医院培训课件：《肺癌现代诊治》

肺癌现代诊治

读指南，看变化，做治疗

呼吸内科主治医师，主要研究方向：肺癌的分子生物学、早期诊断与综合治疗；慢性气道炎症及系统性肺疾病的研究与诊治。擅长肺癌早期诊断、化疗及综合治疗和分子靶向治疗。是中国肿瘤协作组（CSCO）会员。担任陕西省老年医学会青年委员兼秘书，西安市老年医学会委员，陕西省老年医学质量控制中心专家委员会秘书。参加国家自然基金、教育部新世纪人才支持计划等多项国家级科研项目。主持及参与在研省部级科研项目3项。在《MEDONCOL》《JCT》《中华医学杂志》《中华结核和呼吸杂志》《国际呼吸杂志》《西安交通大学学报》等国内外杂志发表论文15余篇。担任英国医学会杂志《LUNG》亚洲区同行评阅人。个人简介内容NCCN及NCCN指南指南中肺癌治疗相关概念改变指南的重要研究结果不同版本指南差异放射治疗外科治疗特殊类型治疗癌症幸存者照护NCCN及NCCN指南由美国21家顶尖肿瘤中心组成的非营利性学术组织，宗旨是为在全球范围内提高肿瘤服务水平，造福肿瘤患者现任所长AndrewC．vonEschenbach是NCI第12任所长，领导麾下4000多名科学家，支配每年接近50亿美元科研基金NCCN成员中国成为重要成员-NCCN中文网站NCCN的3D方案NCI认为必须加强基础研究，以利癌症的早期发现(discovery)；以此为基础，将实验室的研究结果尽快用于临床，促进各种治疗措施的发展(development)；加强癌症防治的科普宣传，以利于健康资讯的发布(delivery)，这就是所谓的3D方案，Dr.AndrewC．vonEschenbachNCCN指南适合中国的指南文件内容NCCN及NCCN指南指南中肺癌治疗相关概念改变指南的重要研究结果不同版本指南差异放射治疗外科治疗特殊类型治疗癌症幸存者照护肺癌治疗相关概念基线评估初始治疗辅助治疗一线治疗二线治疗三线治疗维持治疗最佳支持治疗和姑息治疗基线评估病理学评估原则基线评估的结论明确肿瘤类型明确体力状态明确肿瘤分期明确治疗方向

四个明确！基线评估的用途：治疗前的总体状况判断治疗前评估方向及方法治疗前评估治疗前评估方法评估结局：能手术或否；升级PET/CT应用IA期MRI检查使用范围PET/CT或ECT扫描的判定早期肺癌主要评估淋巴结受累、晚期主要评估与胸壁、大气道、心脏、纵隔的关系初始治疗初始治疗指在能够进行手术的患者中进行的第一次治疗初始治疗应用范围同手术适应症（I期至IIIA）初始治疗完成衔接的是辅助治疗IA期，R0切除患者直接进行随诊和观察IB患者有高危因素者初始治疗后行化疗II期III期患者初始治疗后行化疗+放疗高危因素是：低分化（包括神经内分泌瘤）侵犯脉管、楔形切除、脏层胸膜侵犯、T>4cm、Nx辅助治疗术前辅助术后辅助包括放疗、化疗、靶向相对于初始治疗而言术前辅助2周期为宜，术后辅助需为全程无论术前还是术后剂量给足一线治疗一线治疗是针对复发和转移患者进行一线治疗主要方案为化疗一线治疗特征：使用PS作为治疗分期一线治疗必须使用一线药物和一线方案一线治疗4-6周期，多者无益一线治疗中不涉及放疗一线治疗的个体化选择NCCN指南中文版肺癌诊疗规范腺癌EGFR突变的发生率在西方国家为10%，亚洲人群达到50%，在不吸烟、女性以及非粘液性肿瘤中发生率更高中国的荟萃分析中鳞癌EGFR基因突变率为10%，日本研究中显示有突变的鳞癌EGFR-TKI治疗缓解率30%，疾病控制率70%，中位PFS为3个月，这些数据支持鳞癌EGFR突变检测IV期肺癌在开始治疗前，建议先获取肿瘤组织进行表皮生长因子受体(EGFR)是否突变的检测，根据EGFR突变状况制定相应的治疗策略。

