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文档简介

2025年医疗费用给付协议样本甲方：____医院乙方：____患者一、协议背景鉴于甲方作为医疗机构，乙方作为甲方患者，双方就乙方在甲方治疗过程中产生的医疗费用支付事宜，经充分协商，达成以下协议。二、协议内容1.医疗费用范围（1）甲方为乙方提供的医疗服务项目包括：诊断、治疗、检查、手术、康复等。（2）医疗费用包括：药品费、治疗费、检查费、手术费、材料费、床位费、护理费等。2.医疗费用支付（1）乙方应按照甲方的收费标准支付医疗费用。（2）乙方支付医疗费用时，可以选择以下方式：a.现金支付；b.银行转账支付；c.信用卡支付；d.医疗保险支付。（3）乙方在支付医疗费用时，应提供以下资料：a.身份证明；b.医疗保险卡；c.相关证明文件。3.医疗费用结算（1）甲方应在乙方支付医疗费用后____个工作日内，向乙方出具正规发票。（2）甲方应在发票出具后____个工作日内，将乙方支付的医疗保险费用结算给乙方。4.医疗费用争议处理（1）如乙方对医疗费用有异议，应在收到发票后____个工作日内提出书面异议。（2）甲方应在收到乙方异议后____个工作日内，对乙方提出的异议进行核查，并给予答复。（3）如双方对医疗费用仍有争议，可以协商解决，协商不成的，可以向____仲裁委员会申请仲裁。三、协议期限本协议自双方签订之日起生效，至乙方医疗费用全部支付完毕之日终止。四、协议解除与终止1.在协议期限内，如乙方因特殊情况无法继续治疗，可以书面通知甲方解除协议。2.在协议期限内，如甲方因特殊情况无法继续为乙方提供医疗服务，可以书面通知乙方解除协议。3.协议解除或终止后，双方应按照协议约定结算医疗费用。五、其他约定1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。2.本协议未尽事宜，双方可以另行协商补充。3.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。甲方（盖章）：乙方（签字）：签订日期：____年____月____日六、附件1.甲方医疗机构执业许可

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