临床药物治疗学（第2版）课件 模块三项目五 消化系统疾病的药物治疗

模块三

项目五消化系统疾病的药物治疗学习目标掌握：胃食管反流病、急性胃肠炎、消化性溃疡、肠易激综合征、胆石症和胆囊炎的临床表现、常用药物类型、药物治疗原则、治疗药物合理选用。熟悉：胃食管反流病、急性胃肠炎、消化性溃疡、肠易激综合征、胆石症和胆囊炎的治疗药物相互作用和不良反应。了解：消化系统疾病治疗药物的研发现状。目录胃食管反流病的药物治疗急性胃肠炎的药物治疗消化性溃疡的药物治疗肠易激综合征的药物治疗胆石症和胆囊炎的药物治疗第一节

胃食管反流病的药物治疗一、疾病概述胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease，GERD）是一种由胃、十二指肠内容物反流入食管引起不适症状和（或）并发症的疾病。常见症状：反流和胃灼热（俗称烧心）根据是否导致食管黏膜糜烂、溃疡，分为：反流性食管炎（refluxesophagitis，RE）非糜烂性反流病（nonerosiverefluxdisease，NERD）二、常用治疗药物目前有效治疗药物主要包括：抑酸药是治疗胃食管反流病最常用、最有效的药物抑酸药促胃肠动力药抗酸药黏膜保护药二、常用治疗药物抑酸药主要包括H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂两大类。质子泵抑制剂可长时间、高效抑制基础胃酸以及刺激后胃酸分泌，明显降低反流物的酸度和数量，被认为是目前最主要的控制症状和维持治疗的药物。H2受体拮抗剂与组胺竞争结合胃壁细胞H2受体，抑制食物、组胺及五肽胃泌素刺激壁细胞引起的胃酸分泌，尤其能减少晚间基础胃酸分泌，适用于轻、中症患者。二、常用治疗药物质子泵抑制剂抑酸效果明显优于H2受体拮抗剂。用法用量：质子泵抑制剂标准剂量（如奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg、雷贝拉唑10mg、艾司奥美拉唑20mg以及富马酸伏诺拉生片20mg），1次/日，口服给药治疗8周，然后维持治疗8-12周。不良反应：长期服用抑制胃酸药物有副作用，比如引起肝脏损害，导致白细胞下降，引起过敏反应，导致消化不良、骨质疏松等。二、常用治疗药物促胃肠动力药促胃肠动力药可增加下食管括约肌压力、改善食管蠕动、促进胃排空，从而减少胃内容物食管反流及食管在反流物的暴露时间。分类常用药物用法用量多巴胺受体拮抗剂甲氧氯普胺口服给药，10毫克/次，3次/日多潘立酮口服给药，10毫克/次，3次/日伊托必利口服给药，50毫克/次，3次/日5-HT受体激动剂莫沙必利口服给药，5毫克/次，3次/日西沙比利口服给药，10毫克/次，3次/日替加色罗口服给药，6毫克/次，2次/日表5-1-1常用促胃肠动力药的用法用量见二、常用治疗药物抗酸药