——《原发性肺癌诊疗规范(2011年版)》一线治疗中需注意的问题联合化疗中的几个问题中文版和英文版在吉非替尼应用上的不同看法对鳞癌靶向治疗的问题化疗期间出现的EGFR突变阳性与化疗联合问题一线治疗的延续是二线治疗和维持治疗英文版与中文版对靶向治疗及维持治疗的推荐力度不同对于非选择性应用EGFR-TKI有争议全身（化疗）治疗小结指南推荐药物维持治疗维持治疗持续换药在一线治疗4-6周期未出现疾病进展时，至少使用一个一线治疗药物在一线治疗4-6周期未出现疾病进展时，使用一个一线治疗未用过的药物NCCNGuidelinesVersion3.2011Non-SmallCellLungCancer:NSCL-F2/3.NCCN指南推荐与传统化疗联合的生物制剂应持续使用直至疾病进展或出现不可耐受的毒性，用药方案应该使用其获得批准时采用的设计方案。没有随机数据支持4-6周期传统细胞毒化疗后用于继续维持治疗贝伐单抗(1类证据)西妥昔单抗(1类证据)力比泰®用于非鳞癌(2B类证据)注意：随访也是选择之一NCCNGuidelinesVersion3.2011Non-SmallCellLungCancer:NSCL-F2/3.内容NCCN及NCCN指南指南中肺癌治疗相关概念改变指南的重要研究结果不同版本指南差异放射治疗外科治疗特殊类型治疗癌症幸存者照护ECOG1594研究确立含铂三代化疗药物地位成为标准治疗的地位SchillerJH,et.al.,NEJMJanuary2002亚组分析根据肿瘤类型腺癌847例大细胞癌153例鳞癌473例PCVSGC12.6mvs10.9m10.4mvs6.7m

9.4mvs10.8m

HRHR0.84Cl0.71-0.98HR0.68Cl0.48-0.97HR1.22Cl0.99-1.50结论:第一个NSCLC试验铂类二联在不同组织类型具不同的生存.JMDB研究确立培美曲塞含铂在腺癌中的优势ScagliottiG.JTO,2007,2(8)Supplement4Aug,s306ScagliottiG.JCO,2008,26(21):3543-3551IPASS

(Iressa

Pan

ASia

Study)Gefitinib

(250mg/day)Carboplatin(AUC5or6)/paclitaxel

(200mg/m2)

3weekly#1:1randomisation

*Neversmokers,<100cigarettesinlifetime;lightex-smokers,stopped

15yearsagoandsmoked10packyears;#limitedtoamaximumof6cycles

Carboplatin/paclitaxelwasofferedtogefitinibpatientsuponprogression

PS,performancestatus;EGFR,epidermalgrowthfactorreceptorPatientsChemonaïveAge≥18yearsAdenocarcinomahistologyNeverorlightex-smokers*Lifeexpectancy

≥12weeksPS0-2MeasurablestageIIIB/IVdiseasePrimaryProgression-freesurvival(non-inferiority)SecondaryObjectiveresponserateOverallsurvivalQualityoflifeDisease-relatedsymptomsSafetyandtolerabilityExploratory

BiomarkersEGFRmutationEGFR-gene-copynumberEGFRproteinexpression

EndpointsMoketalESMOLBA2,2008Gefitinib,HR=0.19,

95%CI0.13,0.26,p<0.0001

No.eventsM+=97(73.5%)

No.eventsM-=88(96.7%)Carboplatin/paclitaxel,HR=0.78,

95%CI0.57,1.06,p=0.1103

No.eventsM+=111(86.0%)

No.eventsM-=70(82.4%)04812162024Timefromrandomisation(months)0.00.20.40.60.81.0Probability

ofPFSGefitinibEGFRM+(n=132)

GefitinibEGFRM-(n=91)

Carboplatin/paclitaxelEGFRM+(n=129)Carboplatin/paclitaxelEGFRM-(n=85)Hazardratio<1impliesalowerriskofprogressionintheM+groupthanintheM-group

