儿科学本科课件 小儿腹泻

腹泻病

中山大学附属第三医院陈虹

掌握腹泻病的概念掌握腹泻病的病因熟悉腹泻病的发病机理掌握肠炎的临床表现和诊断重点轮状病毒肠炎目的要求问题：该孩子诊断考虑什么？患儿女1岁10个月3天前，贝贝突然发热，体温38℃，伴呕吐，妈妈带去附近诊所就诊，医生诊断是感冒，服用了退热药，体温、呕吐好转，今天开始腹泻，10余次，蛋花汤样大便，量多，精神变差，口渴，尿少，故再次来医院就诊流行病学儿童时期发病率最高的疾病之一6个月-2岁高发年龄是发展中国家儿童死亡的主要原因1岁以下儿童腹泻的发病率和死亡率最高远期导致营养不良、生长缓慢和认知发育受损急性腹泻的流行病学特征每年急性腹泻估计发作次数死亡全世界20亿＜5岁的儿童1900,000在发展中国家，＜5岁儿童78%发生在非洲和东南亚地区3次/人/年急性腹泻的流行病学特征每年急性腹泻估计发作次数中国8.36亿2.5次/人/年其中5岁以下儿童2.98亿腹泻病是我国常见疾病之一，也是5岁以下儿童主要死亡原因之一。发展中国家5岁以下儿童死亡原因2011年《世界卫生统计报告》，世卫组织WHO和联合国儿童基金会专家组联合发布全球儿童死亡原因报告中国医学论坛报日期：2012-05-182012年5月11日，世界卫生组织（WHO）和联合国儿童基金会（UNICEF）的儿童健康流行病学专家组（CHERG）发布了题为《全球、地区、国家儿童死亡原因》

见左图；该报告在线发表于《柳叶刀》（Lancet）杂志在1～59月龄儿童中，前三位死因为肺炎（14.1%）、腹泻（9.9%，75.1万例）和疟疾（7.4%）。

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<5yrs：1.6millionperyeardiedofdiarrhea=29,000/

week=4，000/day=1/20sec.全球对策WHO:1978年全球性腹泻病控制规划

1980年正式实施

腹泻诊治方案和指南的发展1978年1991年1992年2005年2009年全球性腹泻病控制规划1980年正式实施第一版《腹泻病诊断治疗指南》《中国腹泻病诊断治疗方案》WHO,UNICEF新版《腹泻管理推荐指南》中国《儿童腹泻病治疗原则的专家共识》1975年ORS

I

1985年ORS

II2002年ORS

III2013年2014年《中国国家处方集》化学药品和生物制剂儿童版《2014年欧洲儿童急性胃肠炎诊治指南》2008年世界胃肠病组织临床指南-急性腹泻腹泻病治疗两项进展ORSIII将钠浓度降至75mmol/L、葡萄糖浓度降至75mmol/L、总渗透压降至245mOsm/L低渗型口服补液盐补锌有利于缩短腹泻病程、减轻病情,并预防以后2～3个月发生腹泻欧洲儿科胃肠病学，肝病与营养学学会/欧洲儿科感染疾病学会欧洲儿童急性胃肠炎治疗的循证医学指南2014治疗*低渗口服补液盐*喂养*抗生素治疗只针对志贺氏菌或弯曲菌属明确地提出了到2025年要实现的全球目标：将因严重肺炎和腹泻造成的五岁以下儿童死亡率在2010年的水平基础上减少75%，基本上消除这两种疾病造成的五岁以下儿童的死亡，并将全球五岁以下儿童发育迟缓的数量减少40%

WHO/UNICEF（2013年4月12日）“预防及控制肺炎和腹泻的综合性全球行动计划”现状与目标差距甚远目前ORS使用率目前腹泻治疗普遍现状1、禁食2、过多依赖“止泻”药3、过度使用静脉补液4、抗生素使用不合理“让90%以上的腹泻儿童用上口服补液盐III”腹泻病(diarrhealdiseases)?一组由多病原、多因素引起的

大便次数增多

大便性状改变为特点的消化道疾病，是世界性公共卫生问题大便性状改变1型一颗颗硬球（很难排出）2型香肠状，但表面凹凸3型香肠状，但表面有裂痕4型像香肠或蛇一样，且表面很光滑5型断边光滑的柔软块状（容易通过）6型粗边蓬松块，糊状大便7型水状，无固体块（完全液体）

坚硬/块状正常松软/水样Bristol大便性状分类掌握腹泻病的概念掌握腹泻病的病因熟悉腹泻病的发病机理掌握肠炎的临床表现和诊断重点轮状病毒肠炎目的要求

内因—易感因素病因外因感染因素非感染因素肠道外肠道内饮食气候①发育未成熟

﹡胃酸和消化酶分泌少，活力低

﹡婴幼儿水代谢旺盛

﹡神经调节、内分泌、循环、肝肾功能发育不成熟②生长发育快→胃肠负担↑

易感因素（内因）③机体防御功能差＊婴儿胃酸偏低，胃排空快

＊免疫球蛋白低下（SIgA)④正常肠道菌群不稳定⑤人工喂养缺母乳中的体液因子

SIgA、IgG、IgMBLC、TLC、巨噬细胞粒细胞、乳铁蛋白、双歧因子溶酶菌、乳酸过氧化氢酶抗葡萄球菌因子、补体等易污染多种肠道病原体可导致急性腹泻细菌病毒真菌寄生虫

