疡大出血

1.病因与病理：

溃疡基底血管被蚀破裂出血

常见部位：十二指肠后壁溃、胃小弯溃疡

溃疡病的出血发生率60-80%

2.症状体征

①呕血与黑便

②休克症状

③贫血现象

④其它症状以及伴随症状：

3.诊断：主要是病史及症状体征

注意点：是否出血来源于消化道

是否出血来源于上消化道

15min

20min

99

明确病变的性质

与其它消化道出血鉴别

4.治疗：

非手术治疗

①卧床休息

②镇静：吗啡、巴比妥等

③输血

④药物、抗溃疡药、口服或静脉注射

⑤支持疗法

手术治疗：

手术指征：

①急性出血出现休克

②短时间内输血6—8小时不好转，6—8小时输600—

1000ml以上

③短期内反复再出血

④内科治疗期内出血

⑤溃疡病史长

⑥年龄50岁以上有动脉硬化

手术方法：

①出血部位结扎或缝扎止血

②胃大部分切除术

（四）胃溃疡恶性变

恶变的征象

1.年龄40岁以上

2.原有症状加重及改变

3.疼痛无规律，食欲下降，自限饮食

4.病情长，渐加重

5.贫血，体重下降，长期黑便。

特殊检查：

1.胃液分析，胃酸缺乏或低胃酸.

2.大便潜血试验，连续两周阳性.

3.X线钦餐造影.

4.胃镜检查.

5.B超、CT.

