消化内科9个病种临床路径

贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径

（2011年版）

一、贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径标准住

院流程

（一）适用对象。

第一诊断为贲门失弛缓症（ICD-10：K22.0）o

行内镜下气囊扩张术（ICD-9-CM-3:42.9204）o

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学

会编著，人民卫生出版社，2007年11月第2版）。

1.症状：吞咽困难，可伴有反食、胸痛、夜间呛咳，

病程长，病情反复，时轻时重。

2.体征：可无特殊体征或有营养不良的体征。

3.辅助检查：食管造影或上消化道造影、食管压力测

定等符合贲门失弛缓症，胃镜检查除外食管下段、贲门部

其他病变。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学

会编著，人民卫生出版社，2007年11月第2版）。

1.一般治疗：改变进食方式，包括流食/半流食、缓慢

进食等。

2.药物治疗：钙离子拮抗剂、硝酸盐制剂等。

3.内镜下扩张或肉毒杆菌毒素局部注射。

4.以上治疗无效者，可考虑其他治疗（外科等）。

（四）标准住院日为6-7天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：K22.0贲门失弛缓症疾

病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需

要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，

可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；

（2）血生化检查：肝功能、肾功能、电解质、血糖、

凝血时间和活动度；

（3）感染性疾病筛查（HBV、HCV、HIV、梅毒等）;

（4）胸片、心电图、腹部超声检查；

（5）食管造影或上消化道造影、食管压力测定、胃镜

检查。

2.根据患者病情可选择的检查项目：

（1）胃镜检查时如遇可疑病变，应作活检送病理学检

查，以除外食管下段、贲门部其他病变，特别是恶性病变;

（2）胸腹CTO

以上检查可在住院前完成，也可在住院后进行。

（七）治疗方案和药物选择。

1.必要时术前需纠正电解质紊乱，维持酸碱平衡，并

给予一定肠外营养支持治疗。

2.术前内镜显示合并食管炎患者给予抑酸剂（PPI/H2受

体拮抗剂）及粘膜保护剂，修复食管粘膜，减低术后穿孔、

出血和感染风险。

3.术后给予抑酸剂（PPI/H2受体拮抗剂）及粘膜保护

剂。

4.抗生素（必要时）。

（八）出院标准。

1.诊断已明确。

2.治疗后症状减轻。

（九）变异及原因分析。

L食管造影或上消化道造影、胃镜检查提示其他病变,

如肿瘤等，不进入本路径。

2.“必需的检查项目”中食管造影或上消化道造影、

食管压力测定或胃镜检查，如安排在住院后完成，住院时

间可在此路径的基础上延长住院时间2天。

3.伴明显营养不良、年老患者以及曾经接受过介入或

手术治疗的贲门失弛缓症患者，需延长住院时间，全面检

查评估食管、贲门解剖功能，适当改善营养状况，建议不

进入本路径。

4.贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术合并食管贲门出血、

穿孔等风险大。出现以上并发症后，进入相应的临床路径

处理。

5.贲门失弛缓症经内镜下气囊扩张和肉毒杆菌毒素治

疗无效者，可重复食管压力测定，分析治疗无效的原因，

制定严格的内科保守治疗方案，必要时考虑其他治疗，不

进入或退出本路径。

二、贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径表单

适用对象：第一诊断为贲门失弛缓症（ICD-10：K22.0）

行内镜下气囊扩张术（ICD-9-CM-3:42.9204）

患者姓名：一性别：―年龄：_门诊号：—住院号：

住院日期：_年_月一日出院日期：_年_月_日标准住院日：6-7天

日期住院第1天

主□采集病史及体格检查

要□完成病历书写

诊□安排化验检查

疗

工

作

长期医嘱：

□内科二级护理常规

□流食/半流食

□如存在食管潴留，需要禁食、必要时留胃管、盐水清洗食管

□其他（视基础疾病而定）

重□患者既往基础用药

点

医临时医嘱：

嘱□静脉输液：纠正电解质、酸碱平衡紊乱，营养支持（必要时）

□血、尿常规、大便常规+潜血、感染指标、肝功能、肾功能、血糖、凝血功能（非空腹

可次日查肝功及血糖）

□胸片、心电图、腹部超声

□入院宣教（环境、设施、人员等）

主

要□入院护理评估：二级护理

护

理□注意事项（调整饮食，抬高床头，睡前3小时不进食）

工

作

病情口无口有，原因：

变

异1.