M+,mutationpositive;M-,mutationnegativePFSbymutationstatus化疗和TKI的联合未有额外获益临床研究入组人数研究分组PFS/TTP(月)mOS(月)INTACT11093顺铂+健择®+吉非替尼500mg/d顺铂+健择®+吉非替尼250mg/d顺铂+健择®+安慰剂5.55.86.09.99.910.9INTACT21097卡铂+紫杉醇+吉非替尼500mg/d卡铂+紫杉醇+吉非替尼250mg/d卡铂+紫杉醇+安慰剂4.65.35.08.79.89.9TRIBUTE1059组1:卡铂+紫杉醇+厄洛替尼150mg/d组2:卡铂+紫杉醇+安慰剂6周后组1用厄洛替尼，组2用安慰剂维持治疗5.14.910.610.5TALENT1172顺铂+健择®+厄洛替尼150mg/d顺铂+健择®+安慰剂66.210.811GiacconeG,etal.JClinOncol2004;22(5):777–84.

HerbstRS,etal.JClinOncol2004;22(5):785–94.HerbstRS,etal.JClinOncol2005;23(25):5892–9.ParkJO,etal.JClinOncol2007;25(12):1545–52.

内容NCCN及NCCN指南指南中肺癌治疗相关概念改变指南的重要研究结果不同版本指南差异放射治疗外科治疗特殊类型治疗癌症幸存者照护NCCN指南中文版NCCN指南英文版NCCN指南英文版在联合化疗中发现EGFR突变在GALGB30406研究对比了厄罗替尼单药和厄罗替尼联合CP方案（紫杉醇+卡铂）治疗Ⅲ-Ⅳ期NSCLC结果是厄罗替尼单药与联合治疗效果相同但副作用更低指南推荐-直接换用厄罗替尼维持治疗FDA已经批准厄罗替尼的维持治疗TKI与化疗有无应用顺序？JannePA,etal.JClinOncol2010;28(supl15):7503.

进展后继续使用EGFR-TKI是否可行三线治疗中EGFR-TKI应用，存在问题：突变检测是否需要，应用的患者标准是什么？吉非替尼使用于未用过TKI的患者内容NCCN及NCCN指南指南中肺癌治疗相关概念改变指南的重要研究结果不同版本指南差异放射治疗外科治疗特殊类型治疗癌症幸存者照护放射治疗原则放疗的地位：可手术切除患者的辅助治疗，不可切除患者的主要治疗方法，无法治愈患者的姑息方法分为根治性放疗和姑息放疗根治性放疗的剂量为60-70Gy,最大不超过74Gy辅助放疗的剂量常用45-60Gy根治性的放疗，疗效与剂量成正比肺切除患者，全肺平均剂量小于或等于8.5Gy解决胸部肿瘤呼吸活动影响方法（AAPM76指南）放射治疗原则光子射线质子射线立体定向体部放疗（SBRT）：I期不能手术患者的标准治疗优于3DCRT；特点：大剂量可达100Gy,多分割（1-5分割）采用短期大剂量对目标病灶进行精准照射预防性脑照射（PCI）：OS未定，需权衡利弊放疗原则放疗的适应症R0切除，PN2(+)患者应进行术后放化疗（序贯）R1/R2切除，PN2(+)术后进行同步放化疗，推荐早期进行Ⅱ/Ⅲ期非手术患者同步放化疗（推荐IMRT/3DCRT）根治放疗或同步放化疗者推荐进行适形计划广泛转移的Ⅳ期患者可对原发病灶及转移病灶进行姑息治疗内容NCCN及NCCN指南指南中肺癌治疗相关概念改变指南的重要研究结果不同版本指南差异放射治疗外科治疗特殊类型治疗癌症幸存者照护外科手术治疗原则手术切除是局部治疗，但处于优先地位NSCLC患者解剖学肺切除术为首选亚肺叶切除（肺段切除和楔形切除）应达到肺实质切缘≥2cm,或者≥结节VATS手术是可接受的合理选择解剖性切除（袖状切除）优于全肺切除对所有N1和N2淋巴结标定，至少包括3组N2淋巴结IIIA（N2）患者应进行规范同侧淋巴结清扫外科手术治疗原则病理分期II期以上患者术后转内科治疗IB患者可考虑转入内科治疗IIIA患者应进行放疗评估完全切除条件：切缘、系统