治疗

1.根治性手术

2.姑息性手术

①胃空肠吻合术

②肿瘤部分切除术

③胃造瘦术；空肠造屡术

15min

100

胃大部分切除术

一、理论根据：

切除溃疡病灶

切除溃疡的好发部位

减少胃液分泌

中和胃酸

缩短食停留和改道

二、切除范围：

十二指肠球部一部分，胃幽门及幽门前区以及胃体远端2/3

—3/4o

三、术式：

1.BillrothI1881.胃大切术后剩胃与十二指肠吻合

优点：保持（近似）生理功能无输入攀

综合征

2.BillrothII胃大部分切除后十二指肠残端闭合，

胃与空肠做吻合

①吻合口的大小和位置（全口或半口吻合）

②结肠前或结肠后吻合

③顺蠕动或逆蠕动吻合（近端对小弯顺蠕动）

四：胃大部分切除术的并发症

1.胃出血

2.十二指肠残端瘦

3.重要器官损伤

4.术后梗阻

①输入端梗阻，呕吐胆汁

②输出端梗阻，呕吐食物和胆汁

③吻合口梗阻，呕吐胃液

5.倾倒综合征

①早期倾倒综合征

②晚期倾倒综合征

6.腹泻、消瘦、和贫血

7、吻合口溃疡

8.胃空肠、结肠瘦

胃内引流术：

一、幽门成形术

二、胃空肠吻合术

迷走神经切断术

一、全腹腔迷走神经切断术

二、全胃迷走神经切断术

三、高选择迷走神经切断术

101

桂林医学院外科学教研室课程教案

授课教师田小林课程名称外科学教学手段多媒体

授课日期06.4.22

-4.21

授课对象2003医本

3.4班

授课类型理论教学

授课内容肠梗阻学时数2X40min

教学步骤及主要内容（详细内容见课件和讲授提纲）

时间安

排

1、肠梗阻的病因分类和外科生理变化。

2、各类肠梗阻的临床表现〈特别是单纯性和绞窄性肠梗阻的异

同〉和诊断。

3、手术与非手术治疗适应症

4、各类肠梗阻的处理原则。

20min

30min

20min

lOmin

教学目的

掌握肠梗阻的病理生理，熟悉其临床表现、诊断和治疗原则

教学方法

1、大课讲授。模拟临床教学方法。

2、见习示教机械性肠梗阻及参观手术。

3、自学中西医结合治疗肠梗阻；了解肠炎性疾病、肠系膜血管缺血

性疾

病、短肠综合征、肠息肉及肠息肉病、先天性肠疾病的临床表现、诊

断和

治疗。

教学重点

1、熟悉各类肠梗阻的临床表现〈特别是单纯性和绞窄性肠梗阻的异

同〉

和诊断。

2、掌握手术与非手术治疗适应症。

教学难点

1、熟悉肠梗阻的病因分类和外科生理变化。

教材及参考书

《外科学》第6版

思考题

1.肠梗阻的分类与治疗措施选择之间的关系

2.狡榨性肠根阻的临床特征

教

1梗阻的病因分类：

按病因分类；机械性肠梗阻、动力性肠梗阻、血运性肠梗阻

按部位分类：结肠梗阻、小肠梗阻（高位、低位梗阻）

按病性分类：肠壁有无血运障碍（单纯性、狡窄性）

梗阻的程度（完全性、不完全性）

2.肠梗阻病理生理变化：

局部病理生理：梗阻上段肠管积期、积液、

肠壁受压，静脉回流障碍，肠壁水肿，后期

动脉血供障碍肠壁缺血坏死

全身改变：主要是由于体液丧失，肠膨胀，毒气吸收以及感

染所致。

水、电解质及酸碱平衡紊乱：失水、低钠、

低钾、代谢性酸中毒、感染和中毒、休克、

呼吸、循环衰竭

3.各类肠梗阻的临床表现：痛、吐、胀、闭，腹部体征及

X线检查所见。

痛：腹痛：阵发性腹痛伴肠型、肠蠕动慢、肠鸣音亢进多为。

机械性肠梗阻。持续性据烈腹痛多为狡窄性肠梗阻。分

布均匀而持续腹痛多为动力性肠梗阻

呕吐：早期：高位性肠梗阻；晚期：低位性肠梗阻。

白色：幽门梗阻；绿色：十二指肠梗阻；黄色：空肠

梗阻；粪水；回肠梗阻；血性：狡窄性肠梗阻

腹胀：早期：低位；晚期：高位；

便闭：完全性：停止排气、排便

不完全性：少许矢气、便

体征：肠型和蠕动波、肠鸣音亢进或消失

辅助检查；化验检查、X线检查

4.诊断包括是否存在肠梗阻；是机械性或动力性肠梗阻；重

点讲解单纯性与绞窄性肠梗阻的鉴别；是高位或低位、完全

或不完全肠梗阻；梗阻原因。

5.手术适应症：绞窄性肠梗阻；闭神性肠梗阻；肿瘤及先天

性肠道畸形所致之肠梗阻；非手术治疗无效者。

6、处理原则：

20min

30min

20min

lOmin

103

①基础治疗：矫正水、电解质及酸碱失衡；胃肠减压；预防

感染及毒血症的发生。

②解除肠梗阻：包括手术与非手术治疗。强调梗阻肠管生机

的判断。说明小肠梗阻与急性大肠梗阻手术的不同。

③中西医结合治疗肠梗阻。

5、各类肠梗阻包括粘连性、蛔虫性肠梗阻、肠扭转、肠套

叠的病因、外科、诊断与治疗'

