医学教材 FFR优化冠心病介入治疗

FFR优化冠心病介入治疗这些冠脉狭窄是否都需要进行积极干预？什么是冠脉功能评价？随着经皮冠脉介入治疗的开展与推广，冠心病尤其是ACS的预后显著改善；然而实际工作过程中，人们逐渐发现单纯使用CAG、IVUS、OCT等从形态学角度评估冠脉病变，无法完全解释患者胸痛症状与病变治疗的相关性；针对这一问题，FFR、iFR、CFR以及IMR等从功能学角度评估冠脉病变程度的客观检测指标也就应运而生；器械的尺寸IVUS：3.2-3.5FFFR：0.014“为什么要评价冠脉功能？冠脉循环有3部分组成：传导血管：直径超过500μm的心外膜血管，对冠脉血流造成的阻力很小，对冠脉储备能力贡献不到10%；前微动脉：直径100~500μm的小动脉/前微动脉；微动脉及毛细血管：直径小于100μm；后两者合称为“微循环”，提供90%的冠脉血流储备，是真正意义上的“血流储备调控者”当心肌耗氧量增加时，若心外膜冠脉存在重度狭窄，会导致远端微循环灌注压力显著增加，此时只有通过微循环代偿的反应性扩张，方能维持足够的微循环血流灌注，一旦这一平衡节点被打破，超过了微循环的代偿能力，就会出现胸痛症状；whatyoudontsee?功能学评价包括哪些项目？功能学评价是指冠脉狭窄对远端血管血流影响程度的评价：无创功能学评价：心电图、运动实验、负荷超声、动静态ECT等；有创功能学评价：✓冠脉血流储备分数（FFR）以及相关衍生功能学指标；✓微循环阻力指数（IMR）；✓冠脉血流储备（CFR）；冠脉血流储备分数（FFR）1993年Pijls教授首次提出了FFR的概念，FFR血流储备分数是一个冠脉狭窄功能性评价指标；FFR的定义:指存在狭窄病变时，血管的最大血流量比上假设不存在狭窄病变时所能获得的最大血流量；FFRmyo

=_______________________正常状态下血管的最大血流量存在病变时血管的最大血流量冠脉血流储备分数（FFR）FFR的优势：1）基本不受心率、血压、心肌收缩力等血液动力学参数变化的影响，重复性好；

2）FFR是病灶的特异性指标，不需要正常冠脉做对照；

3）FFR具有很好的空间分辨率，可感受微小的压力变化；

4）FFR包括了侧支循环血流量；FFR测量的不足之处：1）存在微血管病变时，可能被高估；2）左室肥厚时，FFR的临界值可能更高；3）冠状动脉窃血：测量的FFR值较低；4）冠脉痉挛：无法评价；5）中心静脉压：可能影响FFR值；6）易损斑块：FFR不适合评价易损斑块；7）不能提供微循环的信息；FFR解释了以下关系心外膜下血管狭窄的严重程度；心肌灌注面积的范围；心肌血流量；可诱导心肌缺血；Normal

myocardiumScar

tissueNormalmyocardiumFFR=

0.6010060100 80FFR=

0.8010060FFR=

0.60Large

perfusionareaFFR=

0.8510085Small

perfusionareaFFR-灌注面积的大小FFR=

0.70Pv

0

100 70 Pa Pd100Poorly

developedcollateralsFFR=

0.85PdPv

0

10 85 0Pa100Well

developedcollateralsFFR-侧支循环FFR的循证学证据DEFER研究目的：验证FFR结果指导的PCI干预是否安全；方案：325例患者，FFR＜0.75，PCI干预；FFR＞0.75，分为介入组和药物组；主要终点：两年/五年的死亡、MI、血运重建级相关并发症发生率；造影结果和

