某医院检验科手册

某某医院检验科手册

目录

1、质控小组名单、职责................................2

2、检验科医院感染控制制度............................5

医院消毒隔离制度..................................7

医疗废物管理制度..................................9

手卫生制度........................................11

3、医院感染管理工作计划..............................14

4、医院感染管理培训记录...............................17

5、医院感染管理会议记录.............................34

6、职业暴露登记......................................55

7、医院感染管理监测相关登记

消毒效果及环境卫生学监测..........................58

手消毒剂及洗手液消耗登记..........................62

手消毒剂月消耗量上报表...........................63

手消及洗手液领用清单黏贴.........................64

8、医院感染管理工作总结.............................66

检验科医院感染管理质控小组名单

组长：副组长：

监控检验师：监控检验师：

质控小组职责：

科室医院感染管理质控小组担负着本科医院感染管理工作

的具体落实和实施，是医院感染管理质控系统中的基层组织，它

主要在科室主任领导下，在感控科专职人员指导监督下做好本科

室的医院感染管理质控工作，主要职责如下：

一、负责本科室的医院感染管理的各项工作，做好上传下达

及沟通协调。

二、对医院感染因素进行监测，及时正确发出报告，降低本

院感染发病率，发现有医院感染流行趋势时，及时报告感控科，

并积极协助调查。

三、监督本科室自我防护措施落实情况。

四、按要求做好各种表格的登记及上报。

五、组织本科室医院感染管理知识培训。

六、督促本科室人员严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离

制度等。

七、做好对保洁员、外来者的卫生学管理。

八、组织科室人员，做好感控自查工作，定期检查各种登记

本是否完善。

检验科在医院感染管理工作中应履行的职责

（一）、负责医院感染常规微生物学监测的病原学检测，承

担医院卫生学各项监测工作。

（二）、开展临床标本病原微生物的培养、分离鉴定、药敏

试验及特殊病原体的耐药性监测，每季度总结一次标本阳性检出

率、微生物种类排列、细菌耐药率等资料，半年进行资料的汇总、

分析，向感控科反馈。

（三）、严格执行实验室操作规程。认真核对检验结果，填

写报告单，做好登记，签名后发出报告。

（四）、出现医院感染流行或暴发时，做好相关检测工作。

兼职医院感染质控检验师职责

一、在科主任领导及感控专职人员指导下，负责本科室医院

感染监控及资料收集与上报工作。

二、督促检查本科室人员无菌操作技术及医院感染管理制度

的落实情况。

三、发现医院感染暴发流行时应2h内向科主任及感控科报

告，积极协助专职人员调查，采取有效控制措施。

四、协助科主任做好检验科医院感染管理工作。

五、参加感控科组织的会议及培训，做好上传下达。参与科

室感控知识培训工作。

医院感染检验员职责

（一）、负责常规的医院感染监测中各种标本的微生物检验。

（二）、负责医院感染暴发流行时的流行病学调查中微生物学标

本的检测。

（三）、配合医院感染管理中临床漏检标本的检查。

（四）、定期总结医院中菌株的分布及其药敏试验结果，向临床

医生提供信息。

（五）、负责完成医院感染专项调查或专题研究中微生物学标本

的检验。

检验科微生物室在多重耐药菌管理中的职责

1、负责全院病原微生物的检测，准确判断多重耐药菌感染标

本，并建立多重耐药菌感染信息登记本；

2、在多重耐药菌感染检验报告单注明“多重耐药菌"字样，

并向感控科及患者所在科室通报感染信息；

3、每季度汇总、分析耐药菌趋势，不同病原菌的构成比，并

上报感控科。

4、负责多重耐药菌耐药机制及标本规范采集知识的培训。

5、不定期对临床医师进行微生物报告单点评,

检验科医院感染控制制度

一、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，分为清洁

区、半污染区和污染区。清洁区包括办公室、会议室、休息室、

储藏室、培养基和试剂室等；半污染区指卫生通道、更衣室、

缓冲间；污染区包括标本存放处理室、临床生化检验室、临床微

生物检验室、临床免疫检验室等。天花板、墙壁、地面无裂隙,

表面光滑，排水系统良好，便于清洗和消毒。配备有非触式水

