成人斯蒂尔病诊治课件

成人斯蒂尔病诊治成人斯蒂尔病诊治平凉市第二人民医院付汉钦成人斯蒂尔病诊治Still′sdisease1897年GeorgeF.Still报道幼年类风湿关节炎全身型成人斯蒂尔病诊治4岁

关节有固定趋势成人斯蒂尔病诊治7岁女，手梭形肿胀10岁男，手关节膨大成人斯蒂尔病诊治3岁半女，2岁半发病4岁女，发病在15月前成人斯蒂尔病诊治

历史命名1897年,Still首先报告一组具有全身表现的儿童慢性关节炎1943年Wissler描述了一组急性发热性疾病,类似败血症,但血中找不到病原学证据,临床上表现一些变态反应特点1946年Fanconi作了补充描述,因其临床症状酷似败血症或感染引起的变态反应,称为

WisslerFanconi综合征或“变应性亚败血症”1971年Bywater报道了成人类似表现，开始使用成人Still病这一名称成人斯蒂尔病诊治

概述斯蒂尔病本是指系统型起病的幼年型慢性关节炎，但相似的疾病也可发生于成年人，称为成人斯蒂尔病(adultonsetStill’sdisease，AOSD)本病曾称为“变应性亚败血症”1987年以后统一称为AOSD成人斯蒂尔病诊治

病因遗传背景HLA-BW35HLA-DRB1HLA-B17HLA-B18HLA-B35感染因素病毒（风疹病毒、麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒、E-B病毒、肝炎A/B/C、HIV、巨细胞病毒、细小病毒B19、人疱疹病毒6、流感及副流感病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒等）细菌（小肠结肠耶尔森菌、空肠弯曲杆菌、沙眼衣原体、肺炎衣原体、肺炎支原体、疏螺旋体）成人斯蒂尔病诊治

发病机制免疫因素

淋巴结反应性增生

Th1/Th2细胞失衡单核巨噬细胞系统的异常—中心环节炎性细胞因子（IL-I、IL-6、IL-8、IL-2、IL-18、TNF-α、IFN-γ、MIF）粘附分子ICAM-1JRheumato1．2004，31：2189—2198ArthritisResTher,2005．7：R1281-1288ArthritisResTher，2005．7：R616—624ArthritisRheum,2005,53:320-327成人斯蒂尔病诊治

主要炎性因子成人斯蒂尔病诊治成人斯蒂尔病诊治

流行病学资料缺乏的、不精确的患病率（日本和欧洲）1～10/1000，000女性稍多于男性16～35岁没有家族聚集性的报道成人斯蒂尔病诊治AOSD主要临床表现Adult-onsetStill’sdisease:pathogenesis,clinicalmanifestationsandtherapeuticadvances.Drugs2008;68:319–337.PouchotJandFautrelB.MaladiedeStilldel’adulte.syndromessyste´miques.5thedn.,inpress.Paris:Flammarion–Me´decineSciences,2008.成人斯蒂尔病诊治

发热每天一个高峰或两个高峰>39ºC特点：无发热期，一般情况良好“不明原因发热”的疾病之一成人斯蒂尔病诊治

关节炎/痛发生率64～100%病初可能是短暂的、轻微的，数月后演变成严重的、破坏性、对称性多关节炎累及膝、腕、踝，甚至双肘、髋、肩、MCP等发热时重，热退减轻或缓解JournalofRheumatology1990;17:1058–1063.RevueduRhumatisme(Englished.)1995;62:748–757.Drugs2008;68:319–337.成人斯蒂尔病诊治AOSD慢性关节炎的关节表现成人斯蒂尔病诊治成人斯蒂尔病诊治