FFR

的结果没有很好的相关性；对没用功能学意义（即FFR>0.75）的中度狭窄进行PCI，并不能改善心绞痛的症状，同时也不会减少相关药物的使用量。FFR的循证学证据FAME研究在美国和欧洲的20个医学中心入选了1005名冠脉多支病变的患者，随机分为FFR指导的PCI组和血管造影指导的PCI组；1年内不良事件发生率，FFR组MACE的绝对危险降低了5%，意味着每20名患者行FFR测定能够预防1起不良事件；FFR

不会延长手术时间，而且降低造影剂的使用量；FAME研究的结果支持建立“功能性完全血运重建”的全新治疗理念。功能性完全血运重建是指根据血管功能性检查手段（FFR）的结果，确定血管影像学上存在狭窄的病变是否引起心肌缺血，针对引起严重心肌缺血的病变进行PCI治疗FAME

II

研究相同点FFR指导PCI不同点入选标准：多支病变

vs单支、多支病变对心绞痛没有要求

vs

稳定性心绞痛对照组：造影指导PCIvsOMTFAME

II中期分析结果显示，FFR+OMT组与单独OMT组相比，在重新住院率和急诊血运重建方面（可替代心脏病反复发作或死亡而作为衡量指标），在统计学上有显著的降低。FFR分析仪＋=

FFRm1yo1—一pp昌放个导丝pressu「e

wire用点ATP看个数值papav./adeniosineFFR测量步骤1、测量前校准：导管室压力通道与FFR机器同步；校准AO主动脉压力传感器-（通大气)校准压力导丝（充盈生理盐水，平放校准）⚫⚫⚫⚫2、压力导丝头端出GC口，回撤导引针，Equalize三秒，对Pd和Pa进行校准；3、推送导丝，是感受器通过病变，尽可能到达远端；4、注射腺苷，达到最大充血，测量FFR；5、完成测量后需再次进行校准；诱导最大血管扩张状态给药途径：从股静脉或肘正中静脉，通过高流量输液泵（1000毫升/小时)给药，建议用18G的针头；血管扩张剂的选择：目前常用药物为三磷酸腺苷（ATP）or

腺苷，两者等效；泵速=8-10*kg

ml/h；开始给药即开始记录，约30-60秒起效；PdPaPdFFR测量的注意事项注意体外压力感受器的高度，过高或过低都会影响FFR值；尽量使用7F以下的GC，不宜使用带侧孔的GC;记录期间应撤出导引针，关紧Y阀，以免人为降低Pa；测量前用生理盐水冲洗GC,同时注射硝甘，避免冠脉痉挛影响FFR；需等达到最大充血状态才能进行FFR测量；测量结束后应再次校准，若压力曲线偏差＞3mmHg，应重新测定；FFR结果判断“Measurement

of

Fractional

Flow

Reserve

to

asses

the

Functional

Severity

of

Coronary

Artery

Stenoses”,Pijlsetal;TheNewEnglandJournalof

Medicine;Vol334:1703-1708

(1996)FFR<

0.75FFR>

0.801.00.75 0.80→ 心肌缺血

(特异度

100%)→ 心肌缺血的可能性非常小

(敏感度

88%)0是否具有临床意义？Significant NOT

significant是否行介入治疗？PCI

/

血运重建 最佳的药物治疗1.00.800.750加大血管扩张药物的剂量，再重新测定FFR；结合其他的指标及临床情况，综合判断；Afterstent

implantationFFR

≥0.94 =Optimumstent

resultAfterballoon

angioplastyFFR

<0.75 =UnsuccessfulPTCAFFR0.75-0.89=ModerateresultFFR

>0.90 =Excellent

resultinterventionalsuccess1.00.75optimalsuboptimalno

success0.940.90评估介入治疗的效果当缺血证据不明确，血流储备分数（FFR）及iwFR推荐用于评估血流动力学相关的中度狭窄（I类）；FFR推荐用于行多支病变PCI患者评估（IIa类）使用功能检测和腔内影响学评价罪犯病变的推荐2018年ESC/EACTS血运重建指南冠脉血流储备分数（FFR）疑似冠心病患者功能学评价及功能性血运重建流程图Grey-zone