模拟临床教学方法引导学生的思维进行病例分析

思考小病例

女性，60岁,半年来大便次数3-4次/天，腹泻与便秘

交替，伴进行性贫血、消瘦，右中上腹疼痛，为持续性钝痛。

PE：T37℃,R18次/分，BP120/75mmHg,P86次/分。右中

上腹轻压痛，可触及包块，边界不清，活动欠佳。X线片见

肠管明显积气，可见1-2个液平面。根剂灌肠见升结肠根剂

通过受阻。

1、诊断

2、鉴别诊断

3、治疗

104

桂林医学院外科学教研室课程教案

授课教师田小林课程名称外科学教学手段多媒体

授课日期06.4.25授课对象2003医本

3.4班

授课类型理论教学

授课内容腹外疝学时数lX40min

教学步骤及主要内容（详细内容见课件和讲授提纲）

时一间安

排

1、腹外疝的概念。

2、腹股沟疝的病因、分类、解剖

3、腹股沟疝的鉴别诊断

4.无张力疝修补术概念

5min

20min

lOmin

5min

教学目的

1、熟悉腹外疝的概念。

2、熟悉腹股沟区的解剖。

3、掌握腹股沟疝的治疗原则和手术方法。

4、了解股疝的特点。

5、了解嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则。

6、了解无张力疝修补术概念。

教学方法

1、大课讲授。

2、见习示教各种类型的腹外疝及参观手术熟悉局部解剖和手术方法。

教学重点

1、熟悉腹外疝的概念。

2、熟悉腹股沟区的解剖。

3、掌握腹股沟疝的治疗原则和手术方法。

教学难点

1、了解嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则。

2、了解无张力疝修补术概念。

教材及参考书

《外科学》第6版

思考题

腹股沟管、股疝三角、股管的解剖关系

腹股沟管斜疝、直疝、股疝的鉴别要点

腹疝沟的常用手术方法

教学后纪

105

桂林医学院外科学课程教案

教学内容备注

腹外疝

Hernia词来源于希腊文Hernios,意为分枝或芽胚。表现为突

出体表的隆起物。

现代命名：体内脏器或组织离开正常的部位，通过先天或后

天的薄弱点或裂隙进入另一部位。

腹外疝：腹腔内的组织或脏器通过腹壁或盆腔突出体表

病因

一、腹壁强度的降低

1、先天性：生理性的间隙。

2、后天性：组织萎缩、损伤、变形。

二、腹内压增高：

咳嗽、便秘、重体力劳动、怀孕

疝的病理解剖

疝环：疝囊：颈、体、底

疝内容物：

疝外被盖：

疝的分类：

一、按时间分

1、先天性疝

2、后天性疝

二、按病变部位分，以疝环命名

三、按临床表现分：

1、易复性疝；

2、难复性疝；

3、嵌顿性疝；

4、绞窄性疝。

四、特殊类型疝

1、Richter疝；嵌顿物Meckel憩室称Littre疝

2、逆行性嵌顿疝

3.滑动性疝

五、新的分型方法

I型：内环小于2.5cm

II型：内环大于2.5cm,周围组织健全

III型：内环大于2.5cm周围组织不健全

5min

5min

15min

106

IV型：滑动疝和嵌顿疝

腹股沟管的解剖

1、外口：外环、皮下环。腹外斜肌

腱膜的三角裂口。

2、内口：内环、腹环。腹横筋膜的

卵圆型裂口。

3、前壁:腹外斜肌筋膜、夕卜1/3腹内斜肌。

4、后壁：腹横筋膜、内1/3联腱。

