2021原发性肝癌患者指南解读

GUIDELINESFORPATIENTSWITH

PRIMARY

LIVER

CANCER2021中国抗癌协原发性肝癌患者指南第一章

基础知识1.

肝脏功能肝脏对人体的健康至关重要。肝脏是人体最大的腺体，也是人体内最大的实质性器官，位于身体右侧肋骨深部，它的功能十分复杂，像是人体的化工厂，参与糖类、蛋白质、脂类和维生素等物质的合成与转化分解，还参与激素代谢转化、药物或其他代谢废物的分解和解毒过程，同时，肝脏还具有分泌胆汁、制造凝血因子、调节血量、在胚胎时期造血等功能。0203第一章

基础知识2.

肝癌定义原发性肝癌是在肝组织内形成的癌症，是我国乃至世界上最常见、最具有危害性的恶性肿瘤之一。根据癌细胞的类型不同，肝癌的类型也不同，主要包括三种不同病理类型：肝细胞癌（HCC）、肝内胆管细胞癌（ICC）和混合型肝癌（HCC-ICC）。肝细胞癌是肝癌最常见的类型

，发生率占85%-90%以上[1]。因此，本指南中的“肝癌”特指肝细胞肝癌。.................................................................3.

发病情况原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因[1]。我国是肝癌“大国”，每年新发肝癌患者约为35万。肝癌并不少见，作为患者，您不是一个人在与病魔斗争。我国的肝癌患者应重视疾病的健康管理，将癌症视为慢性疾病，重视疾病的早期发现，积极配合治疗，力争治愈或实现带癌长期生存，与癌“共舞”。04第一章

基础知识054.

肝癌病因原发性肝癌的发病是多因素、多步骤的复杂过程，受饮食和环境双重因素影响。流行病学及实验研究资料表明，乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染、黄曲霉素、饮水污染、酒精、肝硬化、性激素、亚硝胺类物质、吸烟、微量元素等都与肝癌发病有关。第一章

基础知识064.1

乙型肝炎病毒感染慢性乙型肝炎（乙肝）病毒感染是导致中国肝癌发生的最主要原因，我国肝硬化和原发性肝癌患者中，由乙肝病毒所致者分别为77%和84%。如果您未接种疫苗或身体状况欠佳，病毒在此期间趁虚而入，就会肆意生长并引起感染，随着病情进展，最终可能导致肝细胞癌变的发生。第一章

基础知识07瘢痕”，肝脏纤维化和硬化的病理状态逐步形成，一部分患者进一步恶变成肝癌。4.2“肝炎-肝硬化-肝癌”三部曲肝细胞炎症-肝硬化-肝细胞癌是我们通常所说的肝癌三部曲，是肝癌发生的重要演变过程。慢性肝炎是病毒和其他致病因素与人体免疫细胞发生在肝脏内的一场战争，战乱使得肝脏组织反复发生炎症直至坏死，肝脏在自我修复的过程中产生不执行任何功能、破坏肝脏内部结构的“第一章

基础知识一肝般癌进演程变图084.3

不良生活方式黄曲霉素与不良生活方式增加肝癌的风险。黄曲霉素接触是我国肝癌发生的重要因素，它主要污染粮油食品、动物食品。1993年，黄曲霉素即被确认为Ⅰ类致癌物质，是最早确立的肝癌病因。饮酒人群的肝癌发病风险与不饮酒者相比明显增高[2]，持续大量饮酒会增加罹患肝癌和其他癌症的风险。此外，接触亚硝胺类物质、吸烟、饮用水污染、接触其他致癌化学物质、生活环境中的部分微量元素含量的高低、肥胖和糖尿病等因素都与肝癌的发生相关。第一章

基础知识09预防措施疫苗接种接种乙肝疫苗是预防乙型肝炎病毒感染最经济有效的方法，我国自1992年起将乙肝免疫纳入免疫计划，在接种疫苗的人群中，乙肝表面抗原阳性率已有明显下降。接种乙肝疫苗预防乙肝感染，从而进一步预防由此导致的肝癌。抗病毒治疗对于乙型或者丙型病毒性肝炎患者，治疗的目标是最大限度地抑制或清除肝炎病毒，减少相关肝损伤，从而阻止其进展为肝硬化甚至肝癌。不论是应用核苷（酸）类似物还是干扰素，长期抗病毒治疗可以降低发生肝癌的风险。第一章

基础知识10健康饮食注意减少食物储存时间，加强食品的干燥，避免厨房竹木餐具的霉变，减少黄曲霉毒素的产生及接触。养成良好的生活习惯，尽量减少吸烟饮酒，维持健康体重，提倡以蔬菜为基础的膳食模式，避免接触致癌化学物质。早期筛查较早进行筛查有助于早期发现、早期诊断、早期治疗，这是提高肝癌疗效的关键。肝癌高危人群更应该注意早期筛查。在我国，肝癌高危人群主要包括：有乙型肝炎病毒和/或丙型肝炎病毒感染、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、长期食用被黄曲霉毒素污染的食物、肝硬化以及有肝癌家族史等人群，尤其是年龄＞40岁的男性风险更大。第一章

基础知识11第一章

基础知识血清甲胎蛋白（AFP）、异常凝血酶原（PIVKA-II）和肝脏超声检查是早期筛查的主要手段。对于肝脏超声和血清AFP筛查异常者，动态增强CT和多模态MRI扫描是明确诊断的首选影像学检查方法。建议高危人群每半年至少行一次血液AFP、异常凝血酶原（PIVKA-II）化验检查及肝脏B超检查[3]，如果出现症状再去检查那么大部分患者都是中晚期了。ctDNA（循环肿瘤DNA）是由肿瘤释放至外周血的DNA片段，能够反映肿瘤的基因组信息，可用于早期诊断、监测疾病进展、评估治疗效果以及判断患者预后等。近年来，基于ctDNA的液体活检在肝癌早筛中展现出重要价值。突变和甲基化的共同检测及其与蛋白生化等传统标志物的联合应用，可以获得更好的筛查效果。有报道，ctDNA用于肝癌早期筛查的灵敏度和特异度均优于血清AFP。同时检测多个指标的新型液体活检产品，已在肝癌的早期筛查中显示出较好的应用前景[4,5]。12第一章

