溶血性贫血医学课件

溶血性贫血

HemolyticAnemia

学习目的1、了解溶血性贫血的概念及分类。2、熟悉其病因及发病机制。3、熟悉其主要实验室检查和诊断要点与治疗。4、掌握其临床表现。溶血性贫血概述病因及分类发病机制临床表现

实验室检查诊断鉴别诊断治疗概念

溶血：红细胞非自然衰老而提前遭受破坏，寿命缩短的过程。溶血状态：发生溶血而骨髓能够代偿，未出现贫血。骨髓具有正常造血6-8倍的代偿能力。溶血性贫血：溶血程度超过骨髓的代偿能力，出现贫血。120天

概念

溶血性贫血（HemolyticAnemia）是指红细胞寿命缩短、破坏加速而骨髓造血代偿功能不足时所发生的一组贫血。临床表现为贫血、黄疸、脾大。网织红细胞增高及骨髓中红系造血细胞代偿性增生。我国溶血性贫血发病率占贫血的10%-15%。

分类按发病和病情可分为急性溶血和慢性溶血按红细胞被破坏的原因分为遗传性和获得性3.

按病因及发病机制分为红细胞内结构异常或缺陷的溶血性贫血与红细胞外环境异常所致的溶血性贫血4.

按溶血发生的场所分为血管外溶血和血管内溶血一、红细胞内部异常所致(一)红细胞膜异常遗传性RBC膜结构或功能异常遗传性球形细胞增多症获得性红细胞膜锚连膜蛋白异常阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）(二)遗传性RBC酶缺陷

G6PD缺乏、丙酮酸激酶缺乏(三)遗传性血红蛋白病海洋性贫血、异常血红蛋白病(四)血红素异常先天性红细胞卟啉代谢异常铅中毒二、红细胞外部因素所致：（一）免疫性因素：吸附有抗体、补体，RBC易在血管内、外被破坏，如自免溶贫、血型不合、新生儿溶血。（二）血管性微血管病性HA瓣膜病血管壁受到反复挤压生物因素理化因素血管内溶血

RBC在血循环破坏，见于：●血型不合输血●PNH●输注低渗溶液血管内溶血的过程血红蛋白①游离血红蛋白↑血红蛋白结合体②结合珠蛋白→③血红蛋白尿④含铁血黄素尿

⑤尿胆原排出肾肝脏胆汁肠血液重吸收粪胆原↑血管外溶血：发生于脾、肝等单核-巨噬细胞系统见于●自身免疫溶贫●遗传性球形红细胞增多症▲原位溶血：属于血管外溶血，骨髓内的幼红细胞，在释入血循环之前已在骨髓内破坏。

血管外溶血的过程★RBC→Hb→血红素

↓

肝脏←非结合胆红素(间接胆红素)

↓

结合胆红素

↓肠道细菌

粪胆原

尿胆原←肾粪便→粪胆原

血管内溶血血管外溶血病因病程贫血、黄疸肝、脾大获得性多见急性多见常见少见遗传性多见常为慢性，急性加重常见常见红细胞形态学改变少见常见红细胞脆性改变变化小多有改变血浆游离Hb常>100mg/L轻度升高血清结合珠蛋白↓↓↓血浆高铁血红素常出现不出现含铁血黄素尿慢性者可见（-）血红蛋白尿常见无/轻度骨髓再障危象少见急性溶血加重时可见溶血性贫血—按溶血部位分类发病机制一、红细胞受到破坏寿命缩短（一）红细胞膜异常1.红细胞膜支架异常易于在单核-吞噬细胞系统内破坏2.红细胞对阳离子通透性改变红细胞内K+漏出及Na+内流增加3.红细胞膜吸附有抗体或补体易于在单核-吞噬细胞系统内破坏4.红细胞膜化学成分改变

胆固醇增加而磷脂酰胆碱减少发病机制（二）红细胞酶和能量代谢异常丙酮酸激酶和G-6P-D缺乏红细胞能量代谢障碍使膜完整性受损（三）血红蛋白异常发病机制（四）物理和机械因素瓣膜对红细胞的机械性损伤微血管内纤维蛋白条索的形成（五）化学毒物或生物毒素苯、铅、蛇毒等直接破环（六）其他：药物，感染，脾亢等二、血红蛋白的降解（一）血管内溶血

RBC在血循环破坏，见于：●血型不合输血●PNH●输注低渗溶液

发病机制循环血液红细胞血红蛋白间接胆红素网状内皮系统粪胆原正常红细胞代谢与葡萄糖醛酸结合直接胆红素粪胆素尿胆原尿胆素门静脉血管内溶血的过程血红蛋白①游离血红蛋白↑血红蛋白结合体②结合珠蛋白→③血红蛋白尿④含铁血黄素尿