结果的处理重新测量；（实际上如果处于灰区，重新测量的值偏移更大）改变血管扩张剂；（加大剂量或更改途径及扩张剂；咖啡因的影响）IVUS、OCT等辅助评价；结合临床情况及血压重建的重要性；（供血范围、血管直径等）。。。。。。Grey-zone结果的处理——交通灯原则Favoursno

PCIDistal

lesionDiffuse

gradientMinimal

symptomsBleeding

tendencyComorbid

conditionsPatient

preferenceDEFER

trialFavours PCIDefinitivestress

imagingLeftmainorproximal

LADFocal

gradientRefractory

anginaPatient

preferenceFAME/FAME2

trialFFR＞0.8RARE

PCIFFR0.75~0.8FFR

＜0.75Usually

PCI冠脉血流储备分数（FFR）III.VII.FFR在单支冠状动脉孤立性病变的应用：临界病变或缺少缺血证据的90%以下病变，决定治疗策略；FFR在多支冠脉病变中的应用：帮助判断哪支冠状动脉是诱发心肌缺血的罪犯血管，并可重新定义需要干预的有功能意义的病变血管数目；FFR在单支串联病变或弥漫性病变中的应用：通过测量FFR时记录的连续压力回撤曲线，决定病变血管是否需要血运重建，而且可明确需要处理的靶病变；FFR在分叉病变中的应用：可准确判断分支开口解剖学异常与缺血的关系，明确“真分叉病变”，有助于简化手术处理流程；FFR在左主干病变中应用：联合IVUS对临界病变进行评估；FFR在ACS中的应用：非梗死相关血管的评价；FFR对PCI患者预后的评价；。。。。。1、临界病变VA10.2mm²LA7.4mm²PlaqueBurden

27.0%112VA10.8mm²LA

1.74mm²PlaqueBurden

84.0%2VA12.0mm²LA

8.9mm²PlaqueBurden26.0%33MismatchedCase冠脉造影的局限性Angiogram

SilhouetteCoronaryCross-Section75%25%50~70%：仅凭造影会有1/3的缺血病人被忽略；＞70%：仅凭造影会有20%的没有缺血的病人被过度治疗；对于单支冠状动脉临界病变或直径狭窄在90%以下的病变，若没有心肌缺血的无创性检查客观证据，或无创性检查结果与病变血管支配区域不一致时，推荐进行FFR评估，决定病变的治疗策略；1、临界病变NamCW,etal.JACCinterv

2010:3:812临界病变PCI:

FFR

vs

IVUS2、多支病变两支或两支以上冠状动脉及其主要分支狭窄程度≥50%2、多支病变需要多少支架？是多长的支架？是不是药物治疗是他最好的选择？需要回答的问题 多支病变FFR的应用是哪个或哪些狭窄引起缺血？这些狭窄都需要通过PCI治疗吗？1、需要对每支病变血管进行FFR测定2、建议静脉给予扩血管药物；3、根据FFR结果，决定是否PCI；2、多支病变FAME分析（FFR与造影对比）在造影认为的3支病变中，经FFR测量14%是

3-VD43%是

2-VD34%是

1-VD9% 是

0-VDFFR功能性

SYNTAX

评分：只对FFR≤8.0的病变计算SYNTAX评分；Nam的研究表明，FFR功能性SYNTAX计分可使约30%的通过解剖SYNTAX评分认为不合适PCI的患者有接受PCI治疗的机会；而且与解剖SYNTAX相比，

FFR功能性SYNTAX计分能够更加准确的预测治疗相关患者的预后；因此，我国的FFR专家共识推荐，对于多支冠状动脉病变，应采用FFR评估进行完全功能性血运重建；2、多支病变3、弥漫性病变——FFR