抗酸药常呈弱碱性，可迅速中和胃酸，提高胃内及食管下段pH，降低反流物酸性和胃蛋白酶活性，减轻酸性反流物对食管黏膜的损伤，并轻度增加下食管括约肌张力。常用药物有氢氧化铝、氧化镁、三硅酸镁、碳酸钙等。三、理解药物选用原则1.药物是治疗胃食管反流病的最主要方法。2.症状发作时，治疗药物应足量、足疗程，必要时多种药物联合使用，根据不同病情采用递增疗法或降阶疗法。3.药物治疗旨在增强抗反流屏障作用，预防并发症、防止复发的目标。四、理解药物使用注意事项1.应警惕长期服用抑酸药带来的不良反应。2.反流性食管炎患者以抑酸治疗为主，且强度和时间超过消化性溃疡，促胃肠动力药不能起到治疗作用，多潘立酮可能引起心脏相关风险，建议限制使用。3.长期服用抑酸药物可能增加胃体萎缩发生的风险，进而增加胃癌发生的风险。4.食管外反流表现如夜间哮喘可采用诊断性晚间抑酸治疗，观察疗效；慢性咽炎则需要至少抑酸治疗3-6个月方能见效，要权衡利弊。第二节急性胃肠炎的药物治疗一、疾病概述急性胃肠炎（acutegastroenteritis，AGE）是最常见的消化道疾病。常见于夏秋季节，其发生多由于进食含有病原菌及其毒素的食物或饮食不当引起。其主要临床症状为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、发热等二、认识疾病病因：细菌感染病毒感染食物中毒生冷食物食物滞留着凉毒物与药物三、理解疾病防治策略病因治疗对症治疗病因治疗：抗感染治疗及其他对症治疗：一般治疗：纠正水、电解质紊乱、酸碱平衡失调及营养失衡粘膜保护剂：双八面体蒙脱石、硫糖铝等。止泻剂：根据具体情况选用相应止泻剂。解痉：出现腹痛可使用相应解痉药物。四、识别药物作用特点目前的有效治疗药物主要包括三类：对症治疗药物（甲氧氯普胺、双八面体蒙脱石、阿托品、山莨菪碱、洛哌丁胺）抗菌药物（主要有氧氟沙星、氨苄西林、头孢噻肟等。氧氟沙星为氟喹诺酮类抗菌药）纠正水电解质紊乱药（生理盐水或5%的葡萄糖盐水）四、识别药物作用特点目前的有效治疗药物主要包括三类：对症治疗药物（甲氧氯普胺、双八面体蒙脱石、阿托品、山莨菪碱、洛哌丁胺）抗菌药物（主要有氧氟沙星、氨苄西林、头孢噻肟等。氧氟沙星为氟喹诺酮类抗菌药）纠正水电解质紊乱药（生理盐水或5%的葡萄糖盐水）四、识别药物作用特点对症治疗药物（甲氧氯普胺、双八面体蒙脱石、阿托品、山莨菪碱、洛哌丁胺）表5-2-1常用止泻药的用法用量分类常用药物给药剂量及方法收敛、吸附、保护黏膜药双八面体蒙脱石口服给药，3克/次，3次/日碱式碳酸铋口服给药，0.9克/次，3次/日氢氧化铝凝胶口服给药，20毫升/次，3次/日药用炭口服给药，4克/次，3次/日鞣酸蛋白口服给药，2克/次，3次/日减少肠蠕动药复方樟脑酊口服给药，5毫升/次，3次/日地芬诺酯口服给药，5毫克/次，3次/日洛哌丁胺口服给药，4毫克/次，3次/日抑制肠道过度分泌药消旋卡多曲口服给药，100毫克/次，3次/日四、识别药物作用特点抗菌药物氧氟沙星：氟喹诺酮类抗菌药，具广谱抗菌作用，尤其对需氧革兰阴性杆菌的抗菌活性高。头孢噻肟：第三代头孢菌素，抗菌谱广，毒性小，适用于儿童、孕妇、哺乳期妇女。氧氟沙星：可能影响骨骼发育，孕妇及18岁以下的患者禁用，哺乳期妇女使用时应暂停哺乳。氨苄西林：不良反应以过敏反应较为常见。四、识别药物作用特点纠正水电解质紊乱药呕吐、腹泻导致失水及电解质紊乱时，可予口服补液重者则需静脉输液，液体输入量根据病情决定，一般每日可输入1000-3000mL，其中生理盐水或5%的葡萄糖盐水需1500mL，亦可补充葡萄糖溶液。五、理解药物选用原则1.补液治疗为主，适当选用镇吐、解痉镇痛、止泻等对症治疗药。2.对伴有高热、子痫、休克等感染症状的患者，应合理选用抗菌药物短期应用，出现休克者需积极抗休克治疗。六、理解药物使用注意事项1.由于急性胃肠炎引起的腹泻可由多种不同病因所致，在应用止泻药的同时，实施对因治疗不可忽视。同时需及时补充水和电解质，特别注意补钾。2.药用炭吸附能力强，可影响儿童的营养吸收，不宜与其他药物合用，3岁以下患长期腹泻或腹胀的儿童禁用。六、理解药物使用注意事项3.洛哌丁胺不能作为伴有发热、便血的细菌性痢疾患者的止泻药，对急性腹泻者在服用本品48h后，若症状无改善，应及时停用，肝功能不全者、妊娠期妇女慎用，哺乳期妇女尽量避免使用，2岁以下儿童不宜使用。4.应用解痉药（如山莨菪碱）后24h症状未缓解者，应立即就医。反流性食管炎、重症溃疡性结肠炎、严重心力衰竭及心律失常患者慎用。第三节消化性溃疡的药物治疗我们的消化系统一、疾病概述1.定义：消化性溃疡包括胃溃疡(GU)和十二指肠溃疡(DU)，是指在各种致病因子的作用下，消化道黏膜发生的炎症与坏死性病变，以胃溃疡和十二指肠溃疡多见。2.病因：①消化道黏膜伤害性因素增加

