结核病2幻灯片

结核病2结核病

tuberculosis徐州市儿童医院王冀平结核病2结核病总论原发型肺结核急性粟粒性肺结核结核性脑膜炎潜伏结核感染结核病2急性粟粒性肺结核

（acutemiliarytuberculosisofthelungs)结核病2

亦称急性血行播散性肺结核结核杆菌经血行播散引起主要见于小儿时期,尤其是婴幼儿常并发结核性脑膜炎急性粟粒性肺结核结核病2

粟粒性肺结核是全身粟粒性结核的一部分，结核菌的血型播散可发生在以下两种情况：原发性肺结核的进展结核菌从身体某个器官进入血循环造成粟粒性结核

结核病2病理多在原发感染后3-6个月以内发生结核结节由类上皮细胞、淋巴细胞、朗格汉斯细胞加上中心干酪坏死性病灶组成结核病2结核病2临床表现起病急骤多突然高热：稽留热或驰张热多伴有寒战、盗汗、食欲不振、咳嗽、面色苍白、气促和发绀6个月以下易伴发结核性脑膜炎可见脉络膜结核结节结核病2诊断结核接触史临床表现结核菌素试验阳性胸部X线摄片：起病2-3周见大小一致、分布均匀的粟粒状阴影细菌学检查、血清抗结核菌抗体检测结核病2鉴别诊断肺炎伤寒败血症郎格汉斯组织细胞增生症肺含铁血黄素沉着症特发性肺间质疾病结核病2结核病2结核病2治疗抗结核药物：两阶段治疗

强化治疗:四联杀菌药物—INH、RFP、PZA、SM

维持治疗糖皮质激素：有严重中毒症状及呼吸困难者，在应用足量抗结核药物的同时，可用泼尼松1-2mg/kg/d,1-2月结核病2结核性脑膜炎

（tuberculousmeningitis）结核病2病原结核杆菌MycobacteriaTuberculosis结核病2结核性脑膜炎最严重类型结核原发感染后一年内发病初染结核3-6个月最易发生3岁以内婴幼儿多见结核病2发病机制神经系统不成熟，血脑屏障不完善，免疫功能低下结脑常常是全身性粟粒性结核病的一部分结核邻近病灶蔓延侵犯脑膜，如脊椎、颅骨或中耳、乳突病变等结核病2血源性感染(主要方式)感染途径血脑屏障B.B.B上呼吸道感染/肺炎皮肤感染:疖、脓疱、蜂窝织炎、脐炎等肠炎:如沙门菌感染血脑膜细菌结核病2

邻近组织的感染

鼻:鼻炎鼻窦炎耳:中耳炎乳突炎颅骨损伤或脑脓肿破裂感染途径结核病2病理

基本病变

渗出增殖坏死结核病2脑脊液循环图脑脊液在左右脉络丛生成左右侧脑室

室间孔三脑室大脑导水管四脑室四脑室孔蛛网膜下腔结核病2

脉络膜充血脑脊液生成增加（早期）

脑膜炎症粘连脑脊液回吸收减少

大脑导水管及第交通性脑积水四脑室以上阻塞

阻塞性脑积水脑萎缩

脑积水结核病2病理脑膜病变:

软脑膜弥漫充血、水肿、炎性渗出,形成许多结核结节。蛛网膜下腔大量炎性渗出物积聚,脑底诸池最著。脑神经损害:ⅢⅥⅦⅫ

浆液纤维蛋白渗出物包围挤压颅神经脑血管病变:急性动脉炎、栓塞性动脉内膜炎、严重者脑组织梗死、缺血、软化。脑实质病变:结核性脑膜脑炎、少数有结核瘤脑积水及室管膜炎:室管膜及脉络丛受累,室间孔粘连狭窄致脑室扩张，脑底部渗出物机化、粘连、堵塞致脑积水。脊髓病变:炎症蔓延至脊膜、脊髓、脊神经根结核病2病理脑组织表面、脑底、脑沟、脑裂、基底池和脊髓表面均可有不同程度的炎性渗出物覆盖软脑膜、蛛网膜均可受累血管病变脑实质炎症、脑水肿、颅内压增加结核病2病理炎症渗出物易在脑底部积聚Infectionexudateusuallyassembleatthebaseofthebrain结核病2结核病2结核病2临床表现起病缓慢结核中毒症状神经系统症状（两颅两脑一脊髓）结核病2