记

录2.

护士

签名

医师

签名

日期住院第2天住院第3天

□上级医师查房，完成上级医师查房记录□完成三级医生查房记录

□完善生化检查及心电图□内镜下治疗

主□完善有关检查项目（包括术前感染筛查项□术后密切监测并发症

要目）向患者及家属交代病情，签署内镜下治□完成术后病程记录

诊疗知情同意书□进一步完善相关检查

疗

工

作

长期医嘱：长期医嘱：

□内科二级护理常规□内科特级/一级护理常规

□流食/半流食□内镜下扩张术后禁食水24小时密切观

□如存在食管潴留，需要禁食、必要时留胃察情变化，尤其是有无食管穿孔、出

仃、血并发症

盐水清洗食管□如无穿孔并发症，口服硫糖铝或其他

□明日早禁食水粘膜保护剂1周

重□其他（视基础疾病而定）

点□患者既往基础用药临时医嘱：

医□术后静脉输液，使用抑酸剂

嘱临时医嘱：□如无穿孔、出血等并发症，术后4小

□明日行内镜下治疗时可进流食、半流食

□对合并食管炎者给予抑酸剂及粘膜保护剂□抗生素（必要时）

□食管压力测定（必要时）

□上消化道造影

□胸片、腹部超声（必要时）

□内镜下超声（必要时）

□注意事项，进少量清流食□内科特级/一级护理常规

主要□注意事项，观察进食情况

护理□观察并发症

工作

□无口有，原因：□无口有，原因：

病情

变

异1.1.

记

录2.2.

护士

签名

医师

签名

住院第6-7天

日期住院第4-5天

（出院日）

□上级医师查房□继续观察疗效

□观察疗效□上级医师查房，决定是否可以出院。拟

主□密切监测并发症定出院后门诊随诊计划、出院后注意事

要□完成病程记录项

诊

□完成出院记录、病案首页、出院证明书

疗

等

工

作

长期医嘱：长期医嘱：

□内科二级护理常规□内科三级护理常规

□半流食或普食□普食

□患者既往基础用药□患者既往基础用药

□抑酸剂和粘膜保护剂□继续口服抑酸剂和粘膜保护剂

重

点

临时医嘱：临时医嘱：

医

□今日出院

嘱

□常规护理□常规护理

主要□观察进食情况□观察进食情况

护理□出院医嘱：出院后饮食注意事宜

工作

口无口有，原因：□无口有，原因：

病情

1.1.

变异

2.

记录2.

护士

签名

医师

签名

肝硬化并发肝性脑病临床路径

（2011年版）

一、肝硬化并发肝性脑病临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为肝硬化并发肝性脑病（ICD-10:K72.903伴K

74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7TK77.0*）。

（二）诊断依据。

根据《实用内科学》（陈激珠主编，人民卫生出版社，

2005年,第十二版）。

1.肝硬化病史。

2.有神经精神症状及体征，或虽无神经精神症状及体

征，但神经心理智能测试至少有两项异常。

3.有引起肝性脑病的诱因。

4.排除其他引起神经精神症状的原因。

（三）治疗方案的选择。

根据《实用内科学》（陈激珠主编，人民卫生出版社，

2005年,第十二版）。

1.去除诱因。

2.对症及支持治疗。

3.针对发病机理采取措施。

4.基础疾病的治疗。

（四）标准住院日为13-14日。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:K72.903伴K74.1-K74.6