龙头，洗手液，快速手消毒剂、干手设施或一次性纸巾。禁止穿

工作服进入清洁区。

二、工作人员进入实验室应做好基本防护（戴帽子、医用口

罩、手套，穿工作服等），必要时穿隔离衣，传染病流行期间严

格加强防护措施。离开实验室时应脱去隔离衣、工作服、帽、医

用口罩及手套，并用流动水洗手或快速手消毒剂消毒双手。

三、标本要专室、专台、专人操作。

四、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一

管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操

作前洗手或手消毒。重复使用的物品做到一用一消毒。检验人员

结束操作后应及时洗手。

五、无菌物品如棉球、棉签等及其无菌容器应在有效期内使

用，开启后使用时间不得超过24h。

六、每日对检验台面、椅子、门把手等物品表面用500mg/L

的含氯消毒剂常规擦拭2次；遇有污染时如标本或培养基外溢、

溅泼或器皿打破洒落于表面，应立即用吸湿材料去除可见的污染

物，然后再清洁和消毒；抹布和拖把等清洁工具标识清楚，专室

专用，用后消毒洗净晾干。

七、实验室每日用空气消毒机消毒1〜2次，每次1小时，

并做好记录。

八、使用后各种吸管、试管、滴管等常规清洗灭菌或使用一

次性物品。

九、使用打印机打印检验报告单后下发，如有污染需经过消

毒后下发。

十、若离心时出现离心管未密闭、试管破裂、液体外溢的情

况，应消毒离心机内部，特别是有可能受肝炎病毒或HIV污染

时，必须用消毒液擦拭。

十一、对于明显产生传染性气溶胶的操作，特别是可通过呼

吸道传播又含有高度传染性微生物的操作，必须在生物安全柜内

进行。

十二、严格遵守有关的实验室生物安全规定，菌种、毒种按

《传染病防治法》及主管部门的有关法规制度进行管理。需要存

贮的标本严格按相应的隔离要求存放，防止交叉污染。

十三、实验室产生的病原体的培养基、标本和毒种或菌种保

存液等实验室废物放入双层黄色包装袋，经压力蒸汽灭菌后按照

医疗废物处置。

十四、甲类及甲类管理传染病标本贮存、运送及管理规定

（-）贮存甲类及甲类管理传染病病人标本的冰箱必须专人

管理，不得随意打开。

（二）标本、培养物等生物材料在本机构所属建筑设施内传

递，可使用2层包装，即主容器和运输容器。运输容器为金属或

塑料容器，可耐高压灭菌或化学消毒剂作用，容器盖应有垫圈,

密闭、防水、防漏，并需定期清除污染。主容器为装有样本的管

或瓶，运输时主容器必须用吸水或缓冲材料固定，并保持直立。

（三）外送标本的运输采用3层包装系统，分别为主容器、

辅助容器和外包装。主容器为防水、防漏、结实、密闭的塑料管

或瓶，并贴上标本信息标签；辅助容器必须防水、防漏，一般采

用密闭的塑料容器。在主容器和辅助容器之间应填塞足量的吸收

性材料。外包装为微生物标本专用转运箱。在外包装内附有详细

的检验申请单或标本信息单，在外包装醒目位置贴有生物危险标

识。

（四）自冰箱内取出标本时，除操作人员或监督指导人员外,

其他人员离开现场，关闭所有门窗。

医院感染管理消毒隔离制度

一、医务人员上班时衣帽整洁，不留长甲、不戴手饰，操作时戴

口罩；参加院部会议、就餐、到行政楼进行工作联系时应脱去工

作服，进入传染病区应穿隔离衣裤，换鞋帽戴口罩。

二、严格区分无菌区、清洁区、污染区，无菌物品放置专柜，标

识明显。

三、严格执行无菌技术噪作规程及手卫生规范。

四、根据物品污染后导致感染的风险高低选择不同的消毒灭菌方

法。侵入性诊疗用物（器材、器械）均做到一人一用一灭菌；连续

使用的氧气湿化瓶、各种螺纹管、储液瓶等一人一用一消毒；血

压计袖带、听诊器等诊疗用品，保持清洁，遇有污染应及时先清

洁，后采用中、低效的消毒剂进行消毒。

五、注射、治疗时铺无菌盘，并注明有效时间，其效期为4h；

抽出的药液不得超过2h；开启的无菌溶液须在2h内使用；各种

溶酶不得超过24h,注明开启时间并按无菌原则保管。

六、碘伏、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。

小容量原装碘伏使用期限不超过7天。独立包装的灭菌物品（棉

球、棉签、纱布、敷贴）一经打开，保存时间不应超过24h。

七、地面、物表无明显污染时，采用湿式清洁。当地面受到患

者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，

再清洁和消毒。感染高风险部门（手术室、产房、导管室、重症

监护病房、新生儿室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、

口腔科、检验科、急诊科等）的地面与物表，应保持清洁、干燥,

每天进行消毒，遇明显污染随时去污与消毒。每日空气消毒1次

并做好记录，按规定进行环境卫生学监测。

八、不同区域清洁用具］拖布、抹布等）颜色标识，定点放置，分

区使用。