②消化道黏膜保护性因素削弱

③遗传及免疫因素和应激、心理因素等二、理解疾病防治策略消化性溃疡确诊方法：胃镜检查（应查明有无Hp感染）消化性溃疡治疗方法包括三方面：药物治疗、一般治疗和外科手术治疗以药物治疗为主，抑制胃酸分泌药，胃黏膜保护剂，抗生素等三、识别药物作用特点抑制胃酸分泌药抗酸药胃黏膜保护药Hp感染的治疗药物促进胃肠动力药解除平滑肌痉挛药三、识别药物作用特点抑制胃酸分泌药1.质子泵抑制剂2.H2受体阻断剂3.胃泌素受体阻断剂4.M胆碱受体阻断剂三、识别药物作用特点抑制胃酸分泌药1.质子泵抑制剂目前最强的一类胃酸分泌抑制药，特异性地作用于胃黏膜壁细胞，降低H+-K+-ATP酶的活性，持续抑制胃酸的分泌常用药物：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑给药方法：标准剂量每日1次，早餐前服药，可使十二指肠溃疡4周愈合、胃溃疡6～8周愈合，急性期，主张早晚各服一次三、识别药物作用特点抑制胃酸分泌药2.H2受体阻断剂代表药物：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁、罗沙替丁选择性竞争H2受体，从而使壁细胞胃酸分泌减少，对消化性溃疡起到缓解疼痛、促进溃疡愈合的作用，主要用于消化性溃疡，对十二指肠溃疡疗效好服药时间：宜餐后或睡前服用三、识别药物作用特点抑制胃酸分泌药1.质子泵抑制剂2.H2受体阻断剂3.胃泌素受体阻断剂4.M胆碱受体阻断剂三、识别药物作用特点抗酸药多为无机弱碱：如碳酸氢钠、碳酸钙、氢氧化铝、三硅酸镁、碳酸镁、铝碳酸镁、氧化镁及复方制剂长期使用可致便秘（含钙、铋、铝的抗酸药）或腹泻（含镁的制剂）服药时间：餐后1～1.5h服用药效维持时间长剂型：粉剂、凝胶剂比片剂好，片剂嚼碎后服用服药频度：4-6次/日三、识别药物作用特点胃黏膜保护药前列腺素类似物硫糖铝，餐前1h服用替普瑞酮、瑞巴派特铋剂吉法酯（每片400mg中含吉法酯50mg和铝硅酸镁50mg）三、识别药物作用特点胃黏膜保护药前列腺素类似物属抗消化性溃疡二线药代表药物：米索前列醇、恩索前列素对阿司匹林等非甾体类消炎药引起的消化性溃疡、胃出血有特效硫糖铝餐前1小时或睡前咀嚼服用

常见的不良反应是便秘在酸性环境中才发挥作用，不能与抗酸药、抑制胃酸分泌药、多酶片同服，可减少西咪替丁、脂溶性维生素的吸收

硫糖铝：硫酸蔗糖+氢氧化铝EGFPG结合溃疡面纤维蛋白，形成保护膜（酸性环境）三、识别药物作用特点胃黏膜保护药铋剂代表药物：胶态次枸橼酸铋、枸橼酸铋钾用法：饭前服，疗程不宜超过6周与抗生素合用的剂量和疗程遵医嘱，本品不宜长期大剂量使用，连续使用不宜超过6周，服用本品后可见粪便变黑、舌发黑，停药后即会消失三、识别药物作用特点Hp感染的治疗药物