基础知识知识小贴士：1.肝癌是全世界高发的一种恶性肿瘤，我国肝癌每年新发患者数占全世界一半左右，是名副其实的肝癌大国。2.引起肝癌发生最常见的原因为乙肝病毒感染，在我国80%以上的肝癌患者有乙肝感染史，除乙肝外，丙肝、肥胖、饮酒、吸烟、代谢综合征也是引起肝癌的原因，因此，预防和治疗乙肝、丙肝感染是预防肝癌最重要的手段，同时，要养成良好的饮食和健康习惯，戒酒、减肥、不吃霉变食物，这些都可以减少肝癌发生。131.早期临床表现肝癌起病常隐匿，多在肝病随访中或体检普查中应用血清甲胎蛋白（AFP）及B型超声检查偶然发现肝癌。此时患者既无症状，体格检查亦缺乏肿瘤本身的体征，此期称之为亚临床肝癌，如果肝脏肿瘤不是很大，往往没有明显的疼痛感觉，也没有一些特殊的症状，我们想单靠症状来早期发现肝癌是很难的。第二章

诊断方法中晚期临床表现临床症状明显的肝癌患者，病情大多已进入中晚期。常见的症状包括：①

肝区持续性或间断性隐痛、钝痛，可随着疾病进展而加重；②

食欲减退、进行性消瘦，营养不良和恶病质状态；③

发热，多为持续性低热，无寒战，使用抗生素无效；④

出血倾向及出血，如牙龈出血、皮肤瘀斑、上消化道出血，出现黑便、呕血等情况；⑤

伴癌综合征，如自发性低血糖、红细胞增多症、高脂高钙血症等。此时常见的体征可见黄疸、肝脾肿大、腹腔积液等。辅助检查14第二章

诊断方法153.1

化验检查①肿瘤标志物：血清甲胎蛋白（AFP）是当前诊断肝癌和判断疗效常用且重要的指标。血清AFP≥400ng/ml，排除妊娠、慢性或活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤以及消化道肿瘤后，高度提示肝癌。血清AFP轻度升高者，应作动态观察，并与肝功能变化对比分析，有助于诊断。异常凝血酶原（PIVKA-II）是近年来发现的一种新型肝癌血清标志物，AFP

与

PIVKA-II联合检测的临床诊断价值较高，可显著提高小肝癌的诊断率[6]。②除了肿瘤标志物以外，还有肝功能检查，ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST），反映肝细胞破坏程度；胆红素反映肝脏分泌排泄功能；白蛋白、前白蛋白及凝血酶原时间等指标反映肝脏的合成功能。第二章

诊断方法16影像学检查超声检查超声检查因操作简便、实时无创、移动便捷等特点，成为临床上最常用的肝脏影像学检查方法。超声检查除了用于探知肝癌病灶的大小、位置外，也可探知病灶对肝组织的侵袭情况及患者的腹水情况，为肝癌手术和微创治疗提供更多的辅助信息。超声检查的注意事项：检查前应空腹（至少8小时），避免在超声检查前行钡餐造影和胃镜检查，以免伪影干扰显像。检查时应配合医生的要求进行呼气、憋气或改变体位。第二章

诊断方法173.2.2

CT检查CT（X线计算机断层成像）可提供连续的断层图像，已成为肝癌诊断和鉴别诊断的常规检查方法。CT检查的注意事项：检查前应除去检查部位的硬质或金属物品，检查时听从医生指导，配合进行平静呼吸、屏气等。行增强CT检查有可能发生碘过敏,检查前注意与医护沟通。要提前空腹，以免在检查时影响其对胆囊等其他腹腔器官的判断。另外，做腹部CT检查的患者，检查前1周内最好不做钡餐检查。第二章

诊断方法183.2.3

MRI检查MR（I

磁共振成像）检查属无损伤检查，对人体无辐射伤害，可清晰显示肝癌内部出血、坏死及肝硬化程度。MRI多序列扫描及多期动态增强扫描，可显著提高肝癌的检出率以及对肝癌鉴别诊断的准确性[7]。MRI检查的注意事项：MRI检查前需禁食，检查过程中保持呼吸平稳、静止不动。由于MRI设备周围（5米内）具有强大磁场，严禁患者和陪伴家属将任何有铁磁性的物品及电子产品靠近、带入检查室。体内安装心脏起搏器、除颤器、静脉滤器、假牙等装置和物体的患者，应在检查前向医师确认能否行MRI检查，以免发生危险。检查时机器噪音较大，扫描时间较长，这是正常现象，患者要做好心理准备，不要惊慌。第二章

诊断方法19DSA检查DSA（数字减影血管造影）是一种侵入性创伤性检查，可显示肝肿瘤的数目、大小、血管及其血供情况，对性质难以明确的肝内肿块，在行DSA检查时可注入少量碘油，1个月之后再行CT检查，多数情况下可以明确肿块的性质。但由于其检查过程复杂，一般需要住院。DSA检查的注意事项：检查前需禁食，穿刺区域皮肤需要备皮以除去毛发，并取下金属物体以免影响检查结果。术前做好碘过敏实验，术后根据医生要求进行肢体制动。核医学影像学检查核医学影像学检查如PET/CT、SPECT/CT、PET/MRI等也应用于肝癌的诊断中，可提供更多的信息，有助于肝癌的诊断及发现肝外病灶。第二章

