腹腔镜下广泛全子宫切除、盆腔腹主动脉旁淋巴结清扫术

腹腔镜下广泛全子宫切除、盆腔腹主动脉旁淋巴结清扫术宫颈癌概述

宫颈癌是女性常见恶性肿瘤之一，它是迄今为止唯一找出致病原因的癌症。宫颈癌是由人类乳头瘤病毒（HumanPapillomavirus，简称HPV）引起的，HPV病毒可直接通过皮肤接触传播，有十几年的潜伏期，故初期没有任何症状，宫颈癌可防可测，按时进行宫颈癌筛查就能有效避免不幸发生。病因

1.病毒感染高危型HPV持续感染是宫颈癌的主要危险因素，90%以上的宫颈癌伴有高危型HPV感染。2.性行为及分娩次数多个性伴侣、初次性生活<16岁、初产年龄小、多孕多产等与宫颈癌发生密切相关。3.其他生物学因素沙眼衣原体、单纯疱疹病毒II型、滴虫等病原体的感染在高危HPV感染导致宫颈癌的发病过程中有协同作用。4.其他行为因素吸烟作为HPV感染的协同因素可以增加子宫颈癌的患病风险。另外，营养不良、卫生条件差也可影响疾病的发生。临床表现

1.症状①阴道流血早期多为接触性出血，中晚期为不规则阴道流血。出血量根据病灶大小、侵及间质内血管情况而不同，若侵袭大血管可引起大出血。年轻患者也可表现为经期延长、经量增多。老年患者常为绝经后不规则阴道流血。一般外生型较早出现阴道出血症状，出血量多。内生型较晚出现该症状。②阴道排液多数患者有阴道排液，液体为白色或血性，可稀薄如水样或米泔状，或有腥臭。晚期患者因癌组织坏死伴感染，可有大量米汤样或脓性恶臭白带。③晚期症状根据癌灶累及范围出现不同的继发性症状。如尿频、尿急、便秘、下肢肿痛等。癌肿压迫或累及输尿管时，可引起输尿管梗阻、肾盂积水及尿毒症。晚期可有贫血、恶病质等全身衰竭症状。2.体征原位癌及微小浸润癌可无明显肉眼病灶，宫颈光滑或仅为柱状上皮异位。随病情发展可出现不同体征。外生型宫颈癌可见息肉状、菜花状赘生物，常伴感染，肿瘤质脆易出血。内生型宫颈癌表现为宫颈肥大、质硬、宫颈管膨大。晚期癌组织坏死脱落，形成溃疡或空洞伴恶臭。阴道壁受累时，可见赘生物生长于阴道壁或阴道壁变硬。宫旁组织受累时，双合诊、三合诊检查可扪及宫颈旁组织增厚、结节状、质硬或形成冰冻状盆腔。病理类型

常见鳞癌、腺癌和腺鳞癌三种类型。1.鳞癌按照组织学分化分为Ⅲ级。Ⅰ级为高分化鳞癌，Ⅱ级为中分化鳞癌（非角化性大细胞型），Ⅲ级为低分化鳞癌（小细胞型），多为未分化小细胞。2.腺癌占宫颈癌15%～20%。主要组织学类型有2种。①黏液腺癌：最常见，来源于宫颈管柱状黏液细胞，镜下见腺体结构，腺上皮细胞增生呈多层，异型性增生明显，见核分裂象，癌细胞呈乳突状突入腺腔。可分为高、中、低分化腺癌。②恶性腺瘤：又称微偏腺癌，属高分化宫颈管黏膜腺癌。癌性腺体多，大小不一，形态多变，呈点状突起伸入人宫颈间质深层，腺上皮细胞无异型性，常有淋巴结转移。3.腺鳞癌占宫颈癌的3%～5%。是由储备细胞同时向腺细胞和鳞状细胞分化发展而形成。癌组织中含有腺癌和鳞癌两种成分。临床分期O期癌细胞仍局限在子宫颈上皮区内，原位癌或上皮内癌Ⅰ期癌灶局限于宫颈部位：Ⅰa1期间质浸润深度＜3毫米，宽度＜7毫米Ⅰa2期间质浸润深度＞3毫米~~＜5毫米，宽度＜7毫米Ⅰb期临床可见癌灶局限于宫颈，或临床前病灶＞Ia期，肉眼见浅表的浸润癌也属于Ib期Ⅰb1期临床病灶体积，＜4立方厘米Ⅰb2期临床见癌灶体积＞4立方厘米Ⅰa期肉眼未见癌灶，仅在显微镜下见浸润癌。间质浸润最深5毫米，宽度＜7毫米临床分期Ⅱ期病灶已超出宫颈，癌累及阴道，但未达盆壁，未达到阴道下1/3：