临床上常用克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑、四环素、呋喃唑酮、庆大霉素等2种药联用与1种质子泵抑制药或铋剂同时应用，组成三联或四联疗法。三、识别药物作用特点Hp感染的治疗药物常用根除Hp推荐的治疗方案

三联疗法：质子泵抑制剂/铋剂+二种抗生素奥美拉唑20mg/d+克拉霉素500mg/d+甲硝唑800mg/d枸橼酸铋钾480mg/d+阿莫西林1.0/d+甲硝唑800mg/dBid给药；疗程为7～14天四联疗法：PPI+铋剂+二种抗生素三、识别药物作用特点Hp感染的治疗药物促进胃肠动力药部分患者有明显的恶心、呕吐和腹胀，多是由于消化道动力不足而导致胃潴留、排空迟缓、胆汁反流或胃食管反流等，可给予促进胃动力药，如多潘立酮、莫沙必利、甲氧氯普胺等。解除平滑肌痉挛药主要有溴丙胺太林、阿托品、颠茄片、山莨菪碱等四、理解药物选用原则1.消化性溃疡活动期的治疗首选质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂等抑制胃酸分泌的药物。合并出血、穿孔等并发症以及其他治疗失败的病例应优先使用质子泵抑制剂治疗。2.GU患者可考虑抑酸药和胃黏膜保护药（硫糖铝、铋剂、铝碳酸镁）联合应用。对腹痛症状明显的患者，在治疗开始阶段加用抗酸药有助于迅速缓解疼痛。四、理解药物选用原则3.消化性溃疡合并十二指肠胃反流或腹胀症状明显时可联合使用促胃肠动力药。为预防溃疡复发，对部分反复发作或必须长期服用NSAIDs的患者可采用“维持治疗”。4.前列腺素衍生物对防治NSAIDs导致的溃疡有一定价值，可作为长期服用NSAIDs患者的二线用药。5.消化性溃疡伴有Hp感染时必须使用抗菌药物根治Hp。

五、理解药物使用注意事项1.服用最高剂量二甲双胍的糖尿病患者长期服用质子泵抑制剂，可导致维生素B12缺乏，需要补充。2.H2受体拮抗剂应在餐中或餐后即刻服用，也可将一日剂量在睡前服用。如需同时服用抗酸药，则应间隔1h以上。用药期间应注意监测患者的肾功能，并根据肌酐清除率调整剂量。五、理解药物使用注意事项3.使用抗酸药、铋剂等药物时，应注意肾功能，询问排便情况，老年人长期服用氢氧化铝片或凝胶时，可影响肠道吸收磷酸盐，导致骨质疏松，骨折患者不宜服用；铝盐吸收后沉积于脑，可引起老年痴呆；阑尾炎或急腹症时，服用氢氧化铝制剂可使病情加重，增加阑尾穿孔的危险，应禁用。五、理解药物使用注意事项4.抗酸药、铋盐、氢氧化铝凝胶和铝碳酸镁等形成保护膜制剂不要餐后服用，多在腹痛时临时服用，且不宜与铁剂、钙剂及喹诺酮类等药物合用，以免影响药物吸收。5.根除Hp治疗用药前应权衡身体情况，核查患者用药记录，注意疗程，观察病情及并发症。他汀类药物与克拉霉素同服可增加横纹肌溶解风险。