5、上壁：腹内斜肌、腹横肌下缘

直疝三角

（Hesselbach三角）

1、外侧：腹壁下动脉。

2、内侧；腹直肌外缘。

3、底边：腹股沟韧带。

股管：

1、±1=1：股环

2、下口：卵圆窝

3、前沿：腹股沟韧带

4、后缘：耻骨梳韧带

5、外缘：股静脉

临床表现及诊断：

1、病因：腹压增高的因素腹壁缺损的情况

2、肿物

3、伴随症状及并发症

斜疝、直疝、股疝的鉴别

斜疝直疝股疝

发病年龄儿童、青壮年老年中年妇

女

突出途径腹股沟管直疝三角股管

疝块外形椭圆、梨状半环形圆形

环纳后压内环不突出突出突出

进入阴囊进入不进入不进入

精索与疝的关系疝后方疝外方疝上

方

与腹壁下动脉的外方下方内方

关系

嵌顿机会较多极少较多

鉴别诊断

1、睾丸鞘膜积液

2、交通性鞘膜积液

3、精索鞘膜积液

lOmin

107

4、隐睾

5、急性肠梗阻

治疗

一般治疗：

1、防治腹压增高的因素

2、体质和体能提高

非手术治疗

1、疝带

2、疝托

3、硬化剂注射

4、嵌顿疝的手法复位

手术治疗

1、传统手术

①疝囊高位结扎

②疝修补

2.无张力疝修补术

5min

108

桂林医学院外科学教研室课程教案

授课教师田小林课程名称外科学教学手段多媒体

授课日期06424授课对象2003医本

3.4班

授课类型理论教学

授课内容急性阑尾炎学时数lX40min

教学步骤及主要内容（详细内容见课件和讲授提纲）

时间安

排

1.阑尾的解剖、生理特点

2.急性阑尾炎的病因、病理分型、诊断治疗

3.思考题

lOmin

25min

5min

教学目的

掌握阑尾炎的诊断、鉴别诊断和治疗原则

教学方法

1、大课讲授。

2、见习示教各种类型的阑尾炎及参观手术熟悉局部解剖和手术方法。

教学重点

急性阑尾炎的鉴别诊断

阑尾切除术的手术步骤和要点

教学难点

急性阑尾炎的鉴别诊断

阑尾切除术的手术步骤和要点

教材及参考书

《外科学》第6版

思考题

1阑尾炎应与哪些疾病鉴别诊断？

2老年人的急腹症有哪些特点？

教学后纪

109

110

桂林医学院外科学课程教案

教学内容备注

意大利画家达芬奇(1452—1519)素描阑尾结构。

意大利解剖学家喀尔华1521年首次描述阑尾的解剖结构。

法国皇家医师Fernel1544年描述阑尾病象。

德国外科医师Hilden1652年论述此病。

德国解剖学家Heister1711年尸检发现阑尾化脓、坏死。

法国医师Mestivier诊治阑尾脓肿，切开引流，伤口不愈，

最后死亡。

德国Voltz报道(1846)36例应用腹部外敷治疗仅1例活。

美国G.Lewis报告穿孔阑尾炎40例仅活3例。

阑尾炎是ReginaldFit21886年命名。

阑尾的解剖、生理特点：

淋巴组织丰富

盲管

终末血供

单系膜

植物神经支配

急性阑尾炎

病因：

1、管腔阻塞

2、细菌感染、局部、血运。

3、食饵酶学说

4、植物神经功能异常

5、病毒感染

6、种族关系

7、年龄

8、遗传、外伤

临床病理分型

1、急性单纯性阑尾炎

2、急性化脓性阑尾炎

3、坏疽性及穿孔性阑尾炎

4、阑尾周围脓肿

急性阑尾炎的转归：

1、炎症消退

2、炎症局限

3、炎症扩散

5min

5min

25min

111

临床表现:

1、症状

(1)转移性右下腹痛

(2)胃肠道症状

(3)全身症状

2、体征

(1)右下腹压痛

(2)腹膜刺激征

(3)右下腹包块

(4)特殊体征

1)结肠充气试验

2)腰大肌试验

3)闭孔肌试验

4)提跟震动试验

5)提睾注射

6)直肠指诊

3、实验室检查

血常、尿潜血

4、影像学检查

(1)腹平片

(2)领剂灌肠造影

(3)B超

(4)CT

鉴别诊断

1、胃、十二指肠溃疡穿孔

2、右输尿管结石

3、胆囊炎

4、右肺炎、胸膜炎

5、异位妊娠破坏

6、卵巢囊肿蒂扭转

7、急性肠系膜淋巴结炎

治疗

急性化脓性阑尾炎

急性单纯性阑尾炎

阑尾炎急性穿孔

坏疽性阑尾炎

都以手术治疗为主

阑尾周围脓肿形成，采取非手术治疗。

以下情形脓肿切开引流术

1）脓肿扩大

2）脓肿破坏

3）全身中毒症状明

阑尾手术先驱的贡献

112

美Amyard1735年化脓性阑尾切除发现别针

法Mestivier1759年仅作阑尾脓肿引流

英Hancock1848年产后阑尾炎切除成功

美Parker1867年处理阑尾4例均成功

英Lawson.Tait1880年阑尾手术失败，宫外孕成

功

英Fenwick1884年阑尾穿孔的切除

瑞士Kronlein1886年阑尾穿孔手术切除失败

英Hall1886年腹股沟疝囊阑尾切除成功

美Marton1887年临床确诊阑尾穿孔手术成

功

英Sands1888年积极建议早期手术治疗

英Treves1888年为皇家引流阑尾脓肿驰名

美McBumey1889年提出早期手术切除，麦氏奂压

瘀

点的诊断价值

1894年创右下腹肌分离切口

阑尾切除术

1、麻醉

2、切口选择

3、寻找阑尾

4、处理系膜

5、处理残端

特殊类型阑尾炎

1、新生儿阑尾炎

2、小儿阑尾炎

3、妊娠期阑尾炎

4、老年人阑尾炎

模拟临床教学方法引导学生的思维进行病例分析

思考病例

患者，女性，70岁，退休工人。主诉：腹胀、恶心、呕吐、

下腹持续性隐痛16小时。检查：体温37.5C,急性痛苦病

容，腹平软，右下腹压痛、反跳痛。胸腹透视未发现异常。

白细胞总数及分类正常。

思考题：1你认为还要询问哪些病史？还要做何检查？

2上述病例的诊断？

3应与哪些疾病鉴别诊断？

4老年人的急腹症有哪些特点？

5min

113

桂林医学院外科学教研室课程教案

授课教师张显岚课程名称外科学教学手段多媒体

授课日期06.4.25

4.26

授课对象03医本3.4

班

授课类型理论教学

授课内容血管外科学时数2X40min

教学步骤及主要内容（详细内容见课件和讲授提纲）

时•间安

排

1、周围血管疾病常见症状和体征

2、下肢静脉系统疾病

单纯性下肢浅静脉曲张

原发性下肢深静脉瓣膜功能不全

20min

30min

30min

教学目的

1、熟悉血管外科常见症状和体征

2、掌握单纯性下肢浅静脉曲张、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全诊

断和

处理原则。。

教学方法

1、大课讲授。

2、病例示教：

教学重点

血管外科常见症状和体征

单纯性下肢浅静脉曲张、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全诊断和处理

原

则。

教学难点

单纯性下肢浅静脉曲张、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全诊断和处理

原

则。

教材及参考书

《外科学》第6版

思考题

下肢深静脉瓣膜功能不全诊断

教学后纪

114

桂林医学院外科学课程教案

教学内容备注

周围血管疾病

常见症状和体征

疼痛

肿胀

感觉异常

皮温改变

色泽改变

形态改变

肿块

营养性改变

间歇性疼痛

间歇性跛行（跛行时间；跛行距离）

活动；体位；温度变化

持续性疼痛（静息性疼痛）

动脉性；静脉性

炎症及缺血坏死性

肿胀

静脉性

足踝部；浅静脉曲张；色素沉着；溃疡

动静脉漏性

（震颤；血管杂音）

淋巴性

（象皮肿）

感觉异常

沉重；疲倦，倦怠

异样感觉

麻木，麻痹，针刺，蚁行，感觉减退

感觉丧失

皮温改变

降低——动脉阻塞

升高——静脉阻塞

..0C

色泽改变

苍白——动脉供血不足

暗红——静脉淤血

指压性色泽改变

运动性色泽改变

20min

115

体位性色泽改变（Buerger试验）

形态改变

动脉形态改变

博动减弱或消失；杂音；扭曲，僵硬

静脉形态改变

静脉曲张；静脉结节

肿块

搏动性肿块

动脉瘤；动脉扩张；蔓状血管瘤

无搏动性肿块

静脉病；海绵状血管瘤，淋巴管瘤

营养性改变

皮肤松弛，光薄，色素沉着，皮炎，湿疹，纤维化，干燥，

粗糙，腺体破坏，疣状物，溃疡坏疽，汗毛脱落，指甲变形

发脆

肢体增长变粗

90%静脉性疾病

（90%下肢静脉性疾病）

10%动脉性疾病

狭窄；闭塞；扩张；破裂；

静脉瓣膜关闭不全

下肢静脉系统疾病

下肢静脉系统解剖特点

下肢静脉倒流性疾病

下肢深静脉血栓形成

单纯性下肢浅静脉曲张

临床特点：

1.静脉壁薄弱，静脉瓣缺陷，浅静脉压力升高。

2.浅静脉蜿蜒扩张，迂曲，轻肿，皮肤营养性变化。

3.TrendelenburgTest;PerthesTest;PrattTest

治疗：

非手术疗法：1.无症状患者；2.生理性静脉曲张；3.