诊断方法203.3

肝穿刺活检肝穿刺活检为创伤性检查，一般用于影像学不能明确诊断的患者，在身体状况允许的情况下进行。肝病灶穿刺活检能够明确病灶性质以及具体病理类型，可以为指导治疗和判断预后提供有价值的信息。肝穿刺活检注意事项：在进行肝穿刺活检前需要检查血常规、凝血功能及各项生化指标等。术中患者应配合医生屏气，以减少穿刺对肝脏的损伤。肝穿刺的时间很短，不必过度紧张，术后需要遵医嘱卧床休息。第二章

诊断方法21知识小贴士：肝癌早期没有明显的临床症状，多数患者表现为上腹部隐痛、食欲不振，切忌当作胃炎自行服药以免耽误治疗，应到正规医院行腹部B超和CT检查以明确诊断。有乙肝、丙肝感染的患者，应到正规医院感染科或肝病科诊治，必要时行抗病毒治疗，并且至少每6个月检查一次肝脏B超，同时行血液AFP检查，尤其是突然出现上腹痛、体重下降等症状时应尽快去医院就诊。第二章

诊断方法随着医学的进步，肝癌治疗已经进入多种治疗方法、多个学科参与的阶段，需要重视多学科诊疗团队（MDT）的模式，减少治疗的局限性。现在，肝癌治疗方法包括肝切除术、肝移植术、局部消融治疗、肝动脉介入治疗、放射治疗、全身治疗等多种手段。在选择治疗方案时需要考虑肝功能情况、肿瘤的数目、大小、位置、是否存在转移、是否有肝硬化等。1.外科治疗肝癌的外科治疗是患者获得长期生存的重要手段，包括手术切除和肝移植。随着外科技术的进步，肝癌手术切除的安全性、精准性、微创性都有了长足的进步。对于早中期肝癌而言，相比于其他治疗手段，外科治疗更加彻底，患者生存时间更长。22第三章

治疗方式231.1

手术切除手术治疗仍是目前公认的早期肝癌治疗的首选方法。早期手术能切除肿块，缓解症状，有效延长肝癌患者的生存时间。除了开腹手术以外，腹腔镜和机器人辅助科技在肝癌切除中也获得了广泛的应用与推广。对早期肝癌患者而言，及早切除是改善预后、提高患者生存率的关键。手术要将肿瘤完整切除，同时手术切除后需要保留足够体积且有功能的肝组织（具有良好的血供以及良好的血液和胆汁回流）以保证术后肝功能代偿，减少手术并发症、降低手术死亡率。肝硬化患者术后剩余肝脏体积占第三章

治疗方式24标准肝脏体积的40%以上或无肝硬化患者剩余30%以上是实施手术切除的必要条件。肿瘤的大小、数目和位置，都对预后和复发有影响。如果患者的心肺功能不能耐受手术，也不适合手术治疗。因此，并不是所有患者都适合进行手术治疗。手术能否进行，选择何种手术方式，应该由临床医生在术前对患者的全身情况及肝脏功能储备进行全面评估，再与患者及家属讨论决定。第三章

治疗方式1.1.1

手术前准备术前准备是手术治疗的重要环节，通过影像学检查，了解肿瘤的大小、数目、所处肝段、肝叶的位置及肿瘤与周围结构间的关系。完善化验检查，了解患者肝功能情况以及全身状况。术前营养支持及对症治疗，改善心肺功能，可以提高患者对手术的耐受能力。第三章

治疗方式术后注意事项肝癌术后可能出现的并发症包括：腹腔出血、肝衰竭、胆漏、腹腔感染、胸腔积液、肺部感染、切口感染或裂开等，一般可以通过术前合理评估及术后处理来预防。对于肝癌患者，术后恢复过程会面对很多方面的问题，需要及时与医务人员沟通。术后应该正确使用镇痛泵，减轻术后痛苦，了解镇痛治疗可能发生的并发症，如尿潴溜、恶心、呕吐等。注意保护引流导管，避免管道滑脱、受压、扭曲，保持引流通畅。术后遵医嘱进行活动和呼吸功能锻炼，并按照医嘱规定的时间开始恢复饮食，促进胃肠功能恢复，预防肺部感染及深静脉血栓等并发症的发生。术后治疗肝癌切除术后5年肿瘤复发转移率高达40%～70%，这与术前可能已存在微小播散转移灶或肝内多发病灶有关，因此患者在术后需要接受继续治疗并且密切随访。术后可以根据病情采取一定的干预措施，包括抗病毒治疗、肝动脉介入治疗、部分患者需要化疗或靶向药物治疗以及中医药25第三章

治疗方式治疗等。但就肝癌根治性术后的辅助治疗而言，目前还没有全球公认的方案，我国学者的研究发现术后介入治疗可提高具有高复发风险患者的生存期。一旦发现肿瘤复发，根据复发肿瘤的特征，可以选择再次手术切除、局部消融、经导管肝动脉化疗栓塞术（TACE）、放射治疗或全身治疗等，以延长生存时间。1.2

肝移植肝移植是肝癌根治性治疗手段之一，尤其适用于肝功能失代偿、不适合手术切除及局部消融的早期肝癌患者，移植可同时解决肿瘤和肝硬化两种疾病。关于肝癌肝移植的适用人群，常采用美国加州大学旧金山分校（UCSF）标准判断，UCSF标准为单个肿瘤直径≤６.５cm；肿瘤数目≤３个，其中最大肿瘤直径≤４.５cm，且肿瘤直径总和≤８.０cm；无大血管侵犯[1]。2627第三章

治疗方式1.2.1

移植前的桥接治疗桥接治疗是指对满足肝移植标准、被纳入肝移植等待名单的患者，在等待期为控制肿瘤进展和减少术后肿瘤复发而采取的治疗措施。目前国际上使用的桥接治疗方法有：经导管肝动脉化疗栓塞术（TACE）、射频消融(RFA)、无水酒精注射术(PEI)、手术切除以及高强度聚焦超声(HIFU)等。1.2.2

