压力性损伤诊疗及护理规范

PAGEPAGE1XXX医院压力性损伤的诊疗及护理规范（一）压力性损伤分期分期临床表现1期压力性损伤皮肤完整，有无法反白的红斑局部区域皮肤完整，但有无法反白的红斑，肤色较深者，可能会有不同颜色的呈现。在颜色变化前，可能会先出现可反白的红斑或感觉、温度及硬度上的改变。皮肤颜色的改变不包括紫色或褐色的变色，这些可能意味着深部组织损伤。2期压力性损伤部分皮层缺损并有真皮层暴露，伤口床呈现粉红色或红色，组织湿润，可以是充满浆液而完整或破掉的水泡。2期压力性损伤不会看到皮下脂肪（脂肪）和深部组织，也不会有肉芽组织、腐内及焦痂。骨盆周围的皮肤损伤常导因于不良的微气候和剪力；而发生于足跟部位的损伤则是因为受到剪切力所致。2期压力性损伤不应该被用来描述与潮湿相关的皮肤损伤,包括失禁性皮肤炎，医疗粘性相关的皮肤损伤如皮肤撕裂伤，或外伤性伤口（烧伤、擦）。3期压力性损伤全层皮层缺损此级病灶因已呈现全层皮层受损状态，在伤口中可见皮下脂肪（脂肪）和肉芽组织，且常会呈现卷状边（卷状的伤口边缘）。也许会出现腐肉和/或焦痂。组织损伤的深度也会因解剖位置不同而有所不同；脂肪组织较厚的区域会发展出较深的伤口。也许会伴随潜行腔洞和隧道伤口。不会暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和/或骨头。如果腐肉或焦痂覆盖住组织缺损的范围，则属于无法分级的压力性损伤。4期压力性损伤全皮层及组织缺损全皮层及组织损伤系指伤口处裸露或直接可触及其筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头，伤口可见到腐肉和/或焦痂。经常发生卷状边、潜行腔洞和/或隧道伤口之情形。深度随解剖位置而变化。如果腐肉或焦痂覆盖住组织缺损的范围，则属于无法分级之压力性损伤。无法分级压力性损伤全皮层及组织缺损被覆盖因腐肉或焦痂覆盖导致伤口无法确认分级。如果清除腐肉或焦痂则会显现为第3级或第4级压力性损伤。并建议位于足跟或缺血之肢端的稳定痂皮（干燥、附着、完整无红斑或波动感）不应被软化或清除。深部组织压力性损伤皮肤持续性呈现无法反白的深红色、褐色或紫色的颜色病灶可能皮肤完整或不完整，局部存在有持续性无法反白之深红色、褐色或紫色的皮肤变色，或是表皮分离，显示出暗黑色的伤口床或范血的水泡。在皮肤颜色出现变化前，病灶区域通常会先出现有疼痛及温度的变化。肤色较深者，可能会有不同颜色的呈现。系源自于骨头与肌肉接触面之间有密集或持续性的压力或剪力所致。伤口的变化快，之后才会显现出真正的组织受伤范围，也有可能快速恢复，不造成任何组织损伤。如果能看见坏死的皮下、肉芽、筋膜、肌肉等组织，就称为全皮层压力性损伤（无法分级的，第3级或第4级）。请勿使用深部组织压力性损伤来描述非压力所导致的血管、外伤、神经病变或皮肤状况。（二）压力性损伤的诊疗及护理1、1期此期为可逆性改变，如及时消除致病原应，则可阻止压力性损伤的发展。护士应做好评估，针对患者的个体情况制定恰当有效的防护措施，并按照制定的计划，有效改善受压部位的微循环。使用高泡、充气床垫、泡沫、水胶体敷料，减轻局部压力，应用透明薄膜黏贴在发红和容易受到摩擦力的部位，以减轻摩擦力，同时给患者翻身时不要拖拉，避免敷料卷曲。黏贴的透明膜敷料如无卷边和脱落，通常约一周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。2、2期（1）小水泡（直径小于5mm）：为破溃的小水泡要减少和避免摩擦，防止水泡破裂，促进水泡自行吸收。先按伤口消毒标准消毒后，直接黏贴透气性薄膜敷料或水胶体，水泡吸收后才能将敷料撕除：或用泡沫敷料保护。（2）大水泡（直径大于5mm）：大水泡可在无菌操作下加以处理。按伤口消毒标准消毒后，在水泡的边缘用注射器抽出泡内液体或用针头刺破水泡：再用无菌棉签挤压干净水泡内的液体或用无菌纱布吸干水泡内的渗液：然后黏贴透气性薄膜敷料或水胶体，水泡吸收后才能将敷料撕除。每天观察，如水泡又出现，不要更换薄膜敷料，按照伤口消毒标注消毒敷料外层后在敷料的外层重复1和2的处理步骤，最后剪小块的敷料将穿刺点封紧，直至水泡完全吸收后才将敷料撕除。如渗液多，敷料已经松动脱落，可更换新的敷料：或用泡沫敷料保护。（3）真皮层损伤：①生理盐水清洗伤口及皮肤，以去除残留在伤口上的表皮破损组织。②无菌纱布拭干。③根据伤口渗液情况及基底情况可选用水胶体敷料或藻酸盐敷料。④根据伤口渗液情况确定换药次数。3、第3期、4期对于这几期的伤口主要是进行彻底的清创、去除坏死组织，减少感染机会，有利于准确的评估伤口、选择合适的伤口敷料处进愈合。焦痂（黑痂皮和黄痂皮）：有焦痂的伤口在没有去除焦痂时不能直接判断伤口的分期，一定要清除焦痂后才能判断，创面过于干燥或有难以去除的坏死组织时，用水凝胶进行自溶清创：①先用生理盐水清洗干净伤口及周围皮肤。②纱布拭干。③在焦痂上用刀片划上V字样痕迹，以便于水凝胶的吸收，有利于焦痂的溶解。焦痂开始溶解后，再配合采用外科清创的方法将焦痂和坏死组织清除，如有黑痂且伤口有红肿热痛的感染症状时，必须要进行外科切开，将脓液引流出来并清除坏死组织。④间隔换药。不可分期掩盖全层皮肤和组织缺损，必须清创后才能准确分期。一旦腐肉和坏死组织去除后，将会呈现3期、4期压力性损伤。在缺血性肢体和定后跟存在的稳定