一般症候群

结核中毒症状

中枢神经系统症候群

两颅两脑一脊髓临床表现

结核病2临床表现两颅：颅内压增高颅神经受累两脑：脑膜刺激征脑实质受累一脊髓：脊髓受累结核病2临床表现

据临床表现，病程大致可分为3期:

结脑早期（前驱期）结脑中期（脑膜刺激期）结脑晚期（昏迷期）结核病2

结脑早期（前驱期）：约1～2周主要症状：性格行为改变少言、懒动、易倦、烦躁、易怒据临床表现，病程大致可分为3期:临床表现结核病2结脑中期（脑膜刺激期）：约1~2周主要症状：两颅、两脑、一脊髓颈项强直Kernig征或Brudzinski征阳性颅神经受累:面神经（其次是动眼神经、外展神经）定向障碍、运动障碍、语言障碍、意识障碍、偏瘫临床表现结核病2临床表现结脑晚期（昏迷期）：约1～3周

Unresponsiveness/无反应

Opisthotonos/角弓反张

Decerebraterigidity/去大脑强直

Papilledema/视神经乳头水肿结核病2左动眼神经麻痹结核病2左动眼神经麻痹右侧面瘫

结核病2

恶病质结核病2临床表现

不同年龄结脑临床表现不同

囟门未闭儿缺乏典型的症状和体征结核病2临床表现囟门未闭儿发热或体温不升、嗜睡、目光呆滞、呕吐、黄疸、发绀、休克、呼吸不规则、惊厥、昏迷等前囟隆起脑膜刺激征少见结核病2不典型结脑的表现婴幼儿仅以惊厥为主诉早期出现脑实质损害舞蹈症或精神障碍早期出现脑血管损害肢体瘫痪合并脑结核瘤似颅内肿瘤颅外结核病变极度严重掩盖脑膜炎表现在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，常表现为顿挫型结核病2根据病理、病情轻重及临床表现1.浆液型：见于早期,病情较轻，浆液渗出物仅限于脑底，症状不典型,脑膜刺激征、颅神经障碍不明显，脑脊液改变轻微2.脑底脑膜炎型：中期，最常见，病情较重，症状明显，浆液纤维蛋白渗出物较弥漫，脑膜刺激征、颅高压及颅神经障碍明显,但无脑局灶症状，脑脊液改变典型3.脑膜脑炎型：脑膜及脑实质均受累,脑血管变化明显,出现脑局灶症状，颅高压或脑积水症状显著，脑脊液改变轻，与临床表现不平行，病程长、迁延、恶化、复发、预后差4.脊髓型：炎症蔓延至脊髓膜或脊髓,脑及脑膜症状明显,可有脊髓和神经根障碍表现：截瘫、感觉障碍、括约肌功能障碍，脑脊液通路梗阻,脑脊液可呈黄色，有明显蛋白分离现象。病程长,恢复慢,常遗留截瘫等后遗症分型结核病2诊断病史临床表现脑脊液检查其他检查X线检查脑CT结核病2诊断步骤步骤一是否是脑膜炎？结核病2诊断步骤

步骤二

是何种脑膜炎?

化脓性还是结核性?结核病2诊断尽早明确诊断警惕非典型病例结核病2

常有结核接触史结核菌素试验常阳性胸片可有结核病改变脑脊液检查对本病的诊断极为重要脑脊液静置12-24小时可有薄膜现象诊断结核病2诊断

最可靠的诊断依据脑脊液中查见结核杆菌结核病2

病史结核接触史：接触开放性肺结核患者卡介苗接种史：多无接种史既往结核病史：1年内发现结核病未经治疗近期急性传染病史：麻疹、百日咳等结核病恶化的诱因诊断结核病2诊断