移植后注意事项肝移植常见并发症以手术并发症、术后感染和急性排异反应最为常见。另外，患者需长期服用免疫抑制剂及其他药物来防治排斥反应，规律随访复诊，不能随意更改用药、用量或停药，因为只要移植器官在体内，排斥反应就有可能发生。281.2.3

术后复发和治疗肝移植术后，除了排斥的问题，原发肿瘤的复发是肝癌肝移植术后面临的主要问题[8]，需要密切的随访。肝癌肝移植术后一旦肿瘤复发转移，病情大多进展迅速，患者生存期较短。在多学科诊疗的基础上，采取包括变更免疫治疗方案、再次手术切除、系统治疗等综合治疗手段，可延长患者生存时间。2.局部消融治疗局部消融治疗是借助医学影像技术的引导对肿瘤准确定位、穿刺，采用物理或化学的方法直接杀灭肿瘤组织的一类治疗手段。此类治疗对肝功能影响小，第三章

治疗方式29损伤轻，使部分不适合手术切除的患者获得了根治机会。局部消融治疗也可作为部分不能手术切除患者姑息性治疗或联合治疗的一部分，主要包括射频消融（RFA）、微波消融（MWA）、无水酒精注射治疗（PEI）、冷冻治疗、高强度超声聚焦消融（HIFU）、激光消融、不可逆电穿孔（IRE）等[8]。其中RFA与MWA是消融治疗最常用的方法。局部消融治疗适用于不位于肝脏表面的单个肿瘤（直径≤5

cm）或2～3个肿瘤（最大直径≤3

cm），无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移，肝功能及全身条件允许的患者。2.1

治疗后随访与评估在消融治疗后1个月左右，需对其疗效进行评估，此时需复查动态增强CT、MRI或超声造影。如果消融治疗后仍有肿瘤残留，可以再次行消融治疗，但对于两次消融后仍有肿瘤残留的患者，则第三章

治疗方式30应改行其他疗法。对于完全消融的患者，通常每隔2-3个月复查一次，以便及时发现可能的局部复发病灶和肝内新发病灶，从而及时处理。3.经导管肝动脉化疗栓塞术经导管肝动脉化疗栓塞术（TACE）是在患者大腿根部的股动脉或腕部桡动脉进行穿刺，置入导管，通过数字减影血管造影机的透视引导，将导管送到肝内肿瘤的供血动脉，注入栓塞剂、化疗药物，阻断肿瘤的供血并在肿瘤局部聚集高浓度的化疗药物，使其缺血缺氧，抑制肿瘤生长，甚至杀死肿瘤的一种治疗方式，第三章

治疗方式31是肝癌非手术治疗最常用的方法之一[9]。部分患者经过TACE治疗可降低肿瘤分期，获得手术切除机会。TACE适用于不能切除、肝肾功能无严重障碍的中晚期肝癌、巨块型肝癌、多结节肝癌、肝癌术后复发、肝癌破裂出血的肝癌患者，也可用于控制局部疼痛、出血，栓塞动静脉瘘等情况。3.1

不良反应和并发症TACE术后的常见不良反应是发热、疼痛、恶心呕吐等。发热、疼痛是由于动脉栓塞后局部组织缺血坏死所致，恶心呕吐则与化疗药物有关，其他并发症，如消化道出血、肝脓肿、急性肝肾功能损害及栓塞剂异位栓塞等情况则较少见。第三章

治疗方式3.2

随访与治疗间隔在第一次TACE治疗后4~6周，患者需进行肿瘤标志物、肝肾功能等化验及影像学检查。根据肝脏肿瘤存活情况、患者对上一次治疗的反应、肝功能和体能状况的变化决定是否继续进行TACE治疗。4.放射治疗随着技术的发展，立体定向放疗（SBRT）等新型放射治疗已经成为肝癌的重要治疗手段。放射治疗分为外放疗和内放疗。外放疗是利用放疗设备产生的射线从体外对肿瘤照射，内放疗是将放射性核素经机体管道或通过针道植入肿瘤内或肝外的其他病灶处，通过持续性低剂量的辐射，杀伤肿瘤细胞。常见的内放疗方式包括90Y微球疗法、131I单克隆抗体、放射性碘化油、125I粒子植入[10,11]等。32第三章

治疗方式33放射治疗主要适用于肿瘤可切除但肝功能受限、肿瘤侵犯重要解剖结构而无法手术、门静脉/下腔静脉癌栓或肝外转移的部分肝癌患者。放射治疗可以作为部分小肝癌的根治性治疗方法。对于中晚期患者，它可减轻疼痛、梗阻和（或）出血症状，延长生存时间、改善生存质量。第三章

治疗方式344.1

不良反应肝癌放射治疗最常见的不良反应是放射性肝病，是正常肝组织受到一定剂量射线照射引起的肝损伤。在放疗治疗过程中，射线会直接对肝细胞产生损伤，由放疗产生的自由基也会进一步损伤肝组织。其他不良反应主要有胃肠道症状、骨髓抑制、周围神经毒性等。5.系统治疗对于中晚期肝癌患者，有效的系统治疗可以减轻肿瘤负荷，改善肿瘤相关症状，提高生活质量，延长生存时间。5.1

肝癌一线治疗药物第三章

治疗方式355.1.1

系统化疗全身化疗是治疗恶性肿瘤的传统方法。以奥沙利铂为主的系统化疗方案已经被国家食品药品管理监督总局批准作为肝癌晚期的一线治疗方案。与常规的化疗方案相比，含有奥沙利铂的FOLFOX4方案在肝癌患者治疗中具有一定的优势，当手术和局部消融治疗不合适时，可考虑行系统化疗。第三章