轮状病毒肠道腺病毒(40,41型)诺如病毒星状病毒巨细胞病毒柯萨奇病毒埃可病毒冠状病毒致腹泻大肠埃希菌致病性大肠杆埃希菌产毒性大肠埃希菌侵袭性大肠埃希菌出血性大肠埃希菌黏附-集聚性大肠埃希菌空肠弯曲菌属耶尔森氏菌沙门菌属嗜水气单胞菌难辨梭状芽孢杆菌金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌变性杆菌(霍乱弧菌、志贺菌属）念珠菌曲霉菌毛霉蓝氏贾第鞭毛虫阿米巴原虫隐孢子虫病感染性腹泻病原学分析

--2010年全国5岁以下儿童

周浩，张静.2010年全国其他感染性腹泻监测现状分析.疾病监测2012，27（3）病毒性腹泻占93.0％,细菌性腹泻占7.0％除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外的腹泻轮状病毒（Rotavirus，简称RV）腺病毒科（Adenoviridae）诺如病毒（Norovirus，NV），又称为诺罗病毒、诺沃克病毒或脓融病毒，有实验室诊断结果的病毒感染病例60466例病毒报告省份数报告机构数报告病例数构成比%轮状病毒285075727594.723腺病毒62115332.535诺如病毒46270.045星状病毒1110.002轮状病毒+腺病毒41316252.687其他病毒3550.008合计28515604661002011年全国感染性腹泻

病毒诊断病例报告情况2010年全国哨点医院监测结果显示：因腹泻住院的5岁以下儿童主要因A组轮状病毒感染引起，平均检出率为37%；诺如病毒的阳性率为17%，部分省份诺如病毒成为引起儿童腹泻的主要病原；星状病毒、腺病毒检出率均为2%。33大肠杆菌（Colibacillus）EPECETECEIECEHECEAEC34弯曲杆菌Campylobacter葡萄球菌staphylococcus36Fungus:Candidaalbicans（白色念珠菌）

症状性腹泻—中耳炎、上呼吸道感染、支炎、肺炎、泌感、急性传染病、皮肤感染等＊毒素＊抗生素治疗＊直肠局部激惹（膀胱感染）＊同时感染肠道

耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽孢杆菌或白色念珠菌大量繁殖，引起药物较难控制的肠炎＊糖类的转运和乳糖酶水平↓＊短链脂肪酸吸收↓→渗透性腹泻＊肠道菌群紊乱→致病菌过渡繁殖如难辨梭状芽胞杆菌

抗生素相关性腹泻（antibiotic-associateddiarrheaAAD）3-30%的患者在使用抗生素难辨梭状芽孢杆菌性肠炎(CDAD）占抗生素相关性腹泻的20%-30%39

饮食因素喂养不当：不定时、饮食量/质、突然改变食物、辅食添加不当过敏性：牛奶/豆浆双糖酶缺乏或活性

(原发/继发)气候因素气候变化(凉/热)

非感染因素掌握腹泻病的概念掌握腹泻病的病因熟悉腹泻病的发病机理掌握肠炎的临床表现和诊断重点轮状病毒肠炎目的要求

主要机制病理生理粪便分泌性腹泻电解质分泌↑水泻渗出性腹泻炎症渗出↑粘液血便和白细胞

渗透性腹泻渗透性物质↑水泻有酸味

肠道功能异常稀便

发病机制

防御能力强弱菌量的多少毒力大小途径感染性腹泻污染食物/饮水日用品、手玩具/带菌者

发病决定于病毒性肠炎

渗透性腹泻肠粘膜屏障损伤是病毒性腹泻的病变基础王卫平《儿科学》第1版高等教育出版社受到轮状病毒感染的肠黏膜细胞电子显微镜影像（上图）未受感染的细胞（下图）RVNSP4（非结构蛋白4）

直接作用：ENS-类霍乱毒素

间接作用：氯、水分泌增加；

改变上皮细胞完整性；

钙离子通道被激活；

旁分泌效应RVNSP4新学说细菌性肠炎病原菌不同，发病机制不同肠毒素性肠炎（分泌性腹泻）侵袭性性肠炎（渗出性腹泻）

各种产生肠毒素的细菌如霍乱、ETEC、空肠弯曲菌、金葡菌、产气荚膜杆菌等肠毒素性肠炎（分泌性腹泻）

肠毒素引起的肠炎发病机制-以产毒性大肠杆菌为例非感染性腹泻掌握腹泻病的概念掌握腹泻病的病因熟悉腹泻病的发病机理掌握肠炎的临床表现和诊断重点轮状病毒肠炎目的要求55病程分类