⑤尿胆原排出肾肝脏胆汁肠血液重吸收粪胆原↑（二）血管外溶血：发生于脾、肝等单核-巨噬细胞系统见于●自身免疫溶贫●遗传性球形红细胞增多症▲原位溶血：属于血管外溶血，骨髓内的幼红细胞，在释入血循环之前已在骨髓内破坏，可伴有溶血性黄疸。

血管外溶血的过程★RBC→Hb→血红素

↓

肝脏←非结合胆红素(间接胆红素)

↓

结合胆红素

↓肠道细菌

尿胆原

←肾粪便→粪胆原

发病机制三、造血功能代偿性增强溶血时循环红细胞减少，引起骨髓红系造血代偿性增生，甚至粒红比例倒置，红细胞生成可增加10倍以上。临床表现

取决于溶血过程的缓急和溶血的主要场所一、急性溶血：起病急骤，可有严重腰背及四肢酸痛，伴头痛、呕吐、寒战，随后出现高热、面色苍白、血红蛋白尿和黄疸。严重者出现周围循环衰竭，急性肾衰竭以及骨髓再障危象。临床表现

二、慢性溶血：起病缓慢，有贫血、黄疸、肝脾大三大特征。

溶血伴有的黄疸称溶血性黄疸。

慢性：贫血、黄疸、脾肿大

临床表现

急性溶血慢性溶血

溶血类型血管内血管外起病

急

缓慢全身症状

重、周身疼痛发热、呕吐

轻微贫血

有有黄疸有有肝脾肿大

不明显

明显尿色

酱油样尿

不明显并发症

严重者心衰、休克胆结石急性肾衰、脑水肿肝功能损害实验室检查

提示溶血的实验室检查提示骨髓代偿性增生的实验室检查提示红细胞有缺陷、寿命缩短的实验室检查实验室检查

血象：Hb50-90g/L，严重者可低于30g/L以下。一、红细胞破坏过多的实验室检查

（一）血管外溶血：

尿胆原:阳性。

粪胆原排出增多：可增至400~1000mg

高胆红素血症：总胆红素升高(20umol/L)，以间接胆红素增高(15umol/L)为主。

血管外溶血的过程★RBC→Hb→血红素

↓

肝脏←非结合胆红素(间接胆红素)

↓

结合胆红素

↓肠道细菌

尿胆原←肾粪便→粪胆原

（二）血管内溶血：

尿:出现血红蛋白(尿潜血阳性)

或高铁血红蛋白（急性溶血）含铁血黄素（慢性溶血）

血浆内出现游离血红蛋白高铁血红素白蛋白

血清结合珠蛋白显著减少或消失。血红蛋白尿：游离血红蛋白>1300mg/L时出现含铁血黄素尿：反复血管内溶血时，铁以铁蛋白或含铁血黄素的形式沉积在上皮细胞内并可随尿排出，形成含铁血黄素尿。主要见于慢性血管内溶血。游离血红蛋白增加：正常仅约10~40mg/L血清结合珠蛋白降低：正常为0.5~1.5g/L血管内溶血的过程血红蛋白①游离血红蛋白↑血红蛋白结合体②结合珠蛋白→③血红蛋白尿④含铁血黄素尿

⑤尿胆原排出肾肝脏胆汁肠血液重吸收粪胆原↑二、提示骨髓代偿性增生的实验室检查网织红细胞增多：增高

1.5%，在5%~20%之间,可高达40%。周围血液中出现幼红细胞：约1%，还可见豪-胶（Howell-Jolly)小体骨髓幼红细胞明显增生(中、晚幼红细胞

40%)。三、提示红细胞寿命缩短的实验室检查红细胞形态改变：如球形、镰形、椭圆等吞噬红细胞现象及自身凝集反应海因(Heiz)小体：体外活体染色后，在光学显微镜下见红细胞内的1~2µm大小颗粒折光小体红细胞渗透性脆性增加红细胞寿命缩短：溶血最可靠的指标溶血性贫血的诊断

溶血性贫血的诊断应按步骤进行：首先确定是否为溶血性贫血并确定溶血的部位再确定溶血的原因

诊断要点

贫血、黄疸、脾大或血红蛋白尿等溶血的临床表现实验室检查：红细胞破坏，骨髓中幼红细胞代偿性增生，红细胞寿命缩短以上可作初步诊断。溶血性贫血诊断中的注意事项血管外与血管内溶血有时不能截然分开，常以不同程度同时存在有些指标如胆红素、结合珠蛋白的高低受多种因素影响，需正确判断其意义确定有溶血后需排除继发性者，力求找到原发的病因需了解检查结果在何种情况下可能出现假阳性或假阴性，轻型或不典型病例不能因一项检查阴性而否定诊断药物性或感染性溶血者，需注意是否在某种遗传性溶血的基础上发生，应分清原发与诱发的关系鉴别诊断1.有贫血、网织红细胞增多者：如失血、缺铁贫或巨幼贫的恢复早期。2.有贫血、无黄疸者：无效性红细胞生成3.有黄疸而无贫血者：家族性溶血性黄疸（Gilbert综合症)。4.有幼红细胞性贫血者：