治疗方式365.1.2

靶向治疗随着分子生物学与基因技术的发展，靶向药物逐渐应用于肝癌的治疗中。分子靶向药物能针对性地阻断肿瘤细胞的特异靶点，达到抑制肿瘤细胞生长、控制肿瘤发展及转移的效果。（1）索拉非尼多项关于索拉非尼（Sorafenib）的临床研究表明，索拉非尼对于不同国家地区、不同肝病背景的晚期肝癌患者均能够延缓晚期肝癌进展，延长患者生存期[12,13]。其最常见的不良反应为腹泻、体重下降、手足综合征、皮疹以及高血压等，一般发生在治疗开始后的2～6周内。第三章

治疗方式（2）仑伐替尼仑伐替尼（Lenvatinib）适用于部分不可切除的中晚期、肝功能尚可的肝癌患者，其一线治疗延长生存的效果不劣于索拉非尼，使肿瘤缩小的比率优于索拉非尼，在安全性方面与索拉非尼没有明显差异。2018年已在欧美及中国获得批准用于不可切除的肝癌患者。5.1.3

免疫治疗近年来，免疫检查点抑制剂（ICI），即大家习惯所称的“免疫治疗”在各个瘤种当中都取得了令人鼓舞的疗效，代表着肿瘤治疗领域最前沿、最先进的治疗技术。在不可切除的肝癌患者治疗中，免疫治疗也逐渐崭露头角，其联37第三章

治疗方式38合用药治疗为肝癌患者带来了更大的希望。正常情况下，人体免疫系统主要通过T细胞对肿瘤进行攻击，T细胞在进行免疫攻击前，会通过免疫检查点等机制，确认对方“是敌是友”，从而进一步对“敌方”进行杀伤。程序性死亡受体-1（PD-1）是T细胞的一种重要免疫检查点。肿瘤细胞可以利用PD-1与其配体PD-L1的相互作用，伪装成“自己人”逃避T细胞的攻击，肆意生长。针对PD-1的免疫治疗机制就是针对PD-1或PD-L1设计特定的蛋白质抗体，阻止PD-1和PD-L1之间的相互作用，让T细胞恢复对肿瘤细胞的杀伤。T+A方案阿替利珠单抗（Atezolizumab）联合贝伐珠单抗（Bevacizumab）方案简称为T+A方案。一项发表在顶级期刊《新英格兰医学杂志》上的临床试验显示，T+A联合方案一线治疗晚期肝癌获得成功[13]。试验中T+A联合治疗方案相比索拉非尼能显著延长患者生存期，提高患者生活质量，第三章

治疗方式取得了十多年来晚期肝癌治疗的重大突破。T+A方案治疗肝癌成为全球首个获批的肝癌一线免疫联合疗法，已经在美国、日本、中国和欧盟获批上市。在安全性上，传统的化疗药物在杀伤肿瘤细胞的同时会连同正常的细胞一并杀死，选择性较差，副作用较大。靶向治疗药物基本都是多靶点阻断，副作用也相对较大。而免疫治疗药物不是直接杀伤肿瘤，而是通过激活自身的T细胞，让自身的免疫性T细胞来杀灭肿瘤，副作用相对更小。免疫治疗的不良反应主要涉及内分泌功能紊乱、自身免疫样炎症反应和一般不良事件如乏力、腹泻、结肠炎、皮肤瘙痒皮疹等。相关不良反应可以出现在治疗开始后的任何时间，多为轻中度，重度不39第三章

治疗方式40良反应的发生率较低[15]。在全球注册3期IMbrave150[14]研究中，T+A方案使得患者病情恶化的时间往后推迟了7.6个月，在延长生存时间的同时，显著提高了患者的生活质量，一旦缓解，就有望长期获益。除了T+A方案，还有一些其他的免疫联合方案，比如仑伐替尼联合帕博利珠单抗（Pembroli-zumab），该方案被称为“可乐组合”。“可乐组合”在一些小规模的临床研究[16]中呈现出不错的疗效，但该方案的具体获益还需大规模、多中心的3期临床试验的进一步验证，期待未来会有更多的免疫联合方案获批上市。除了一线治疗药物，瑞戈非尼、阿帕替尼、纳武利尤单抗、帕博利珠单抗、卡瑞利珠单抗等药物在肝癌晚期患者二线治疗中也可发挥较好的疗效，部分药物已经在我国获得批准用于肝癌的二线治疗。5.2

肝癌二线治疗药物第三章

治疗方式416.其他治疗中医中药治疗中医中药治疗既包括传统辨证论治的口服汤药，也包括针灸、中药外敷、熏洗等外治疗法。根据病情及临床实际，合理采用中医中药治疗，内服与外治并施，能够扶助正气，提高机体的抵抗力，改善临床症状，减轻其他治疗的不良反应，提高患者的生活质量。抗病毒及保肝治疗合并乙型肝炎病毒感染，特别是病毒复制活跃的肝癌患者，口服核苷（酸）类似物抗病毒治疗应贯穿治疗全过程。在肿瘤治疗的同时开展规范化的抗病毒治疗，可以改善患者的肝功能及病毒学指标，对于减少肝癌复发转移、提高患者的生活质量与远期生存率具有十分重要的意义。第三章

治疗方式42肝癌患者在病程中或治疗过程中可能会出现肝功能异常，需及时适当地使用具有抗炎、降酶、抗氧化、解毒、利胆和肝细胞膜修复保护作用的保肝药物，以保护肝功能，提高治疗安全性，减少并发症的发生。6.3

支持治疗对于晚期肝癌患者，应给予支持治疗，包括积极镇痛、纠正贫血及低蛋白血症、加强营养支持，控制合并糖尿病患者的血糖水平，防治肝性脑病、消化道出血及肝肾综合征等并发症。要理解患者及家属的心态，采取积极的措施，包括药物治疗，调整其相应的状态，把消极心理转化为积极心理，通过舒缓疗护让其享有安全感、舒适感，减少抑郁与焦虑。第三章