急性腹泻病：病程在2周以内

(acutediarrhealdiseases)

迁延性腹泻病：病程在2周至2个月

(persistentdiarrhealdiseases)

慢性腹泻病：病程在2个月以上

(chronicdiarrhealdiseases)

病情分类

轻型：无脱水，无中毒症状

中型：轻度至中度脱水或有中毒症状

重型：重度脱水或有明显中毒症状病因分类

感染性：病毒、细菌、真菌等

非感染性：包括食饵性(饮食性)腹泻

症状性腹泻，如过敏性腹泻

其他腹泻病如乳糖不耐症、糖原性腹泻等急性轻型

原因：饮食因素、肠道外感染症状：食欲不振呕吐/溢奶

大便次数↑性状改变无脱水无全身中毒症状

大便次数＞10次黄色水样或蛋花汤样便少量粘液、脓血便有水电解质酸碱平衡紊乱有全身中毒症状急性重型原因：肠道感染、

轻型演变症状：食欲、频繁呕吐、腹泻大便常规、细菌培养血常规、生化，血气分析轮状病毒，可直接从大便检查其抗原十二指肠液分析酶、肠粘膜活检慢性者做纤维结肠镜，钡灌肠等检查实验室检查

诊断诊断依据

大便次数比平时增多

大便性状改变，呈稀便、水样便、黏液便或脓血便有无脱水（程度和性质）电解质紊乱和酸碱平衡病因病程掌握腹泻病的概念掌握腹泻病的病因熟悉腹泻病的发病机理掌握肠炎的临床表现和诊断重点轮状病毒肠炎的临床表现目的要求63每年因轮状病毒肠炎至5岁时：几乎人人患过轮状病毒肠炎需住院：200万死亡：440,000Parasharetal.EmergInfectDis.2003:9(5)565USA婴幼儿腹泻最常见的病原1974年，汤玛斯·亨利·费留特（ThomasHenryFlewett）在通过电子显微镜察过这类病毒之后，建议将其命名为“轮状病毒”（rotavirus）1943年，雅各·莱特（JacobLight）与荷瑞西·赫德斯（HoraceHodes）证明了在感染传染性腹泻的小孩身上有一种滤过性的病媒，这个病媒也会造成家畜腹泻轮状病毒肠炎的临床特点传播：粪-口好发季节：秋季“秋季腹泻”好发年龄：6-24个月感染后表现：从温和到严重甚至死亡

自然病程：3-8天感染后免疫力渐↑再次感染症状↓进展：疫苗

●2006年，两种对抗轮状病毒A种感染的口服疫苗诞生●葛兰素史克制造的“罗特律”（Rotarix）和默克大药厂制造的“轮达停”（RotaTeq）●包含了无作用力的活病毒●轮状病毒疫苗计划（RotavirusVaccineProgram）起病急、发热、频繁呕吐

典型腹泻：“蛋花汤样”/水样

“三多”：次数多、量多、水分多

全身中毒症状：少易水电解质酸碱平衡紊乱大便镜检无特殊轮状病毒肠炎的临床特点小结：好发季节好发年龄上炎发热先吐后泻重度脱水酸中毒死亡病程自限性好发季节：秋季“秋季腹泻”好发年龄：6-24个月自然病程：3-8天“蛋花汤样”/水样其他病毒肠炎-人类杯状病毒（HuCVs）*属于杯状病毒科——诺如病毒和札如病毒（以前称之为“诺沃克样病毒”和“札幌样病毒”）*诺如病毒是胃肠炎暴发的最常见病因，影响所有年龄组人群*札如病毒主要影响儿童。是仅次于轮状病毒的第二大最常见的病毒感染源，在幼儿中可导致4~19%的严重胃肠炎的发生诺如病毒肠炎近年暴发事件2012年9月底，德国首都柏林以及东部三个地区1万多名小学生和托儿所的幼儿在学校发生食物中毒。2012年12月4日，日本福冈市一幼儿园26名孩子集体感染诺如病毒，出现呕吐、腹泻等症状。在2012年12月13日到12月16日期间，日本各地接连发生一系列因诺如病毒而引起的集体食品中毒事件。2014年2月19日，嘉兴市海宁市、海盐县两地部分学校爆发诺如病毒2015年我国部分省份爆发诺如病毒肠炎2016年2月厦门多起诺如病毒感染爆发原型株诺瓦克病毒（Norwalk-likeviruses）于1968年在美国诺瓦克市被分离发现2002年8月第八届国际病毒命名委员会批准名称为诺如病毒诺如病毒极易变异，感染后无保护作用，易反复感染感染性强，以肠道传播为主，可通过污染的水源、食物、物品、空气等传播，常在社区、学校、餐馆、医院、托儿所、孤老院及军队等处引起集体暴发全年发病，爆发高峰为寒冷季节是集体机构急性暴发性肠炎的首要致病原诺如病毒（Norovirus）肠炎的临床特点本病病程12~72小时粪便和周围血象无特殊脱水是诺如病毒感染性腹泻的主要死因对严重病例(尤其是幼儿及体弱者)应及时