第四节肠易激综合征的药物治疗一、疾病概述

肠易激综合征（irritablebowelsyndrome，IBS）是一组持续或间歇发作，以腹痛、腹胀、排便习惯和（或）大便性状改变为临床表现，而缺乏胃肠道结构和生化异常的肠道功能紊乱性疾病。一、疾病概述最主要的临床表现：腹痛、排便习惯和粪便性状的改变按照大便的性状分类腹泻型便秘型混合型不定型我国以腹泻型多见一、疾病概述肠易激综合征：多因素共同作用的结果，病理生理机制涉及以下五部分等因素0304050201胃肠动力学异常内脏高敏感性中枢神经系统对肠道刺激的感知异常和脑-肠轴调节异常肠道感染肠道微生态失衡和精神心理障碍等二、理解疾病防治策略010203药物治疗饮食治疗心里治疗肠易激综合征治疗目的：改善症状，消除患者顾虑，提高生活质量。医生会根据患者个人情况，制定个体化的综合治疗策略。三、识别药物作用特点肠应急综合征

治疗药物解痉药常用药物为匹维溴铵，用法用量：50毫克/次，3次/日。阿托品、莨菪碱类、颠茄合剂等可作为缓解腹痛的短期对症。调节内脏感觉的药物常用药物有阿洛司琼、雷莫司琼，为5-HT3选择性拮抗剂，可以改善患者腹痛症状，减少大便次数。5-HT4受体激动剂普卡必利可减轻患者腹痛、腹胀症状，使排便通畅。不良反应较轻，可有头痛、疲倦、便秘、腹泻等。三、识别药物作用特点肠应急综合征

治疗药物止泻药常用止泻药有洛哌丁胺、地芬诺酯、蒙脱石散、药用炭等腹泻患者可根据病情适当选用止泻药洛哌丁胺或地芬诺酯止泻效果好，适用于腹泻症状较重者，不宜长期使用。轻症者宜使用吸附止泻药如蒙脱石散、药用炭等。三、识别药物作用特点肠应急综合征

治疗药物泻药常用的有渗透性轻泻剂如聚乙二醇、乳果糖或山梨醇，容积性泻药如羧甲基纤维素等。对以便秘为主的患者，宜使用作用温和的轻泻剂。促胃肠动力药常用药物有莫沙必利、依托必利等，能够促进小肠和结肠蠕动。马来酸曲美布汀是消化道双向调节剂，对各种类型的肠易激综合征都有较好的效果。三、识别药物作用特点肠应急综合征

治疗药物抗抑郁药常用药物有三环类抗抑郁药如阿米替林、选择性抑制5-HT再摄取的抗抑郁药如帕罗西汀等，宜从小剂量开始，注意药物的不良反应。肠道微生态制剂双歧杆菌、乳酸杆菌、酪酸菌等制剂四、理解药物选用原则五、理解药物使用注意事项1.使用泻药和止泻药时，注意监测体内电解质。2.药用炭吸附能力强，可影响儿童的营养吸收，不宜与其他药物合用，患长期腹泻或腹胀的3岁以下儿童禁用。3.抗抑郁药尽可能采用最小有效剂量，疗效不佳时再逐渐增加剂量，切忌频繁换药，应做到个体化用药。五、理解药物使用注意事项4.微生态制剂主要用于肠道菌群失调引起的腹泻或由寒冷和各种刺激所致的激惹性腹泻，细菌或病毒引起的感染性腹泻早期无效，后期可辅助给予，以帮助恢复菌群的平衡。微生态制剂多为活菌制剂，不宜与抗生素、药用炭、黄连素和鞣酸蛋白同时应用，以避免效价的降低。如需合用，至少应间隔2-3h。第五节胆石症和胆囊炎的药物治疗一、疾病概述（黑体27pt）胆石症又称胆结石，是指胆道系统包括胆囊或胆管内发生结石的疾病。按发病部位分为胆囊结石和胆管结石。病因：运动和体力劳动少、不吃早餐、平时爱吃高脂肪、高糖类、高胆固醇的饮品或零食、肥胖、肝硬化、胆囊动力下降、糖尿病、克罗恩病等。胆囊炎为胆囊部位发生的急性化学性和细菌性炎症，发病率较高，女性高于男性，常与胆石症合并存在。二、理解疾病防治策略

胆结石、胆囊炎的最佳防治策略，主要取决于结石以及胆囊炎所处的阶段，具体如下：1.饮食调控2.药物治疗3.手术治疗三、识别药物作用特点

胆结石、胆囊炎的

治疗药物