治疗方式437.肝癌分期治疗肝癌的分期对于选择合理的治疗方案、评估预后至关重要，为此，中国抗癌协会肝癌专业委员会结合中国的具体国情及实践积累，依据患者一般情况、肝肿瘤情况及肝功能情况，建立中国肝癌的分期（CNLC）方案，具体分期如下：第三章

治疗方式44原发性肝癌的分期不同，意味者患者病情早晚不同，相应的诊疗决策也不同，大致可以参照下图进行不同分期的处理决策：第三章

治疗方式••••••••••••••••••••45第三章

治疗方式知识小贴士：1.早期肝癌治疗以手术切除为主，部分患者可选择肝移植或者局部治疗，如射频消融、微波消融等；中期肝癌以TACE、消融治疗为主，一部分患者经过综合评估可选择手术治疗；晚期肝癌主要以药物治疗为主，包括靶向、化疗和免疫药物。2.免疫治疗是肿瘤领域新兴的治疗手段，随着阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（T+A方案）作为不可切除肝癌一线治疗方案在美国、日本、欧盟及中国相继获批，肝癌治疗由靶向治疗正式跨进联合免疫时代，免疫治疗相对于靶向治疗，疗效更好，患者生存时间更长、生存质量更高。461.居家护理1.1

安全用药肝癌患者往往伴有肝炎、肝硬化等情况，在对肿瘤进行治疗的同时，应遵医嘱对这些伴随情况进行治疗。针对肝癌导致的其他症状如腹水、黄疸等，也应有序治疗。肝硬化患者需服用有关药物，原则上谨慎使用保健品或偏方,以免诱发药物性肝损害。乙型肝炎肝硬化患者通常需要长期服用抗病毒药物。正在服用螺内酯、普奈洛尔（心得安）等药物防治腹水和消化道出血的肝硬化患者，亦需坚持用药，不宜自行停药。第四章

康复管理47症状处理肝区疼痛肝脏表面及腹膜有丰富的神经分布，当肿瘤体积较大或逐渐向外生长，使肝包膜张力增加或影响到腹膜时，就会感到腹痛，有的患者也会出现右肩部的反射痛，常表现为持续性的钝痛，呼吸时加重，且疼痛较剧，并可能波及全腹部。当肝癌破裂出血时也会出现疼痛。如果肝区疼痛是由于肿瘤增大肝包膜张力增加引起的，那么在针对肝癌治疗之前，可以使用止疼药物处理；如果是肝癌破裂出血引起的急性剧烈腹痛，则需尽快到附近医院急诊就医处理。第四章

康复管理481.2.2

腹水腹水是肝癌患者常见的症状，主要是由于慢性肝功能受损，使白蛋白合成减少，血浆胶体渗透压下降，或门脉高压致细胞内外液代谢失衡，细胞内的液体向细胞外流失而成腹水。患者多表现为腹胀或腹痛、口渴、食欲不振等症状。平卧休息可以促进血液重新分布，使腹腔内的水分较易进入血管中，并最终通过尿液排出。对于腹胀较重的患者，适当使用利尿剂可以减轻症状，但要定期复查电解质情况，避免因利尿剂的使用导致的电解质紊乱。在饮食上，应注意控制盐的摄入量。在衣着方面，也应选择宽松的衣服。第四章

康复管理491.2.3

癌性发热癌性发热是原发性肝癌患者的常见症状，是指肝癌患者在排除感染且抗生素治疗无效的情况下出现的非感染性发热。它的出现与肿瘤自身发展密切相关，多表现为反复出现的持续性低热或高热。对此，应该注意室内保暖和通风，必要时给予物理降温或服用解热镇痛药物等措施。并发症防治上消化道出血上消化道出血约占肝癌患者死亡原因的15％，因肝癌常伴有肝硬化、门静脉高压症，而门静脉、肝静脉癌栓可进一步加重门脉高压，故常引起食管中下段或胃底静脉曲张破裂出血。患者常表现为呕血、黑便甚至血便，可能合并有心跳加快、面色苍白甚至休克等情况。此时家属应尽量安第四章

康复管理50抚患者，使之保持镇定，将头偏向一侧，防止血液或血块造成的呛咳甚至呼吸困难，并需尽快将患者送往医院救治。1.3.2

肝昏迷肝昏迷常为肝癌终末期的表现，便秘、消化道出血、大量使用利尿剂、电解质紊乱及继发感染等常可诱发肝昏迷。家属应采取措施保持患者大便通畅，给予患者低蛋白饮食，多加注意患者意识状态，发现患者有意识或情绪障碍时应及时就诊。第四章

康复管理51肝癌破裂约10％左右的肝癌患者因癌结节破裂出血致死，此为肝癌紧急而严重的并发症。肝癌晚期坏死液化可自发破裂，也可因外力而破裂，故活动时切不可用力过度。癌结节破裂可局限于肝包膜下，出现急骤疼痛，肝脏迅速增大，在局部可触及包块。若破溃入腹腔则引起急性腹痛和腹膜刺激征。少量出血表现为血性腹水，大量出血则可导致休克甚至很快死亡。当患者突然出现剧烈疼痛，伴有出冷汗、面色苍白等症状时应及时到附近医院急诊就医。继发感染原发性肝癌患者因长期消耗及卧床，抵抗力减弱，尤其在化疗或放疗之后白细胞降低时易并发各种感染，如肺炎、肠道感染、霉菌感染和败血症等。第四章

康复管理1.3.5

褥疮褥疮又称压疮，是由于局部组织长期受到压迫等情况使得血液循环受阻，导致组织、皮肤持续缺血、缺氧以致局部组织失去正常机能而发生的溃烂和坏死。部分肝癌患者长期卧床及营养不良，容易发生褥疮，对患者的生存质量影响很大，对此家属应定时帮助患者翻身，减少组织受压时间，保护股骨隆突和身体支撑处，避免摩擦和剪切力导致皮肤损伤。1.4