皮疹橙红色-粉色斑疹或斑丘疹高热出现，热退消失特点：小的、稀疏的、非痒的少见非典型表现：瘙痒疹、紫癜、皮肤划痕征、脱发及秃头、血管性水肿、座疮样皮疹、荨麻疹Koebner现象：受热或搔抓等机械刺激可使皮肤呈现弥漫性红斑RevueduRhumatisme(Englished.)1995;62:748InternationalJournalofDermatology1997;36:928–931.JournalofRheumatology1996;23:385–387.成人斯蒂尔病诊治成人斯蒂尔病诊治成人斯蒂尔病诊治

其它表现咽痛咽试子培养（-），抗炎治疗无效淋巴结肿大质地软，压痛(+）、粘连肝肿大质地软、可有肝酶增高呈良性经过脾肿大轻度至中度、质软心包炎、胸膜炎炎性浆膜腔积液特征成人斯蒂尔病诊治

其它表现

肺部发生率0～53%胸膜炎最常见胸水性质为渗出液急性肺炎临床特点是咳嗽、咳痰、胸闷、气短等呼吸道症状较轻肺部干湿性罗音等异常体征较少患者高热程度往往与较轻的呼吸道症状和肺部体征不符合气管肺活检证实为局限性的炎症或伴有纤维化,没有血管炎或毛细血管炎的证据但患者对抗生素治疗无反应，激素反应较好间质性肺炎ARDS少见但危及生命肺动脉高压有报道成人斯蒂尔病诊治(图1)双肺纹理增强,少许斑片影诊断为:间质性肺炎(图2)肺CT示:双肺弥漫分布网织样改变,多发斑片影,伴双侧胸腔积液相隔2月，浸润病灶明显进展成人斯蒂尔病诊治

少见表现眼部累及干燥综合征、结膜炎、虹膜炎神经系统表现局部缺血性卒中、无菌性脑膜炎急性肝衰竭急性肾衰DICFlammarionMe´decine-Sciences,2003,pp.175–180.Nephrology,Dialysis,Transplantation1997;12:1714–1716AnnalsoftheRheumaticDiseases1990;49:283–285.成人斯蒂尔病诊治

实验室检查实验室检查

出现率（％）ESR增快白细胞增加12～40

109/L几乎10071-97正细胞正色素性贫血59-92中性粒细胞增加(≥80%)55-88低白蛋白血症44-85肝酶升高35-85血小板增多血培养阴性52–62100%成人斯蒂尔病诊治

实验室检查免疫学检查缺乏自身免疫的证据

RF（-）、抗CCP(-）、ANA（-）高铁蛋白血症正常5～10倍活动期标志、评价治疗效果糖化铁蛋白比值下降≤20%CRP增高成人斯蒂尔病诊治

自然病程自限性单次发作后缓解，几周至几月

19～44%反复间歇发作10～41%慢性更频繁的关节病变35～67%1/3发展成侵蚀性关节炎成人斯蒂尔病诊治JRheumatol1992;19:424–30.ArthritisRheum1987;30:186–94.AOSD诊断标准成人斯蒂尔病诊治

鉴别诊断原则从发热待查视角进行鉴别病毒感染共同点发热、皮疹、淋巴结肿大、肝损伤不同点病程相对短，热度相对低

WBC总数↓、淋巴↑可检出病毒抗体成人斯蒂尔病诊治

鉴别诊断细菌感染共同点发热、皮疹、淋巴结肿大、关节痛、WBC↑不同点一般情况差，毒性表现血培养及骨髓培养可（+）抗生素治疗有效成人斯蒂尔病诊治血浆降钙素原(procacitonin,PCT)PCT是降钙素前体肽,无激素活性,在炎症和败血症时,内毒素和细胞因子诱导CTmRNA的表达,刺激各器官的巨噬细胞、单核细胞分泌大量的PCT,故细菌感染时PCT水平升高;

在病毒感染时产生的γ干扰素削弱CTmRNA表达,故病毒感染时PCT水平低下采用放射免疫分析法和夹心免疫放射分析法健康人PCT血清浓度很低,通常<0.1μg/L,0.5μg/L被认为是感染性疾病诊断的分界值较高敏感性和特异性的新的预警指标有益于细菌感染与非细菌炎症的鉴别诊断CritCare,2005,9(6):816～824成人斯蒂尔病诊治