Ⅱa期癌累及阴道为主，无明显宫旁浸润

Ⅱb期癌浸润宫旁为主，无明显阴道浸润Ⅲ期癌细胞已经侵犯到阴道的下三分之一，或是已经侵犯到了骨盆腔，双肾积水：Ⅲa期宫旁浸润未达盆壁，但累计阴道下1/3

Ⅲb期宫旁浸润已达盆壁，或肾盂积水或肾无功能

临床分期Ⅳ期癌细胞已经突破生殖器官部份，或是已经超过了骨盆腔的范围而直接侵犯了直肠或膀胱，甚至发生了远程的转移：Ⅳa期肿瘤播散至邻近器官

Ⅳb期肿瘤播散至远处器官宫颈癌发病过程转移途径主要为直接蔓延及淋巴转移，血行转移较少见。1.直接蔓延最常见，癌组织局部浸润，向邻近器官及组织扩散。常向下累及阴道壁，极少向上由宫颈管累及官腔；癌灶向两侧扩散可累及宫颈旁、阴道旁组织直至骨盆壁；癌灶压迫或侵及输尿管时，可引起输尿管阻塞及肾积水。晚期可向前、后蔓延侵及膀胱或直肠，形成膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘。2.淋巴转移：癌灶局部浸润后侵入淋巴管形成瘤栓，随淋巴液引流进入局部淋巴结，在淋巴管内扩散。淋巴转移一级组包括宫旁、宫颈旁、闭孔、髂内、髂外、髂总、骶前淋巴结；二级组包括腹股沟深、浅淋巴结、腹主动脉旁淋巴结。3.血行转移较少见，晚期可转移至肺、肝或骨骼等

盆腔淋巴分布图检查1.宫颈刮片细胞学检查是宫颈癌筛查的主要方法，应在宫颈转化区取材。2.宫颈碘试验正常宫颈阴道部鳞状上皮含丰富糖原，碘溶液涂染后呈棕色或深褐色，不染色区说明该处上皮缺乏糖原，可能有病变。在碘不染色区取材活检可提高诊断率。3.阴道镜检查宫颈刮片细胞学检查巴氏Ⅲ级及Ⅲ级以上、TBS分类为鳞状上皮内瘤变，均应在阴道镜观察下选择可疑癌变区行宫颈活组织检查。4.宫颈和宫颈管活组织检查为确诊宫颈癌及宫颈癌前病变的可靠依据。所取组织应包括间质及邻近正常组织。宫颈刮片阳性，但宫颈光滑或宫颈活检阴性，应用小刮匙搔刮宫颈管，刮出物送病理检查。5.宫颈锥切术适用于宫颈刮片检查多次阳性而宫颈活检阴性者；或宫颈活检为宫颈上皮内瘤变需排除浸润癌者。可采用冷刀切除、环形电切除或冷凝电刀切除。治疗根据临床分期、患者年龄、生育要求、全身情况、医疗技术水平及设备条件等综合考虑制定适当的个体化治疗方案。采用以手术和放疗为主、化疗为辅的综合治疗方案。1.手术治疗宫颈癌手术切除原则上限于早期患者，即原位癌、Ⅰ期及Ⅱa期患者，高于Ⅱa期者手术治疗的效果并不佳。手术范围则根据具体情况如病灶深浅、大小、临床分期及病理类型、细胞分化等决定，施行以下不同手术方式：①宫颈锥形切除术，特别早期的可行宫颈锥形切除术或根治性宫颈切除术②扩大的筋膜外全子宫切除术；