晚期疼痛护理80%的疼痛因癌症本身引起。对于晚期癌症患者，疼痛会导致患者身心俱疲，生活质量严重下降，因此，需要严格按照疼痛情况，使用镇痛药物，以实现预期的镇痛效果。常见的镇痛药包括口服药物、透皮贴、皮下注射剂以及静脉注射剂等，考虑到使用的便利性，优先应用口服药物或透皮贴。在使用镇痛药物时，应遵照医嘱，切不可随意加量，以免造成不必要52第四章

康复管理的危险。如果出现严重的不良反应，应及时就诊。除用药之外，也可以给患者肢体按摩和抚触，放松患者肌肉。恰当的按摩能够缓解疼痛感，同时也可缓解患者疲劳，预防肌肉萎缩。不建议按摩肝脏或肿瘤部位。2.合理饮食2.1

营养不良危害肝癌患者容易出现营养不良。严重的营养不良增加了肝癌治疗相关不良反应发生率和死亡率，降低了肝癌治疗的效果和患者的生活质量，延长住院时间。肝细胞受损、食欲减退、物质代谢受影响及放疗和化疗等影响机体消化吸收，是引起肝癌患者营养不良的主要原因。肝癌患者的疾病情况及治疗方式不同，营养治疗的效果也会出现明显差异。53第四章

康复管理54营养状态评估营养评定就是对患者营养状态进行全面的评估。通过营养评定，可以判定机体的营养状况，确定营养不良的类型和程度，评估营养不良所致的危险性，并监测营养支持的疗效。常用的评定指标有：体重、肱三头肌皮肤褶皱厚度、上臂肌围、握力测定、内脏白蛋白测定、淋巴细胞计数、氮平衡测定、肌酐/身高指数等。治疗期间的饮食营养患者日常饮食应多样化，少食多餐。进食新鲜水果蔬菜，保证营养均衡及足够的热量。避免辛辣刺激、生冷和坚硬的食物。戒烟戒酒，适量饮水。第四章

康复管理特殊患者的饮食营养糖尿病对肝癌合并糖尿病的患者，在饮食上一定要注意。肝癌患者通常伴有肝硬化和肝损伤，常会合并门脉高压性胃病，影响消化的正常进行，因此应以清淡、细软的食物为主，因为糖尿病的影响，要多补充蛋白质和维生素，要选择清淡、低糖、低钠的食物。肝癌合并糖尿病的患者要注意控制血糖，同时也要防止低血糖的发生。上消化道出血肝癌合并上消化道出血的患者要严格卧床休息，必要时禁食禁水，对肝硬化食道胃底静脉曲张出血的患者尤其重要。出血停止后恢复期患者的饮食，应由流质逐步过渡到半流质、软食。避免进食粗糙、过硬的食物，以防止损伤曲张的血管造成出血。55第四章

康复管理562.4.3

肝性脑病肝癌合并肝性脑病的患者应该控制脂肪及蛋白质的摄入，以免加重肝脏负担，同时减少体内氨的产生，减轻肝昏迷的症状。尚能进食者应多选用精细粮食和含纤维少的水果,以保证热量充足3.心态平衡3.1

心理特征肝癌患者常见的心理特征有以下几点：第四章

康复管理怀疑心理当患者知道自己得了肝癌，会出现焦躁不安、多疑、紧张等情绪，并企图以否认的心理方式来达到心理平衡，怀疑医生的诊断错误或检查上的错误。愤怒心理部分患者在确诊肝癌后会出现强烈的愤怒和悲痛情绪，并试图把这种情绪向周围的人宣泄。如借故表现出愤怒和嫉妒，常常与亲人、医护人员发生吵闹，这种情绪持续不退会消耗患者战胜疾病和正常生活的精力。恐惧悲观心理患者知道自己得了肝癌，经常表现出恐惧和悲观，对生活失去希望，非常的牵挂自己的亲人。家属及医务人员应给予充分的理解，给患者进行心理疏导，树立战胜疾病的信心，避免延误病情。57第四章

康复管理583.1.4

认可心理经过一段时间后，患者心理已经接受自己患有此病的事实，能以较为平和的心态面对肝癌，希望得到治疗，在这种较好的心理状态下，患者的生存质量也会得到一定程度的改善。3.2

家庭心理疏导保持健康的心理状态和乐观的情绪很重要。患者出现不良情绪时，家属应帮助患者调整状态，重新增强抗癌的信心。家属需多给予患者安慰和鼓励，为患者树立信心。认真倾听，用心陪伴，使患者振作起来才是根治不良情绪的最好方式。建议第四章

康复管理59患者多接受正面积极的信息，坚定以乐观的心态面对癌症，拒绝负面情绪。3.3

病友交流癌症患者和家属互助小组在欧美国家发展已经很成熟，研究显示，参加互助小组的人比不参加的人的焦虑水平更低。肝癌患者是身心极度痛苦的特殊群体，通过病友交流的方式，使情绪释放和表达，压力得到缓解，有助于早日走出病魔的阴影，重燃生活的希望。第四章

康复管理第四章

康复管理4.科学运动运动是肝癌患者治疗和康复的重要环节。根据自己的身体状况，量力而行，适度的低中强度的运动可以帮助改善因为癌症带来的疲劳，减轻和化解因为癌症治疗带来的副作用。运动还可以帮助控制体重、调节情绪和减轻心理压力。4.1

运动方式及强度运动应该以有氧运动为主，配合一定的力量练习。对有肝硬化病史的患者，如果肝功能处于代偿期，则完全可以从事低等强度（例如慢走、做家务、健身气功等)