不能耐受手术患者——弹力支持，前列腺素E

硬化剂注射疗法:单纯性病变，手术辅助治疗。

手术疗法:高位结扎静脉；剥脱或缝扎曲张静脉；结

扎交通静脉。

30min

116

原发性下肢深静脉瓣膜功能不全

临床特点：

1.股浅静脉瓣和股隐静脉瓣受累

2.临床表现分轻，中，重三度。

3.顺行静脉造影见静脉呈直筒状及特殊构象。

4.逆行静脉造影见造影剂逆流（5级）。

5.静脉测压:活动后平均压力升高一倍，压力回升时

间减少一半。

治疗：

静脉瓣膜修复术

带辨静脉移植术

肌褛胭静脉瓣膜代替术

静脉瓣膜包裹术

下肢深静脉血栓形成

临床特点：

1.多发于制动状态

2.分为周围型中央型混合型。

3.严重时出现股青肿。

4.深静脉功能不全是最主要常见的并发症。

治疗：

非手术疗法：一般处理，溶栓，抗凝，祛聚。

手术疗法：病期.48小时的中央型患者——Fogarty导管取栓

病程超过48小时

周围型一非手术疗法

中央型一大隐静脉交叉转流术。

混合型一闭塞：非手术疗法；

再通：旁路转流术；

完全再通：按倒流疾病处理原则处理。

模拟临床教学方法引导学生的思维进行病例分析

思考小病例

患者，男，31岁，自述右下肢麻木、发凉、疼痛伴行

走困难1周入院；既往有吸烟史。

提问：1.该患者应作何种特殊检查？

2.该患者诊断是何种疾病？

3.鉴别诊断？

4.治疗原则

30min

117

桂林医学院外科学教研室课程教案

授课教师田小林课程名称外科学教学手段多媒体

授课日期06.4.28

4.27

授课对象2003医本

3.4班

授课类型理论教学

授课内容直肠肛管外科学时数4X40min

教学步骤及主要内容（详细内容见课件和讲授提纲）

时间安

排

1.直肠、肛管的解剖、生理及检查方法。

2.肛隐窝炎和乳头炎的临床表现诊断和处理原则。

3、痔的临床表现诊断和处理原则。

4、直肠癌的临床表现诊断和处理原则。

40min

40min

40min

40min

教学目的

1、熟悉直肠、肛管的解剖、生理及检查方法。

2、掌握肛裂、肛周脓肿、肛瘦、痔、直肠息肉的诊断和处理原则。

3、了解直肠肛管先天性疾病。

4、熟悉直肠肛管疾病的诊断、治疗及处理方法。

教学方法

1、大课讲授。

2、病例示教：直肠肛周脓肿、肛瘦、痔〈在门诊〉、直肠癌〈在病

房〉

的诊断及处理原则。

3、自学：

①直肠肛管解剖、生理。

②直肠、肛管先天性疾病的诊断、处理。

③直肛粘膜脱垂、直肠息肉的诊断、处理。

教学重点

肛瘦、痔、直肠息肉的临床要点

教学难点

直肠肛管的局部解剖

教材及参考书

《外科学》第6版

思考题

进一步熟知直肠肛管的解剖结构？

连贯的思考隐窝严、肛乳头炎、肛裂、肛周脓肿、肛疹共同发病机制

及其

相关关系？

教学后纪

118

桂林医学院外科学课程教案

教学内容备注

1、简述直肠、肛周的解剖、生理。

2、详细讲述直肠肛管的检查方法。

3、直肠肛管周围脓肿的病因、诊断、治疗。

4、肛周脓肿与肛瘦的因果关系和肛瘦的分类、诊断、治疗。