鉴别诊断肿瘤淋巴瘤白血病共同点发热、皮疹、淋巴结肿大、关节痛、WBC↑不同点一般情况每况愈下血常规可提供线索骨髓细胞学检查可助诊断淋巴结活检组织病理学检查成人斯蒂尔病诊治成人Still病淋巴结组织学改变分为4种类型非典型副皮质区增生型:副皮质区增生,血管增生、B/T免疫母细胞增生,淋巴滤泡组织细胞过度增生型:副皮质区明显增生伴血管增生、窦组织细胞增生,组织细胞聚集,无淋巴滤泡;富于免疫母细胞型:副皮质区增生伴大量免疫母细胞浸润;滤泡增生型:皮质区、副皮质区、髓质区均有大小不等的滤泡

非典型副皮质区增生型和富于免疫母细胞型易误诊为淋巴瘤

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大细胞淋巴瘤淋巴结结构破坏,细胞大,胞质丰富,呈黏附性生长,窦性分布肿瘤细胞一致性表达CD30和EMAAOSD大细胞散在分布,无窦性生长只有部分大细胞表达CD30和EMA

且表达强度不等成人斯蒂尔病诊治

鉴别诊断其它结缔组织病SLEMCTDPss血管炎共同点发热、皮疹、淋巴结肿大、关节痛不同点特有的自身抗体特有的皮损皮损不随体温变化而变化血管造影有助诊断成人斯蒂尔病诊治自身炎症性疾病

发作性自身炎症反应：不明原因反复发热，典型炎症，中性粒细胞↑，急性反应物↑没有自身免疫性抗体和抗原特异性T细胞主要是一类家族性基因缺陷性疾病全球范围内越来越多成人斯蒂尔病诊治

鉴别诊断肿瘤坏死因子受体相关的周期热综合征(TNFreceptor-associatedperiodicsyndrome,TRAPS)

主要表现反复发热、关节肌肉疼痛、皮疹、胸腹部疼痛、结膜炎、眶周水肿急性相反应指标增高白细胞、血沉、CRP、SFNSAID及激素有效,但不改变预后,秋水仙碱无效有报道etanercept(25mg每周2次,疗程9个月)可控制病情

原因：TNF受体基因发生错义突变，氨基酸替换引起该受体不能正常脱落，产生持续的信号传导，使炎症反应强化和放大成人斯蒂尔病诊治

鉴别诊断急性发热性中性粒细胞性皮肤病（Sweet综合征）临床特征为发热、中性粒细胞↑、皮肤痛性红斑结节、急性多关节炎病理示真皮大量中性粒细胞浸润15%合并肿瘤,其中主要是血液系统肿瘤NSAIDs和激素有效成人斯蒂尔病诊治FOU体会反对滥用激素除非药物热、CTD、炎症性血管炎切忌无目的使用抗菌药物病原学检查阳性率下降，使得诊断更艰难。引发药物热及二重感染慎用退热剂除非高热超高热、心脏病首选物理降温发热本身是防御反应，不是过高热不急于退热规范诊断性治疗按可能性较大的病因进行治疗，期待获得疗效。结核–抗痨3周成人斯蒂尔病诊治成人斯蒂尔病诊治

治疗

经验性，缺乏循证医学指导NSAID

急性发热炎症期应用仅20%有效需大剂量：吲哚美辛150～250mg/d病情缓解后继续用1～3月监测肝肾功能、血常规成人斯蒂尔病诊治

治疗

糖皮质激素用量Pre0.5～1mg/kg/d严重内脏损伤甲强龙冲击0.5～1g/d×3d

数小时或数天，戏剧性效果成人斯蒂尔病诊治

治疗

DMARD