和中等强度（快走、打太极拳、瑜伽、跳广场舞等）的运动；如果肝功能处于失代偿期，则应该做低强度或以下的运动，配合卧床休息。应至少保持每周5天，每天至少30分钟（可以用3个10分钟来完成）。60第四章

康复管理力量训练也以低中强度为主。每周2-3次，隔天进行。每次训练保证练习到下肢（例如下蹲、站桩等）、核心（平板支撑）、上肢（俯卧撑）的大肌肉群。每个肌群2-3组，每组重复8-12次。4.2（注1）安意全事第一项，循序渐进，量力而行；先慢慢增加训练时间，然后增加强度。所设定的目标一定不要好高骛远，不切实际。运动中如果出现头晕、心悸、恶心、呕吐、疼痛等症状，应马上减低运动量或停止，原地休息。贵在坚持。通过家人的鼓励和监督、通过结伴锻炼的互相鼓励以保证坚持运动。如果参加团队的练习，务必注意选择和自己体能水平相近的团队，以避免强度过大带来的运动损害。知识小贴士：肝癌患者出院后仍需注意用药安全，坚持规范用药，患者如果出现相关症状和并发症，应及时前往医院就诊。肝癌患者居家应保持良好心态、合理膳食、适量运动、正常作息才能长期与肝癌进行斗争。61如果您想了解更多的肝癌防治知识，可以在互联网上找到相关的信息，例如专业的肿瘤学术组织或数据库。同时，您也可以在权威的诊疗规范或指南上寻求肝癌的权威诊治策略。国内外均有相关的资料及网站，这里列举部分：1.中国抗癌协会科普平台中国抗癌协会（China

Anti-Cancer

Association，CACA）是民政部注册、中国科学技术协会主管、具有独立法人资格的肿瘤学科的国家一级学会，是我国肿瘤医学领域历史最久、规模最大、影响力最强的科技社团。1995年发起创建“全国肿瘤防治宣传周”活动，成为我国规模和影响力最大的肿瘤科普品牌活动，组建多学科的科学传播专家团队，在全国创建数百家科普教育基地，每年组织全国肿瘤科普能力大赛，编写发布《中国抗癌协会科普指南》，聚焦预防、早筛、临床、康复的全程管理，助力科学抗癌。62第五章

推荐阅读中国抗癌协会肿瘤防治科普平台是CACA创立的肿瘤科普网站，在这里您可以查询到更多更详细的关于肿瘤的防治知识。中国抗癌协会网址：/中国抗癌协会肿瘤防治科普平台网址：http://www.cacakp.com/中国抗癌协会肿瘤防治科普平台公众号：CACAKP2《.

原发性肝癌诊疗规范》（2019年版）2019版的《原发性肝癌诊疗规范》[1（]

以下简称《规范》）是国家卫生健康委员会于2019年12月正式发布的。此版规范是基于2017年版的更新，有70余名肝癌领域的专家参与讨论，在卫健委的领导下，历经10个多月最终得以发布，为中国肝癌诊疗的进一步优化提供有力保障。网址是http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/202001/6d24f85ff720482188c9dc22f20d16fa/files/acfa86bc0df84f5ca9068ccbbf6be8ce.doc3.国内外常用数据库及网站（1）中国知网(CNKI)

/63第五章

推荐阅读64中国知识基础设施工程（CNKI）是由清华同方光盘股份有限公司、清华大学中国学术期刊电子杂志社、光盘国家工程研究中心联合建设的综合性文献数据库。中文科技期刊数据库/维普数据库（VIP）/维普数据库是由科技部西南信息中心直属的重庆维普资讯公司开发的数据库。万方数据知识服务平台（WANFANG

DATA）/万方数据库是由万方数据公司开发的，涵盖期刊、会议纪要、论文、学术成果、学术会议论文的大型网络数据库。PubMed/PubMed/

PubMed是互联网上最著名的免费Medline数据库，由美国国立医学图书馆的生物信息技术中心提供。第五章

推荐阅读65（5）美国国立综合癌症网络（NCCN）/美国国立综合癌症网络（NCCN）每年发布的各种恶性肿瘤临床实践指南，得到了全球临床医师的认可和遵循。NCCN作为美国21家顶尖肿瘤中心组成的非营利性学术组织，其宗旨是在全球范围内提高肿瘤服务水平。第五章

推荐阅读66第五章

推荐阅读参考文献中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局.原发性肝癌诊疗规范(2019年版)[J].肿瘤综合治疗电子杂志,2020,6(2):

55-85.CHUANGS,LEEY,WUG,etal.Alcoholconsumptionandlivercancerrisk:ameta-analysis[J].Cancercauses

&

control

:

CCC,

2015,

26(9):

1205-31.ZHANGB,YANGB,TANGZ.Randomizedcontrolledtrialofscreeningforhepatocellularcarcinoma[J].Journal

of

cancer

research

and

clinical

oncology,

2004,

130(7):

417-22.[4].ThomasF.,DavidF.,etal.MultitargetStoolDNATestingforColorectal-CancerScreening.NEnglJMed2014;

370:1287-1297[5].QuC.,WangY.,WangP.,etal.Detectionofearly-stagehepatocellularcarcinomainasymptomaticHBsAg-seropositiveindividualsbyliquidbiopsy.ProcNatlAcadSciUSA，2019,116（13）：6308-12.[6]徐冰.血清甲胎蛋白和异常凝血酶原联合检测对原发性肝癌的诊断价值[J].健康大视野,2020,(5):85.ZENGM-S,YEH-Y,GUOL,etal.Gd-EOB-DTPA-enhancedmagneticresonanceimagingforfocalliverlesions

in

Chinese

patients:a

multicenter,open-label,phase

Ⅲ

study

[J].

Hepatobiliary

magnetic

resonanceimaging;liver;focalliverlesions,

607-16.SPOSITOC,CUCCHETTIA,MAZZAFERROV.AssessingCompetingRisksforD