临床表现低热、盗汗等结核中毒症状性格改变颅高压症脑膜刺激征，颅神经损害症，脑实质损害眼底检查：脉络膜粟粒结节结核病2定位脑膜（脑膜炎）：发热头痛脑膜刺激症脑实质（脑炎）：发热头痛意识障碍抽搐结核病2诊断脑脊液检查常规检查:压力增高,外观透明或呈毛玻璃样,白细胞数多50×106-500×106/L,淋巴为主,急性进展期,脑膜新病灶或结核瘤破溃时,白细胞数>1000×106/L，蛋白增高，椎管阻塞时蛋白可高达40-50g/L，糖和氯化物均降低为结脑的典型改变。离心涂片抗酸染色找到结核菌是最可靠的诊断依据。结核病2诊断X线检查

85%结脑胸片有结核病变,其中90%为活动性,48%为粟粒型,胸片证明有血行播散性结核病对确诊结脑很有意义脑CT扫描或磁共振(MRI):

基底节阴影增强,脑池密度增高、模糊、钙化、脑室扩大、脑水肿、局灶性梗塞结核病2诊断其他检查⒈结核菌抗原检测⒉抗结核抗体测定⒊腺苷脱氨酶活性测定⒋结核菌素试验：50%可阴性⒌脑脊液结核菌培养⒍聚合酶链反应结核病2结核病2鉴别诊断化脓性脑膜炎病毒性脑膜炎隐球菌脑膜炎脑脓肿结核病2鉴别诊断

化脓性脑膜炎脑脊液混浊,细胞数>1000×106/L,分类以中性粒为主,涂片或培养可找到致病菌。婴幼儿结脑急起病，易误为化脑治疗不彻底的化脑难与结脑鉴别结核病2鉴别诊断

病毒性脑膜炎起病急，早期脑膜刺激征明显细胞数50×106/L-200×106/L,分类以淋巴细胞为主,蛋白量略高,糖和氯化物含量正常结核病2鉴别诊断

隐球菌脑膜炎起病更缓慢，病程更长，长期使用抗生素或免疫抑制剂时易患，颅高压症明显，剧烈头痛，常见视力障碍及视乳头水肿脑脊液蛋白细胞分离，糖降低明显，墨汁涂片可找到菌体结核病2鉴别诊断脑肿瘤

髓母细胞瘤常见，有脑膜刺激征，颅神经损害症，脑脊液改变轻微，脑CT或MRI有助诊断结核病2常见脑膜炎的脑脊液比较

Pressure(Kpa)AppearanceWBC(×106/L)Protein(g/L)Glucose(mmol/L)chloride(mmol/L)正常新生儿0.29~0.78儿童0.69~1.96清亮小婴儿0~10儿童0~5新生儿0.2儿童0.2~0.4婴儿3.9~4.9儿童2.8~4.5婴儿110~122儿童117~127化脑混浊脓样数百~数万多核为主明显增加明显减低正常或降低结脑毛玻璃样数十~数百淋巴为主增高减低降低病脑正常或升高清亮微混正常~数百淋巴为主正常或稍高正常正常隐脑

高不太清数十~数百单核为主增高

减低

降低结核病2CNS疾病时CSF生化变化的原因糖：化脑时因大量的细菌分解Glu，脑脊液糖含量显著减少或缺如；结脑也可减少，但不如化脑明显；其他CNS疾病多无变化。氯化物：脑>血，受血清氯含量、血脑屏障及脑脊液中蛋白质的影响。结脑明显减少，化脑也减少，不如结脑明显；其他CNS疾病多无变化。蛋白质：因血脑屏障被破坏，化脑时显著增加；结脑中度增加；病脑轻度增加。结核病2结脑并发症脑积水脑实质损害脑出血颅神经损害结核病2并发症表现治疗过程中，体温不退或退而复升前囟持续性隆起或正常后又复隆起症状好转后复出现惊厥和意识障碍颅骨透光试验阳性结核病2治疗一般疗法:休息、护理、营养对因治疗：两个关键