5、痔的病因、分类、临床表现、诊断和治疗。

6、直肠癌的病因、临床表现、诊断和治疗；吻合器的使用。

外科局部解剖

隐窝炎和乳头炎

肛裂AnalFissure

肛周脓肿PerianalAbscess

肛瘦AnalFistula

痔Hemorrhoids

直肠癌RectalCarcinoma

肛管直肠肌肉

内括约肌直肠环肌肥厚不随意肌包绕肛管上2/3

外括约肌内括约肌下外方随意肌直肠纵肌纤维分割

深浅皮下肛提肌薄而宽随意肌

肛管直肠血管

直肠上动脉肠系膜下动脉终未支直肠中动脉来

自骸内动脉直肠下动脉来自阴部内动脉舐中动脉来

自腹主动脉分叉处静脉与动脉伴行上下静脉丛汇流而成

上静脉丛回流至脾一门静脉下静脉丛回流至骼一腔

静脉成为门腔静脉系吻合点。

肛管直肠淋巴

向上直肠系膜淋巴结

侧方侧韧带闭孔骼内淋巴结

向下腹股沟淋巴结

肛隐窝炎和乳头炎

排便损伤肛瓣疼痛触痛粪积陷窝隐窝炎分泌物乳

头肥大稀便刺激乳头一乳头炎异物感内镜肛管癌

肛裂肛周脓肿肛瘦

治疗

抗生素坐浴保留灌肠预防腹泻肛瓣及乳头切除术

肛直肠成角括约肌痉挛引流不畅损伤肛裂经久不愈

前后括约肌空虚感染。

三症状：疼痛出血便秘

三联征：乳头肥大皮肤裂口哨兵痔

40min

40min

119

六体征：乳头炎溃疡皮赘肛窦炎肛屡栉膜带纤维化。

通便坐浴烧灼（10%〜30%硝酸银）封闭疗法扩肛疗法（治

愈率92%）

手术治疗：栉膜带（部分内括约肌）切断术肛裂切除术

（含瘦乳头皮痔）切开扩肛缝合术纵切横缝

肛周脓肿Perianalabscess

腹泻肛窦肛腺炎括约肌间脓肿肛裂肛屡肛周

脓肿肛提肌上骨盆直肠窝直肠后粘膜下肛提肌下

坐骨直肠窝肛管后皮下

局部和全身炎性表现膀胱直肠刺激症状直肠指诊

抗生素通便坐浴

切开引流

切口平行切口（肛外2.5〜3cm）放射切口（皮下脓肿）

切除内口探查肛提肌上（排脓＞90ml时）坐骨直肠窝容量

60~90mlo

肛瘦Analfistula

隐窝肛腺炎肛周脓肿肛屡喽与窦单纯与复杂

低位与高位直弯或蹄铁形。

化脓性与结核性

外口疼痛瘙痒假膜肉芽溢脓漏气疹管索状物

内口99%位于齿线后正中位

外口前内口与外口对应直

坐骨结节齿线瘦管

外口后内口后正中弯

视诊指诊注液注气肛钩探针造影注射美兰

术中牵引。

肛管直肠炎症

腹泻损伤疼痛异物感肛窦炎肛乳头炎抗炎通

便坐浴

（肛腺炎）（括约肌痉挛）疼痛出血

痔Hemorrhoids

传统概念：齿线上下直肠静脉曲张静脉团静脉壁薄弱

血流郁积。

内痔四期，外痔四类，混合痔花冠，出血疼痛肿块瘙

痒，内痔8枚

治疗：通便、坐浴、中医药、手术治疗

直肠癌RectalCarcinoma

我国直肠癌特点：中高度恶性癌占75%,5年生存率低

50%,复发率和转移率高12%-18%o

病因：遗传，腺瘤性息肉,饮食，慢性刺激。

症状：直肠刺激征，粘液血便，排便失常

诊断：一指三查指诊便隐血肠镜钦灌肠

40min

40min

40min3P直肠指诊(Palpation)>直肠镜(Proctoscopy)>

钻孔活检(Punchbiopsy)