九、床单元表面每天清洁，遇污染及时消毒；患者出院时终末消

毒。直接接触患者的床上用品如床单、被套、枕套等，应一人一

更换，住院时间长时每周更换；遇污染应及时更换。间接接触患

者的被芯、枕芯、病床隔帘等，应半年清洗与消毒；遇污染应及

时更换、清洗与消毒。

十、传染病人出院、转院及病人死亡后，床单位或病房按病种进

行终末消毒处理并登记。

医疗废物管理制度

一、医院法人代表为医疗废物管理第一责任人，确保医疗废物

的安全管理。

二、感控科负责全院各级各类人员医疗废物管理相关知识的培

训，并对各科室医疗废物的分类收集给予监管和指导；后勤科负

责医疗废物的转运、暂存和交接工作；科室指定一名负责人分管

医疗废物管理工作。全院医务人员共同对医院的医疗废物管理工

作负责。

三、医疗废物处理的原则：分类收集，专人回收，集中处理。

四、科室根据医疗废物的类别，分别置于医疗废物专用包装袋或

容器内。

五、盛装医疗废物的包装容器或包装物应符合以下要求：

（-）包装容器或包装物外面有警示标识，并注明科室、日期、

种类等信息。

（-）包装容器或包装物在使用前应检查有无破损、渗漏和其他

缺陷。

（三）盛装的医疗废物达到包装物或容器的3/4时，应及时用扎

带封口扎紧。

六、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高

危险废物，首先在产生地点进行高压蒸汽灭菌，然后按感染性废

物收集处理。

七、生活垃圾用黑色塑料袋盛装，感染性废物用黄色塑料袋盛装,

针头、刀片等利器放入利器盒内（利器盒禁止重复使用）。传染

病人和疑似传染病人产生的医疗废物（包括生活垃圾）应当使用

双层包装袋，并及时密封。

八、各科室医疗废物必须存放在污染区（暂存间），科室医疗废

物暂存不超过24小时。

九、科室有医疗废物登记记录，内容包括种类、数量、重量、交

接时间、交接人签字等项目。登记资料至少保存3年。

十、科室必须按要求进行医疗废物分类，禁止生活垃圾中混入医

疗废物，禁止医护人员转让、买卖医疗废物。

十一、特殊医疗废物的处理：

（一）使用后钢板：按医疗废物回收处理；患者带走必须消毒、

告知、签字。

（二）胎盘：普通胎盘孕妇可以带走，感染性患者的胎盘必须按

照医疗废物处理，并在“医疗废物回收登记本”上注明数量（产

科、手术室）。签署“知情同意书二

（三）死婴、死胎、残肢：按尸体处理，殡仪馆火化。

十二、对于不按本规定处理医疗废物的科室和人员，将进行批评

教育、口头警告；仍不改正的，将视为科室医院感染管理质量不

合格，实行科室、班组感控工作一票否决和年终评优一票否决，

并与科室奖金挂钩。对因此造成医院感染暴发流行的责任人，将

根据情节，给予行政处分。

医务人员手卫生制度

正确的手卫生可以最大限度地减少手部的污染，切断感染传

播的途径，减少人与人之间的传播，有效减少医院感染的发生。

为加强全院医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医

疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，要求如下：

一、感控科负责对医院职工开展全员性培训，使所有医务人员掌

握必要的手卫生知识及方法，保证洗手与手消毒效果。

二、洗手设施完善。医院重点部门诊疗区域配备非手接触式水龙

头，各部门有流动水洗手设施，张贴洗手流程图，配备符合要求

的洗手液和干手设施（干手纸、手烘干机）。

三、每季度对重点部门医务人员进行手卫生消毒效果的监测，怀

疑医院感染流行暴发与医务人员手有关时，及时进行监测。

四、医务人员在下列情况下应当洗手：

1、直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到

清洁部位时。

2、接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体

液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。

3、穿脱隔离衣前后，摘手套后。

4、进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。

5、接触患者周围环境及物品后。

6、处理药物或配餐前。

五、洗手方法：（内、外、夹、弓、大、立）

1、在流动水下，使双手充分淋湿。

2、取适量洗手液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。

3、认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括

指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为:掌心相对，手指并拢，相

互搓揉；手心对手背沿指缝相互搓揉，交换进行；掌心相对，双

手交叉指缝相互搓揉；右手握住左手大拇指旋转搓揉，交换进行;