Pullback通过压力回撤来识别罪犯病变或者揭示血管中的弥漫性病变的情况；0.700.700.950.951.001.003、弥漫性病变——FFR

Pullback在最大充血状态下进行PULL-BACK1、把导丝放置于病变冠脉的远端。2、静脉连续滴注ATP或腺苷，诱导最大充血状态。3、如果FFR<0.8，则串联病变可诱发缺血，PCI是合适的。4、在透视状态缓慢回撤导丝，发现有突然压力改变的点或节段。如果局部压力阶差≥10mmHg，可以考虑在这个部位放置支架。5、优先处理压力阶差大的病变，如果病变压力相似，优先处理远端病变。CASE患者70岁，男性，因“反复胸闷1月”入院。既往有高血压史。生化、心损标志物、心电图、彩超未见异常。造影如下：CASE前降支多处临界病变，将FFR导丝送至前降支远端，测定FFR结果如下；可以看到FFR导丝压力由近段狭窄后方的45mmHg，变为撤到前降支无病变部位的80mmHg。变化达35mmHg。于是确定前降支近段为罪犯病变部位2.75mm*16mm支架处理该处病变术后复查FFRFFRpullbackFFR=0.67FFR=0.93FFR=0.95FFR=0.74FFR=0.92CourtesyofDrColomboandDr

AiroldiIsFFRneededor

useful?SeoulNationalUniversity

CardiovascularCenter505、分叉病变国内专家共识推荐：非左主干病变：主支病变介入治疗后如果直径≥2mm的分支血管开口狭窄≥75%，推荐进行FFR检查；若分支FFR≥0.75，且影像学无明显夹层，TIMI3级，则分支不需要进一步处理；左主干分叉：LCX开口狭窄50%~70%，建议进行FFR评估，若≥0.8，不需要进一步处理；5、分叉病变4、分叉病变FFR有益FFR不推荐介入前MB单纯SB开口狭窄真性分叉病变SB预测“拘禁”球囊的功能学意义MB跨越支架术后MB较大的“拘禁”SB功能学评价SB直径较小（＜2.0mm）SB病变弥漫，钙化SB慢血流或无复流SB球囊评估球囊扩张的效果慢血流或者无复流严重夹层评估残余缺血预测双支架术后手术效果5、左主干病变Park

等对1000例患者的1129处病变进行研究，比较CAG和FFR的相关性，研究发现，35%LMCA病变CAG显示DS＞50%，FFR＞0.8（P＜0.032)；左主干CAG的视觉评估与功能学存在不匹配性；另一项研究显示：4

个非常有经验的介入医生对左主干病变程度的判定准确度均没有达到

50％；5、左主干病变对于LM临界病变（30%~40%),建议进行FFR指导；LM开口和体部病变更加准确；对于LM病变，特别是合并有LAD和LCX狭窄，联合IVUS检查是理想选择；特点：1、选取0.8作为截断值；2、主动脉内校零；3、将导丝头端放置在病变远端，GC离开左主干开口；5、左主干病变6、FFR在ACS中的应用FAMOUS-NSTEMI研究是第一个评测FFR能否指导NSTEMI患者治疗的随机临床试验；结果显示：与造影指导组相比，FFR指导组降低了9.5%的绝对血运重建术，并降低手术相关心梗发生风险的趋势；

FFR组和造影组MACE事件发生率都较低，无统计学差异；6、FFR在ACS中的应用COMPARE-ACUTE研究显示：STEMI患者中，与造影组相比，FFR指导组MACE事件显著降低；并且与造影组相比，FFR指导再次血运重建率显著降低；同时，多支血管病变合并STEMI患者近一半非罪犯血管的FFR＜0.80,存在血流限制，会造成心肌缺血;6、FFR在ACS中的应用NSETMI不能明确罪犯血管的，可考虑行FFR辅助判定；对于罪犯血管明确的，不建议测量靶血