③次广泛全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术

④广泛性全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术

⑤其他术式，年轻患者卵巢正常可保留2.放射治疗适用于：①中晚期患者；②全身情况不适宜手术的早期患者；③宫颈大块病灶的术前放疗；④手术治疗后病理检查发现有高危因素的辅助治疗。3.化疗主要用于晚期或复发转移的患者，近年也采用手术联合术前新辅助化疗（静脉或动脉灌注化疗）来缩小肿瘤病灶及控制亚临床转移，也用于放疗增敏。术中相关护理问与答护士长广泛性全子宫切除加盆腔腹主动脉旁淋巴结清扫术是妇科最大的手术，由于该手术的手术时间长，难度大，体位特殊，容易出现相关的并发症，对护理配合要求高。今天进行一次护理查房。希望通过查房，使大家能掌握手术配合及病情观察的要点、难点、提高手术配合的主动性、针对性，保证手术护理质量和水平。请妇科专科护士简要介绍患者病情。病例介绍1妇科专科护士：患者:肖美珠，女，50岁，绝经四年，不规则阴道流血五月余，诊断为鳞状细胞癌Ib期。在全麻下行腹腔镜下广泛性全子宫切除加盆腔腹主动脉旁淋巴结清扫术。体格检查：T37摄氏度，P72次/分，R18次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，皮肤黏膜完整。妇科检查：宫颈萎缩，慢性炎症伴糜烂。阴道镜活检病理示宫颈（4、8、12点组织）慢性炎症伴糜烂，挖空样细胞，病理报告示为宫颈鳞癌Ib期，宫颈HPV16型阳性

术中护理问答1妇科专科护士:腹腔镜下广泛性全子宫切除加盆腔腹主动脉旁淋巴结清扫术，该手术配合的器械物品准备有哪些

呢？术中护理问答1护士（N1）:

洗手物品：三基包、上腹包、阴式子宫包、人流包、手套、刀片、可吸收线、吸引管、注射器、举宫杯、威克结扎锁、钛夹钳、肠钳、输卵管钳、三叶钳、Y型管、脑科手术巾、光纤套、曲罗卡、storz镜头、超刀，1537血管结扎束、3L袋、标本袋、妇科storz腹腔镜手术器械。巡回物品：storz腔镜系统、能量平台、超声刀、截石位体位用物、止血材料、手术间基本物品。术中护理问答2妇科专科护士：腹腔镜下广泛性全子宫切除加盆腔腹主动脉旁淋巴结清扫术是妇科最大的手术，手术配合中容易出现哪些并发症？术中护理问答2护士（N3）：气腹相关并发症：包括气胸、气体栓塞、皮下气肿、心肺功能异常、高碳酸血症、酸中毒、术后肩部痛等。损伤：包括大血管损伤、肠损伤、膀胱损伤、输尿管损伤。体位相关并发症：如神经损伤、角膜炎等。术中护理问答3妇科专科护士：上述并发症中，以气体栓塞最严重，体位相关并发症与护士的配合最为密切，今天就这2个主要问题的护理进行讨论。首先请谈谈腹腔镜手术气体栓塞的发生原因。术中护理问答3护士（N4）：由于CO2在血中有很强的溶解性，少量吸收入血仅引起动脉血和肺泡中PaCO2增高以及中心静脉压升高，因此，是良好的气腹气体。但当气腹压力过高、CO2吸收过多或同时伴有静脉系统的损伤或注气时气体直接进入静脉内可发生气栓。因此，CO2气栓主要发生在注气的最初阶段。气腹针误入腹腔内静脉，大量气体短时间内直接冲入血液。组织分离时创面上断裂或破损的静脉成为高压气体进入循环的门户。溶解在血液中的气体可否像减压病一样再形成气泡，目前尚不能肯定。术中护理问答4妇科专科护士：CO2气体栓塞虽然发生率低。对机体的损害却是致命。CO2气体栓塞重在预防，请谈谈如何预防并抢救气体栓塞。术中护理问答4护士（N3）：术前必须认真检查器械设备配件，保证充气、照明、电灼、冲洗各个环节完好无损，使气腹满意、视野清晰、操作方便，术中应有专人巡视并掌握仪器。在气腹开始时压力不宜太大，应以不超过12mmHg为宜，流速不宜过快,开始时以1L/min为宜，在确定进入腹腔后方可加大流速。打第二、三穿刺孔时，应及时关闭室内照明，使医生能在切开皮肤前做透光试验，正确选择腹壁切口位置，在腹腔镜直视下做辅助穿刺孔，避免损伤血管。手术过程中调节CO2气体压力不宜超过15mmHg，一旦气腹机报警应及时提醒术者。密切观察患者血流动力学变化：当患者PETCO2及SpO2突然变化伴有快速心律失常等改变时，要考虑气体栓塞的可能。一旦怀疑气栓发生，立即进行紧急处理。包括：立即停止气腹，中止气体栓塞来源。左侧卧位使气体不易进入右心室。体外心脏按压可将气栓压碎，易于解除梗阻。吸入高浓度氧减少CO2气栓体积。必要时放置中心静脉或肺动脉导管吸出右心房、右心室及肺动脉内的气泡、气栓。呼吸心跳停止者行心肺脑复苏。高压氧治疗。术中护理问答5妇科专科护士：腹腔镜下广泛性全子宫切除加盆腔腹主动脉旁淋巴结清扫术需要摆放特有的头低臀高截石位，因此，会出现一些与体位有关的损伤和并发症。下面请谈谈头低臀高截石位的摆放要求有哪些？术中护理问答5护士（N2）：摆放头低臀高截石位时应达到以下要求。患者安全舒适。将大网膜、肠道等上移，充分暴露盆腔术野。利于会阴部手术医生举宫。大血管、神经不受压。术中护理问答5护士（N3）：常见膀胱截石位位压迫腘窝致腓神经受伤，患者术后几天出现足下垂和下肢小腿外侧皮肤感觉异常。下肢过度外展和髋关节过度扭转还可引起股神经或坐骨神经及其分支损伤。上肢过度外展加上肩托的压迫可致臂丛神经损伤。截石位手术时托板只能托住腘部，小腿无支撑物，小腿重力下垂使腘部受压加重，导致腘神经受压损伤。预防方法：明确腓神经容易受压的部位，腓总神经沿股二头肌内侧缘向下斜行，绕过腓骨小头后出腘窝，此处基本没有皮下组织，截石位托腿板很容易压迫此部位。同时，由于麻醉后肌肉松弛，下肢失去自身调节位置的能力，如果衬垫太薄太硬，加之手术助手常常无意地压迫患者的膝关节，很容易损伤腓总神经，轻则术后足麻木、疼痛，重则导致运动障碍，摆放体位时应避免此处受压。麻醉前、患者意识清醒、可以配合的情况下进行体位摆放，可以避免下肢过度外展和髋关节过度扭转损伤股神经，患者术后舒适度高，并且操作简单、省力，可提高工作效率。手术中禁止手术医生依靠在患者手臂处，防止手臂过度外展大于90°,损伤臂丛神经.可以采用新型托脚式腿架,保持小腿与躯干成一较为平行的姿势,避免了各类传统腿架小腿后上部和腘窝受力的缺点,使患者双脚置脚蹬内,双腿悬起,从而完全避免了腓总神经和腘神经受压的情况.术中护理问答6妇科专科护士：手术要进行盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫，那要清扫哪些淋巴结呢？术中护理问答6护士（N1）：手术时要清扫宫旁、髂总、髂内、髂外、闭孔、骶前淋巴结、腹股沟深、浅淋巴结、腹主动脉旁淋巴结。一般情况分成四组，即左、右髂总淋巴结、左、右盆腔淋巴结。术中护理问答7妇科专科护士:暴露性角膜炎是全麻手术患者的眼部并发症之一,而在妇科腹腔镜手术中,由于特殊的头低臀高截石位,更容易发生。下面请谈谈暴露性角膜炎的概况及预防。术中护理问答7护士（N3）:全麻后患者瞬间眨眼减少，泪腺分泌泪液减少，而且由于肌松剂的使用，眼轮匝肌松弛，约60%的患者在全麻后眼睑不会自然闭合，导致眼睑闭合不良而致眼球暴露、角膜干燥、结膜充血而引发暴露性角膜炎，从而在术后出现眼睛刺痛、流泪、结膜充血、畏光、异物感等症状。如果全麻术中没有进行眼睛保护，会有20%的患者角膜损伤，而且妇科腹腔镜手术需要头低臀高截石位，眼睑闭合的概率更低。由于头低臀高截石位及腹腔镜手术必须的气腹压力，患者的眼压升高，更容易引起眼部充血水肿及眼部不适。所以妇科腹腔镜手术眼睛的保护是非常必要的围术期护理步骤。目前采取的主要护理措施有：采用3M的眼贴等协助眼睑闭合。尽量最低程度降低头部。尽量最短时间内维持头低臀高截石位。术中护理问答8妇科专科护士：该手术较大，并且是在腹腔镜下完成，需要器械护士熟练掌握手术配合技巧，请该台手术的器械护士谈谈具体操