/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7tK77.0*肝硬化

并发肝性脑病疾病编码。

2.符合需要住院的指征：临床分期为有临床症状的肝

性脑病（即ITV期。

3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需

要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，

可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；

（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血

气分析；

（3）胸片、心电图、腹部B超。

2.根据患者情况可选择：头颅CT或MRI、脑电图。

3.疑有颅内感染者可选择：脑脊液检查。

（七）治疗方案与药物选择。

1.去除诱因：包括积极止血、清除肠道积血、积极控

制感染、纠正水电解质紊乱、消除便秘、改善肾功能、禁

用镇静剂、避免大量利尿和放腹水等。

2.对症及支持治疗。

(1)经口、鼻饲或静脉营养。

(2)热量供应：35-40kcal/Kg/d,以碳水化合物为主。

(3)蛋白质供应:肝性脑病I、II期开始数日20g/d,

in、IV期开始数日禁食；每2-3天增加10g/d;加量至

1.2g/Kg/d;以植物蛋白为主。

(4)其他对症支持治疗：包括维持水、电解质、酸碱

平衡；有低蛋白血症者静脉输注血浆、白蛋白；有脑水肿

者给予脱水治疗等。

3.针对发病机理采取措施：

(1)减少肠道内氨及其他有害物质的生成和吸收：

①清洁肠道：口服或鼻饲25%硫酸镁30-60ml导泻，

或乳果糖进行灌肠(必要时)；

②降低肠道pH：先以乳果糖口服或鼻饲，然后每小时

追加1次，直至大便排出；适当调整剂量以保证每日2-3

次软便为宜；

③抑制肠道细菌生长：应用肠道益生菌制剂；

④抗菌药物的应用：选择肠道不吸收的抗生素，如利

福昔明。

(2)促进氨的代谢、拮抗假性神经递质、改善氨基酸

平衡。

①降血氨药物：包括门冬氨酸-鸟氨酸(严重肾功能

不全患者，即血清肌酊＞3mg/dL时禁用)、精氨酸(高氯性

酸中毒及肾功能不全患者禁用）等。

②拮抗假性神经递质：考虑可能用过苯二氮卓类药物

者可静脉注射氟马西尼；有椎体外系体征用其他方案治疗

无效者可口服溪隐亭。

③改善氨基酸平衡：支链氨基酸静脉输注。

4.基础疾病的治疗：包括改善肝功能等。

（八）出院标准。

1.诱因去除、神经精神症状及体征消失。

2.停止静脉输液，至少3天。

（九）变异及原因分析。

1.经治疗后，神经精神症状及体征消失，但仍有大量

腹水或食管胃底静脉曲张合并出血，则退出该路径，进入

相应的临床路径。

2.经治疗后，神经精神症状及体征无改善，且肝细胞

功能严重障碍或进行性恶化时，则退出该路径，进入相应

的临床路径。

二、肝硬化并发肝性脑病临床路径表单

适用对象：第一诊断为肝硬化并发肝性脑病（ICD-10：K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K

71.701/K76.102/P78.8/A52.7tK77.0*）

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

住院日期：年月一日出院日期：年一月—日标准住院日：13-14

日

日期住院第1-2天

□询问病史及体格检查

主□完成病历书写

要□开化验单

诊□上级医师查房，初步确定诊断

疗□根据急查的辅助检查结果进一步确定诊断

工□确定发病诱因开始治疗

作□向患者家属告病重或病危通知，并签署病重或病危通知书（必要时）

□签署自费药品使用同意书

长期医嘱：

□内科护理常规

□特级护理

□低蛋白饮食或禁食

□记24小时出入量

□记大便次数及量

□视病情通知病重或病危

□吸氧

□对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等

□乳果糖口服或鼻饲

□肠道益生菌制剂

重□盐酸精氨酸静脉输注（必要时，高氯性酸中毒或肾功能不全患者禁用）

点

□支链氨基酸静脉输注

医

□保肝药物

嘱

临时医嘱：

□血常规、尿常规、大便常规+潜血

□肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析

□胸片、心电图、腹部B超

□腹部、头颅CT或MRI、脑电图（必要时）

□脑脊液检查（必要时）

□乳果糖灌肠（必要时，并可根据情况酌情调整剂量）

□弱酸灌肠（必要时）

□乳果糖45ml口服或鼻饲（必要时）

□其他降氨治疗（鸟氨酸-门冬氨酸必要时）

□深度昏迷、有脑水肿者给予脱水治疗（必要时）

□其他医嘱：心脏监护等

主

要□介绍病房环境、设施和设备

护

理□入院护理评估

工

作□宣教

□做好饮食指导，且嘱其家属配合，严格遵医嘱进食

病情口无口有，原因：

犯

异

1.

记

基

2.