弯曲手指使关节在另一手掌心旋转搓揉，交换进行；将五个手指

尖并拢放在另一手掌心旋转搓揉，交换进行。

4、在流动水下彻底冲净双手，干手纸或手烘干机干手。

六、医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：

1、接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污

染的物品后。

2、直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污

物之后。

七、手消毒方法：

1、取适量的速干手消毒剂于掌心。

2、严格按照“六步洗手法”揉搓的步骤进行揉搓。

3、揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。

八、治疗车（盘）、诊疗台、重症（感染）患者床头等配备快速

手消毒剂，手消毒剂开启后注明启用时间，含乙醇型30天内使

用，不含乙醇型60天内使用。

九、医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应

当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。

2016年医院感染管理工作计划

第一部分

母院感染知识培训

2016年医院感染培训计划

时间培训内容主讲人培训时间

时间补充培训内容主讲人培训时间

培训记录

时间：地点：主讲人:

内容：

参培人员签名:

考试成绩:

姓名分数姓名分数姓名分数姓名分数姓名分数

培训评估：

培训内容摘要

培训记录

时间：地点：主讲人:

内容：

参培人员签名:

考试成绩:

姓名分数姓名分数姓名分数姓名分数姓名分数

培训评估：

培训内容摘要

培训记录

时间:地点:主讲人:

内容：

参培人员签名:

考试成绩:

姓名分数姓名分数姓名分数姓名分数姓名分数

培训评估：

培训内容摘要

培训记录

时间：地点：主讲人:

内容：

参培人员签名:

考试成绩:

姓名分数姓名分数姓名分数姓名分数姓名分数

培训评估：

培训内容摘要

培训记录

时间：地点：主讲人:

内容：

参培人员签名:

考试成绩:

姓名分数姓名分数姓名分数姓名分数姓名分数

培训评估：

培训内容摘要

培训记录

时间：地点:主讲人:

内容：

参培人员签名：

考试成绩:

姓名分数姓名分数姓名分数姓名分数姓名分数

培训评估：

培训内容摘要

培训记录

时间：地点：主讲人:

内容：

参培人员签名:

考试成绩:

姓名分数姓名分数姓名分数姓名分数姓名分数

培训评估：

培训内容摘要

培训记录

时间：地点：主讲人:

内容：

参培人员签名:

考试成绩:

姓名分数姓名分数姓名分数姓名分数姓名分数

培训评估：

培训内容摘要

第二部分

会议记录

参加院部会议

时间：

地点：

会议主题:

主持人：

记录人：

会议内容:

会议传达记录

传达时间：

地点：

主持人：

参会人员签名：

科主任要求：_______________________________________________

护士长要求：______________________________________________

感控科督查意见及签名：_____________________________________

参加院部会议

时间：

地点：

会议主题：

主持人：

记录人：

会议内容：

会议传达记录

传达时间：

地点：

主持人：

参会人员签名：

科主任要求：_______________________________________________

护士长要求：______________________________________________

感控科督查意见及签名：_____________________________________

参加院部会议

时间：

地点：

会议主题：

主持人：

记录人：

会议内容：

会议传达记录

传达时间：

地点：

主持人：

参会人员签名：

科主任要求：_______________________________________________

护士长要求：______________________________________________

感控科督查意见及签名：_____________________________________

参加院部会议

时间：

地点：

会议主题：

主持人：

记录人：

会议内容：

会议传达记录

传达时间：

地点：

主持人：

参会人员签名：

科主任要求：_______________________________________________

护士长要求：______________________________________________

感控科督查意见及签名：_____________________________________

参加院部会议

时间：

地点：

会议主题：

主持人：

记录人：

会议内容：

会议传达记录

传达时间：

地点：

主持人：

参会人员签名：

科主任要求：_______________________________________________

护士长要求：______________________________________________

感控科督查意见及签名：_____________________________________

参加院部会议

时间：

地点：

会议主题：

主持人：

记录人：

会议内容：

会议传达记录

传达时间：

地点：

主持人：

参会人员签名：

科主任要求：_______________________________________________

护士长要求：______________________________________________

感控科督查意见及签名：_____________________________________

参加院部会议

时间：

地点：

会议主题：

主持人：

记录人：

会议内容：

会议传达记录

传达时间：

地点：

主持人：

参会人员签名：

科主任要求：_______________________________________________

护士长要求：_________