抗结核治疗

降低颅内高压结核病2抗结核治疗抗结核治疗的原则：早期、联合、适量、规律、全程结脑的抗结核治疗的两个阶段：强化治疗阶段巩固治疗阶段结核病2抗结核治疗强化治疗阶段：

3HRZS（E）or4HRZS（E）开始1-2周内，INH半量静脉使用，半量口服，病情好转全量口服。

结核病2抗结核治疗巩固治疗阶段：继用INH和RFP（EMB）

INH总疗程：1-2年

RFP总疗程：9-12个月DOTS方案（早期患者）

3HRZS/6HR结核病2抗结核治疗抗结核治疗的疗程抗结核治疗不少于12个月脑脊液正常后继续治疗6个月

结核病2降低颅高压激素:早期使用,疗程8-12周脱水剂:甘露醇利尿剂:乙酰唑胺侧脑室穿刺引流腰穿减压和鞘内注射脑外科手术：脑脊液分流术结核病2降低颅高压肾上腺皮质激素（使用抗炎药的基础上）可控制炎症，减少渗出，降低颅内压，减少粘连，利于脑脊液循环。泼尼松：1~2mg/kg/日（<30~45mg/日）

1个月后减量，疗程8~12周

结核病2糖皮质激素早期使用效果好抑制炎症,减低颅高压减轻中毒症状和脑膜刺激症状减少粘连,减轻或防止脑积水开始地塞米松与甘露醇可同时应用，以后改为强的松口服，1个月后渐减量，疗程2-3个月结核病2脱水剂

20%甘露醇，每次0.5-1g/kg，30min内静推；每4-6小时一次，2-3日后减少次数，7-10日停用。利尿剂乙酰唑胺为碳酸酐酶抑制剂,可减少脑脊液产生,降低颅内压

降低颅高压结核病2腰穿减压和鞘内注射适应证：①颅内压较高，激素和脱水剂治疗无效②脑膜炎症控制不佳，颅内压难于控制③脑脊液蛋白大于3g/L降低颅内压结核病2

腰穿减压和鞘内注射

方法：2-4周为1疗程，适量放脑脊液后，鞘内注射

N.S2-3mlINH20-50mg（＜3岁，剂量减半）

DXM2mg降低颅内压

结核病2降低颅内压

脑外科治疗梗阻性脑积水侧脑室引流效果差,

侧脑小脑延髓池分流术结核病2对症治疗

降温止惊维持水、电解质、酸碱平衡并发症的处理高压氧治疗其他结核病2对症治疗纠正水电紊乱稀释性低钠血症脑性失盐综合征低钾血症结核病2稀释性低钠血症由于下丘脑视上核和室旁核受结核炎症渗出物刺激，使垂体分泌抗利尿激素增多，导致远端肾小管回吸收水增加，造成稀释性低钠血症。如水潴留过多，可致水中毒，出现尿少、头痛、频繁呕吐、反复惊厥甚至昏迷治疗:宜采用3%氯化钠静滴，每次6-12ml/㎏，可提高血钠5-10mmol/L，同时控制入水量结核病2脑性失盐综合征应检测血钠、尿钠，以便及时发现，可用2:1等张含钠液补充部分失去的体液后，酌情补以3％氯化钠液以提高血钠浓度结脑患儿可因间脑或中脑发生损害，调节醛固酮的中枢失灵，使醛固酮分泌减少；或因促尿钠排泄激素过多，大量Na由肾排出，同时带出大量水分，造成脑性失盐综合征结核病2低钾血症

含0.2％氯化钾的等张溶液静滴口服补钾结核病2复发多在停药后2-3年内停药后随访观察至少3-5年凡临床症状消失，脑脊液正常,疗程结束后2年无复发者，方可认为治愈。随访观察结核病2预后

决定结核性脑膜炎预后的两个因素发病年龄治疗时间结核病2治疗早晚年龄:年龄小,进展快，死亡率高病期和病型:早期、浆液型预后好，晚期、脑膜脑炎型预后差结核菌耐药性:影响结脑预后的重要因素治疗方法:剂量不足，疗程不足,方法不当使病程迁延病型：脑实质受损严重者预后差有无合并脑积水，这也与病期早晚有关，有些患儿可在治疗过程中，抗结核药物尚未完全发挥作用就死于脑疝初冶或复治：复治病例包括复发或恶化者，预后较差预后结核病2最常见的神经系统后遗症

developingretardation/发育迟缓

cranialnervepalsies/颅神经瘫痪

hydrocephalus/脑积水

opticatrophy/视神经萎缩

deafness/耳聋

palsies/瘫痪

coma/昏迷

convulsion