护士

签名

医师

签名

日期住院第2-3天住院第3-10天

□上级医师查房□上级医师查房

主

要□完成入院检查□记录生命体征、每日出入量、大便量

诊□继续治疗□观察神经精神症状及体征变化

疗□评价诱因是否去除□根据其他检查结果进行鉴别诊断，判断是否合

工□必要的相关科室会诊并其他肝硬化并发症

作□完成上级医师查房记录等病历书写□调整治疗方案

□视病情变化进行相关科室会诊

□完成病程记录

长期医嘱：长期医嘱：

□内科护理常规□内科护理常规

□特级/一级护理□低蛋白饮食或禁食

□低蛋白饮食或禁食□记24小时出入量

□记24小时出入量□记大便次数及量

□记大便次数及量□视病情通知病重或病危

□视病情通知病重或病危□对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡

□对症及支持治疗，纠正水、电解紊乱等

质、酸碱平衡紊乱等□酌情通知病危或病重

重□审核/酌情调整降氨治疗剂量□酌情更改护理级别

点□保肝药物□饮食：根据神经精神症状调整饮食蛋白量

医临时医嘱：□调整乳果糖口服剂量，维持软便2-3次/日

嘱□血氨（必要时）□神经精神症状及体征好转后逐渐减量、停用静

□血气分析（必要时）脉治疗

□电解质（必要时）□其他医嘱

□肝肾功、凝血功能、血常规（必临时医嘱：

要）□复查血常规、大便常规+潜血

□心电监护（必要时）□复查肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血

□其他医嘱氨、而.气分析

□吸氧（必要时）

□心电监护（必要时）

□输注血浆（必要时）

□输注白蛋白（必要时）

□其他医嘱

主要□观察患者病情变化，尤其是神志□观察患者病情变化

护理的变化□满足患者的各种生活需要

工作□监测患者生命体征变化□做好用药的指导

病情口无口有，原因：□无□有，原因：

变

异

1.1.

记

录

2.2.

护士

签名

医师

签名

住院第13-14天

日期住院第11-12天

（出院日）

主□上级医师查房□上级医师查房，进行评估，明确是否

要

□记录生命体征、每日出入量、大便量可出院

诊

□观察神经精神症状及体征变化□完成出院记录、病案首页、出院证明书

疗

□调整治疗方案等

工

□完成病程记录□向患者交代出院后的注意事项，如：

作

返院复诊的时间、地点，发生紧急情

况时的处理等

长期医嘱：出院医嘱：

□饮食：调整蛋白摄入1.2g/Kg/d；以植□出院带药

重物蛋白为主□其他医嘱

点□调整乳果糖口服剂量，维持软便2-3次/□定期门诊随访

医日

嘱□其他医嘱

临时医嘱：

□复查血常规、大便常规+潜血

□复查肝肾功能、电解质、血糖、血氨

□其他医嘱

主

要□观察患者病情变化□指导患者办理出院手续

护

理

□满足患者的各种生活需要□做好患者出院后的饮食指导

作

II□做好用药的指导

病情□无口有，原因：□无口有，原因：

变异

1.1.

记录

2.2.

护士

签名

医师

签名

肝硬化合并食管胃静脉曲张出血

（内科治疗）临床路径

（2011年版）

一、肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗）临

床路径标准住院流程

（■一）适用对象。

第一诊断为肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血

（ICD-10:（K70t-K76t/B65）伴198.3*）。

（二）诊断依据。

根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生

出版社，2005年9月第12版、《肝硬化门静脉高压食管胃

静脉曲张出血的防治共识（2008杭州）》（中华医学会消化

病学分会、中华医学会肝病学分会、中华医学会消化内镜

学分会）等临床诊断及治疗指南。

1.肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张诊断明确。

2.食管胃静脉曲张出血的诊断：出血48小时内进行胃

镜检查是诊断食管胃静脉曲张出血唯一可靠的方法。内镜

下可见曲张静脉活动性出血（渗血和喷血）、曲张静脉上有

“血栓头”、虽未发现其他部位有出血病灶但有明显的静

脉曲张。

3.食管胃静脉曲张出血未控制的征象：72小时内出现

以下表现之一者为继续出血。

①6小时内输血4个单位以上，生命体征不稳定（收缩

压＜70nimHg;心率＞100次/分或心率增加＞20次/分）;

②间断呕血或便血，收缩压降低＞20mmHg或心率增

加＞20次/分，继续输血才能维持血红蛋白含量稳定;

③药物或内镜治疗后新鲜呕血，在没有输血的情况下,

血红蛋白含量下降30g/L以上。

4.食管胃静脉曲张再出血的征象：出现以下表现之一

者为再出血。

①出血控制后再次有活动性出血的表现（呕血或便血）;