骨髓转移瘤

确定溶血病因的检查：1.病史：感染、化学、物理因素2.抗人球蛋白试验(Coombs试验)：免疫性溶血3.球形红细胞：遗传性球形红细胞增多症4.其他特殊畸形红细胞：遗传性椭圆形红细胞增多症、DIC、海洋性贫血5.血红蛋白电泳：海洋性贫血6.

高铁血红蛋白还原试验：G6PD7.酸化血清溶血(Ham试验)CD55CD59、糖水试验、热溶血试验：PNH治疗1.去除病因：停用药物、控制感染2.肾上腺皮质激素适应症：主要免疫性溶贫、其它如G6PD缺乏症急性溶血、不合输血后溶血、PNH3.脾切除术：适应症：遗传性球形红细胞增多症难治性自身免疫性溶贫某些血红蛋白病3.免疫抑制剂：环孢素A、环磷酰胺适用于难治性自身免疫性溶血性贫血4.输血：自身免疫性溶贫、PNH必须输洗涤红细胞地中海贫血、G6PD缺乏症急性溶血时可输浓缩红细胞5.其他治疗：急性溶血时防治急性肾衰竭、休克、纠正电解质紊乱

G-6PD缺乏地贫自免溶贫PNH病因：G-6PD酶缺乏珠蛋白缺如红细胞自身抗体红细胞膜缺陷不完全显性遗传不完全显性遗传获得性疾病获得性疾病红细胞对补体敏感年龄自幼成人多见20-40岁多见溶血部位：血管外溶血血管外溶血血管外溶血血管内溶血血管内溶血少数血管内溶血(慢性)临床表现：诱因(感染等)有有有有贫血有有有有血红蛋白尿有少少有(睡眠后)

黄疸有有有少肝、脾肿大少数有半数半数G-6PD缺乏地贫自免溶贫PNH血象：单纯贫血单纯贫血可伴血小板减少50%血细胞减少

小细胞低色素(Evans综合症)实验室检查：

高铁血红蛋白还原率HbA2

、HbF

Coombs试验+蔗糖溶血试验+

<70%(-地贫)Ham试验+

蛇毒因子溶血试验+CD55-、CD59-细胞

G-6PD活性

血红蛋白电泳分析>10%<40%

G-6PD缺乏地贫自免溶贫PNH治疗：尚无根治疗法

激素疗效+–+++免疫抑制剂––+

输血浓缩红细胞浓缩红细胞洗涤红细胞洗涤红细胞脾切除：不主张有用有用无用雄激素––达那唑有效部分有效

肾上腺糖皮质激素用法强的松1-1.5mg/kg.d应用3周，症状无明显改善有效（Hb达100g/L）激素逐步减量每周减10mg/d减至30mg/d时1~2周减5mg/d减至10mg~15mg/d维持1~2个月每半个月减2.5mg/d达5~10mg/d时维持3~6个月换用其他疗法若维持量≥20mg/d时，加用免疫抑制剂或脾切除肾上腺糖皮质激素副作用副作用特点处理对策肌病肌肉萎缩骨质疏松尤其是儿童及绝经期妇女，最好发部位为胸椎、骨盆、股骨头坏死，压缩性骨折补充维生素D及钙。代谢紊乱并发症如隐性糖尿病有加重作用,高脂血症、肝内脂肪浸润(肝大)、胰腺炎一旦激素并发糖尿病，减量激素电解质紊乱水钠潴留限盐及利尿，补充钾胃肠道副作用应激性溃疡硫糖铝或雷尼替丁等预防继发感染感染可被激素掩盖一旦感染应采用强力抗生素柯兴氏综合征脾脏切除脾脏是抗体的生成器官，又是致敏红细胞的主要破坏场所适应症：

肾上腺皮质激素无效，或需较大剂量才能维持缓解，或因激素副作用明显有效率：

60-70%输血适应症暴发性AIHA溶血危象极重度贫血短期内可能危及生命者小结1.溶血性贫血的诊断思路?溶血性贫血的确诊依据(临床表现+实验室检查)血管内、外溶血的区分病因2.溶血性贫血的处理原则1.去除病因：停用药物、控制感染2.肾上腺皮质激素适应症：主