早期癌V2cm粘膜癌（息肉样）

粘膜下癌（扁平隆起）

治疗一：手术的彻底性和治疗的综合性

手术弃肛术Miles术，保肛术Dixon术Bacon术，

切除造口术Hartmann术

化疗全身区域肠腔腹腔介入

放疗术前术后“三明治”式。

121

桂林医学院外科学教研室课程教案

授课教师梅铭惠课程名称外科学教学手段多媒体

授课日期授课对象2003医本

3.4班

授课类型理论教学

授课内容肝脏外科学时数4X40min

教学步骤及主要内容（详细内容见课件和讲授提纲）

时间安

排

1、肝脏的外科解剖（五叶八段的功能解剖）

2、肝脓肿的病因、分类和鉴别诊断。

3、原发性肝细胞性肝癌的病因、临床表现、诊断与鉴别诊断及

外科治疗。

4、病例分析

30min

50min

70min

lOmin

教学目的

介绍肝脏疾病中常见疾病的临床表现、诊断和处理原则

教学方法

1.严格以教材为基本、把基本知识讲透

2.以多媒体内容为纲，做到条理清晰言简意佳

3.以症状为中心教学方法

教学重点

原发性肝细胞性肝癌的病因、临床表现、诊断与鉴别诊断及外科治疗。

教学难点

1、肝脏的外科解剖（五叶八段的功能解剖）

2.肝脏疾病的鉴别诊断

教材及参考书

《外科学》第6版

思考题

见课后病例分析

教学后纪

122

桂林医学院外科学课程教案

教学内容备注

肝脏疾病

547

Thekeycontentsofthischapter

Surgicalanatomyoftheliver

Liverabscess

Livertumor(hepatocellularcarcinomaHCC)

第一节解剖生理概要

肝脏外科解剖Surgicalanatomy

十条韧带(肝十二指肠韧带hepato-duodenalligament)

第一、二、三肝门(Portahepatis)

Glisson氏鞘(Glisson'ssheathe)

肝叶和肝段解剖

(Anatomyofhepaticlobeandsegment)

形态学解剖

(Morphologicalanatomy)

功能解剖

(Functionalanatomy)

第二节肝脓肿(liverabscess)

一、细菌性肝脓肿(bacterialLa.)

病因：胆道感染(结石、蛔虫ascrid)为主要原因，细菌直

接侵入肝脏；其他部位严重感染，通过肝动脉或门静脉侵入

肝脏；此外创伤，肿瘤坏死亦可引起。

致病菌：大肠杆菌(bacilluscoli),金黄色葡萄球菌

30min

50min

123

(stephylococcusaureus)等

临床表现(clinicalpictures)：

1、原发病表现：如胆道结石的“夏科氏三联症(腹痛、高

烧寒战与黄疸)”；

2、高热：39-400C,多为弛张热(remittentfever)；

3、肝肿大、疼痛：(abdominalpain)持续胀痛或钝痛，有

时向右肩放射；右季肋区饱满，水肿或隆起多见于巨大的脓

肿；

4、消化道症状：厌食，恶心及呕吐(anorexia,nauseaand

vomiting)；

5、全身症状:乏力，贫血、消瘦等。

诊断(diagnosis)

•肝肿大(hepatomegally)、肝区疼痛、高热

・B超：液性喑区(hypoechogenicecho)

,WBCf(leukocytosis)

•X线右膈升高(elevationofdiaphragm)

(病程短，炎性反应为主，典型影象学改变等是诊断要点)

鉴别诊断(differentialdiagnosis)

鉴别点细菌性阿米巴性

病因胆道或全身阿米巴痢疾

化脓感染

病程急、重、寒战、缓慢、长、

及表现高热、脓毒症表现不规则发热

脓液颜色黄白色棕褐色

粪便/阿米巴滋养体

脓肿多发单发、右叶多见

原发肝癌(PLC)

病毒性肝炎史、肝硬变表现、AFP多阳性、肝内实质性占位

病变

124

右膈下脓肿(Abs