②收缩压降低＞20mmHg或心率增加＞20次/分；

③在没有输血的情况下血红蛋白含量下降＞30g/L

5.早期再出血：出血控制后72小时-2周内出现活动

性出血。

6.迟发性再出血：出血控制2周后出现活动性出血。

（三）治疗方案的选择。

根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生

出版社，2005年9月第12版、《肝硬化门静脉高压食管胃

静脉曲张出血的防治共识（2008杭州）》（中华医学会消化

病学分会、中华医学会肝病学分会、中华医学会消化内镜

学分会）等临床诊断及治疗指南。

1.药物治疗：是食管胃静脉曲张出血的首选治疗手段。

2.气囊压迫止血：用于药物治疗无效的病例或作为内

镜下治疗前的过渡疗法，以获得内镜止血的时机。

3.内科治疗无效，或发生早期再出血者，应考虑积极

进行内镜下治疗、放射介入治疗或外科手术治疗。

(四)标准住院日为13-14日。

(五)进入路径标准。

1.入院第一诊断必须符合ICD-10:(K70t-K76t/B65)

伴198.3*肝硬化合并食管胃静脉曲张出血疾病编码。

2.没有肝性脑病、肝肾综合征、自发性腹膜炎等严重

肝硬化并发症。

3.早期再出血者应进入内镜下治疗、介入治疗或外科

治疗临床路径；迟发再出血者可以进入本路径。

4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需

要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，

可以进入路径。

(六)住院期间检查项目。

1.必需的检查项目：

(1)血常规，血型及Rh因子；

(2)尿常规；

(3)大便常规+潜血；

(4)肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血氨；

(5)凝血功能检查；

(6)感染指标筛查(乙型、丙型肝炎病毒，HIV,梅

毒)；

(7)甲胎蛋白；

(8)动脉血气分析；

(9)心电图；

(10)腹部B超(肝、胆、胰、脾、门静脉)；

(11)胃镜检查。

2.根据患者病情可选择的检查项目：

(1)自身免疫性肝病相关自身抗体(如ANA、AMA);

(2)肝纤维化指标(如IV型胶原);

(3)血清铜蓝蛋白、铜氧化酶吸光度；

(4)胸片、腹部增强CT;

(5)粪寄生虫卵(如血吸虫)。

(七)治疗方案与药物选择。

1.监测生命体征、出入量，禁食水，必要时置入鼻胃

管，酌情吸氧。

2.恢复血容量：迅速建立静脉通道，纠正低血容量性

休克。必要时输血及补充血浆、血小板等。纠正电解质紊

乱。血容量的恢复要谨慎，过度输血或输液可能导致继续

或重新出血。

3.药物治疗：

(1)生长抑素及其类似物：能显著改善出血控制率，

但病死率未获改善。此类药物不应与硝酸酯类药物联用。

(2)血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药

物：包括血管加压素、垂体后叶素等。静脉使用血管加压

素可明显控制曲张静脉出血，但病死率未获降低，且不良

反应较多(如心肌缺血、心律不齐、高血压、肠缺血)。加

用硝酸酯类药物可改善用药安全性及有效性。为减少不良

反应。持续使用最高剂量血管加压素的时间不应超过24小

时。

(3)H2受体拮抗剂(H2RA)和质子泵抑制剂(PPI):静脉

使用&RA和PPI能提高胃内pH值，促进血小板聚集和纤维

蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预

防再出血，临床常用。

(4)抗生素的应用：酌情可短期内应用抗菌药物。

(5)静脉营养支持：出血得到有效控制前，禁食禁水。

应给予相应静脉营养支持，但需要控制输入液体总量。

（6）其他药物：常用止血药物、维生素K1等，可酌

情使用。

4.气囊压迫止血：气囊压迫可使部分出血得到有效控

制，但出血复发率高。应注意观察并预防并发症。进行气

囊压迫时，应根据病情8-24小时放气1次，拔管时机应

在血止后24小时。一般先放气观察24小时，若无出血即

可拔管。

5.病因治疗：引起肝硬化的病因包括病毒性、酒精性、

胆汁淤积性、自身免疫性、遗传代谢及药物性肝病等。出

血控制后应针对病因酌情进行治疗。

6.二级预防药物：出血控制后酌情开始二级预防，可

应用非选择性受体阻滞剂，如普蔡洛尔。并加强有关二

级预防的宣教指导。

（八）出院标准。

1.出血停止，恢复少渣软食，无再出血，一般情况较

好。

2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

（九）变异及原因分析。

1.治疗期间出现感染（如自发性腹膜炎）、肝性脑病、

肝肾综合征等并发症者，进行相关的诊断和治疗，转入相

应临床路径并适当延长住院时间。

2.合并严重心、肺、肝、肾等其他脏器基础疾病及凝

血功能障碍者，进入特殊人群临床路径。

3.药物治疗难以控制出血，低血容量休克难以有效纠

正时，可进行内镜下止血，必要时行经颈静脉肝内门腔静

脉分流术（TIPS）或外科手术，转入相应临床路径。

4.肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张诊断明确，但检查

发现其他出血原因，如合并消化性溃疡出血、急性出血糜

烂性胃炎等，应转入相应临床路径。

5.检查发现合并肝癌、门静脉栓塞（血栓/癌栓）者,

应转入相应临床路径。

二、肝硬化合并食管胃静脉曲张出血(内科治疗)临床路径

表单

日期住院第1天

适用对象：第一诊断为肝硬化合并食管胃静脉曲张出血(ICMO：(K70t-K76t/B65)伴

198.3*)

患者姓名：一性别：_年龄：_门诊号：—住院号：

住院日期：―年_月_日出院日期：―年_月_日标准住院日：13-14日

□完成询问病史和体格检查

□完成“入院记录”及“首次病程记录”

主□完善常规及相关检查

要

□上级医生查房

诊

□向家属告病重或病危并签署病重或病危通知书

疗

□患者家属签署自费用品协议书、输血知情同意书、静脉插管同意书

工

□监测生命体征、出入量，禁食水

作

□建立静脉通路，恢复血容量，必要时输血

□给予药物止血

长期医嘱：

□内科护理常规

□一级/特级护理

□病重/病危

□禁食水

□自续心电、血压、血氧监测

□记24小时出入量

□静脉营养支持

□静脉抑酸药物（HaRA或PPI）

□静脉应用降低门静脉压力药物：生长抑素及其类似物；或血管加压素及其类似物联用

重或不联用硝酸酯类药物（无禁忌证时.）

点□止血药物及维生素K1

医□保肝药

嘱临时医嘱：

□血常规、血型、Rh因子、尿常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质、血糖、血

脂、血氨、凝血功能、感染指标筛查

□三腔二囊管置入压迫止血（必要时）

□放置鼻胃管并记量（必要时）

□吸氧（必要时）

□抗菌素（必要时）

□动脉血气分析、心电图、腹部增强CT（必要时）

□深静脉插管术（必要时）

□输血医嘱（必要时）

□胃镜检查（必要时）

□监测中心静脉压（必要时）

□介绍病房环境、设施和设备，进行入院宣教

主

要□入院护理评估

护

理

□静脉输液

工

作

□并发症观察

□药物不良反应观察

病情口无口有，原因：

犯

异

1.

记

更

.2.

护士

签名

医师

签名

一日期|住院第2天

□上级医师查房

主

□完成上级医师查房记录等病历书写

要

□继续药物止血治疗

诊

□观察患者生命体征、腹部症状和体征，观察大便性状，监测血红蛋白等变化，判断出

疗

血有无停止

工

□完善必要的相关科室会诊

作

□患者家属签署消化内镜操作知情同意书

长期医嘱：

□内科护理常规

□一级/特级护理

□病重/病危

□禁食水

□持续心电、血压、血氧监测

□记24小时出入量

□静脉营养支持

□静脉抑酸药物（H：RA或PPI）

□静脉应用降低门静脉压力药物：生长抑素及其类似物，或血管加压素及其类似物联用

重

或不联用硝酸酯类药物（无禁忌证时）

点

□止血药物及维生素K1

医

□保肝药

嘱

临时医嘱：

□鼻胃管引流记量（必要时）

□吸氧（必要时）

□抗菌素（必要时）

□监测中心静脉压（必要时）

□利尿剂（必要时）

□血常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质、凝血功能

□肝纤维化指标（酌情选择）、甲胎蛋白

□输血医嘱（必要时）

□三腔二囊管压迫止血（必要时）

□基本生活和心理护理

主

要

护

理□静脉输液

工

作□并发症观察

□药物不良反应观察

病情□无□有，原因：

变

异1.

记

录2.

护士

签名

医师

签名

日期」住院第3-4天

）

少一次

房（至

师查

级医

主□上

记录

成查房

要□完

血有

判断由

化，

白变

红蛋

测血

，监

性状

大便

观察

征，

和体

症状

腹部

征、

命体

者生

察患

诊□观

血

或再出

疗无停止

理

应的处

给予相

现，并

症出

并发