二级甲等中医医院评审资料（B超室）

玉湖县中医医院

二级甲等中医医院评审资料

第二部分综合服务功能

第三章医疗质量

三、医技科室质量管理

（三）医学影像质量管理

二0二0年五月

目录

3.3.2.1医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、

设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊

疗需要，提供24小时急诊影像服务。

3.3.2.I.1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，

符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，服务

满足临床需要，提供24小时急诊影像服务。

3.3.2.1.2根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队

结构合理。

3.3.2.1.3科室有必要的紧急意外抢救药品器材，相关人员具

备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流

程。

3.322建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，

保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。

3.3.2.2.1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位

职责，开展质量控制。

3.3.2.2.2定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和

安全、防护性能，并符合有关标准与要求。

33223采用多种形式，开展图像质量评价活动。

3.323提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难

病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。

3.3.2.3.1医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。

3.3.23.2有重点病例随访制度并落实，定期召开疑难病例分

析与读片会。

3.324制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者

防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记

录。

33241制定医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关

制度，医学影像科通过环境评估。

332.4.2有受检者和工作人员防护措施。

3.3.2.1

3.3.2.1.1

1、《医疗机构执业许可证》床位不满100张的医疗机构，其《医

疗机构执业许可证》每年校验1次；床位在100张以上的医疗机构，

其《医疗机构执业许可证》每3年校验1次。校验由原登记机关办理。

2、《影像许可证》2008年12月31日发证有效期至2013年12

月31日。

3、24h急诊影像服务

(1)周一至周五，为正常上班时间。

(2)周六、周日，安排工作人员上班。

(3)非上班时间，安排人员值班，如有急诊，由经治医生通知

总值班，总值班通知值班医生，10分钟内到达。

(4)值班医生电话24小时开机。

(5)床边急诊病人，由经治医生通知，立即带机赶到。

3.3.2.L2

超声科人员结构

一、超声科主任（主治医师）

二、超声科医师

超声科医师

超声科简介、检查项目介绍

超声科介绍

♦科室简介

我院超声科在医院领导的高度重视下，经过多年的建设和发展，

规模、设备技术力量均得到很大的提升，为广大患者解决了很多少见

及疑难病例，在社会上获得了良好的声誉。科室现在拥有一支团结高

效，对待工作认真、细致、严谨，业务精良的专业技术队伍；目前拥

有先进和功能强大的高档彩超设备壹台套（美国PHILIPSHD6彩

色多普勒超声诊断仪）

♦开展的项目

♦科室简介

我院超声科在医院领导的高度重视下，经过多年的建设和发展，

规模、设备技术力量均得到很大的提升，为广大患者解决了很多少见

及疑难病例，在社会上获得了良好的声誉。科室现在拥有一支团结高

效，对待工作认真、细致、严谨，业务精良的专业技术队伍；目前拥

有先进和功能强大的高档彩超设备壹台套（美国PHILIPSHD6彩色

多普勒超声诊断仪）

♦开展的项目

1、各种血管疾病的彩色多普勒超声检查；

2、广泛开展各种腹部脏器（肝、胆、脾、胰、双肾、肾上腺、输尿

管、膀胱）；妇科（子宫及双附件）；产科（早期妊娠、中晚期妊娠）;

男性（阴囊、睾丸、精索、前列腺）等疾病的彩色多普勒超声检查；

3、广泛开展各种浅表器官（眼睛、甲状腺、乳腺、全身多处包块）

等疾病的彩色多普勒超声检查；

4、腔内控头检查：应用可变频的高频探头，从感兴趣区域获得清晰

的诊断图像，不需要憋尿，不受肥胖，腹壁疤痕，肠道气体的影响。

应用范围：子宫附件及盆腔包块；不孕症卵泡跟踪监测；前列腺、精

索。

彩超操作规程

超声设备属精密电子仪器，为保持仪器性能在最佳状态，一般

应注意以下几个方面。

(1)电源稳压设备。超声设备必须配备精密的交流稳压电源，

以免电压的波动和网络杂波、尖峰等干扰而影响仪器性能在，仪器须

接地线。

(2)防潮湿措施。仪器应放置在干燥的环境中使用，空气相对

温度控制在此30%至90%之间。相对温度过高可损坏电子元器件。

(3)温度调节。仪器工作最佳工作温度为22〜27℃。为此室内

应安装具有制冷、热两种功能的空调。使用仪器前应先调节室温。尽

量保持室内环境有相对稳定的温度和湿度。

(4)控头的使用。操作过程中探头要做到轻拿轻放，不得碰撞,

检查完毕应擦净耦合剂。检查肝炎等传染病者，用完毕宜进行消毒。

(5)仪器的使用。机器工作之前，首先调节室内温度。打开总

电源，待电压稳定在220V后，才能开机。工作时间内，如有一段等

候时间，需冻结图像减少探头工作造成的损耗。工作结束关机，等到

设备完全关闭后方能关闭稳压器。

(6)日常保养。在机器的侧面或底部有一块滤网，需定期清理,

不仅可以保证设备内通风正常，也能够减少灰尘积聚在机器内电路板

上。

(7)设备有时会出现死机等小故障，如无法用机器前面的开关

正常关机，可以强行关机，等5分钟后再通电开机。

彩超检查流程图

彩超检查流程图

交检位申请处置单，预约登记，孕妇检件持有效身

份证登记。

部检查，如：肝、胆、胰、腹膜后］

登记医生录入您的检查信

分配到相应的诊室腹部大血管、肾上腺等部位空腹8小|

您进入候诊厅耐心等候时以上；子宫附件，早孕：泌尿系,

前列腺憋尿。

依次叫号进入相应的诊室，配合医生完成检查.

等取报告，检查结束，离开本检查室。

（检杳过程大约30分钟）

超声科岗位职责

一、科主任岗位职责

1.根据医院发展战略，结合本部门实际情况，制定部门发展规划

及任期内的工作和实施细则，代表部门与医院签订部门目标管理责任

书，对部门行使人、财、物的全面管理职责并合理安排直接下属工作。

2.组织、领导部门员工完成各种超声诊疗工作，确保超声检查结

果准确、及时。合理调配医疗资源，负责分配班组的目标管理任务，

并协调各班组间的关系。负责处理、协调和解决本科医疗中存在的问

题。指导监督对全部门人员的医疗培训工作。加强本部门预算管理和

成本核算，控制运行成本。接受医教科、护理部的医疗资源调度，完

成指派的各项医疗任务。

3.全面负责本部门医疗质量，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故。根

据国家的法律法规和医院的各项规章制度，制订本部门的各项制度和

规范并实施，督促和检查本部门人员执行各项规章制度、技术操作规

范。根据医院质量管理要求，建立和完善本部门医疗质量管理体系并

确保实施。协助处理各类医疗投诉及纠纷，并承担相应责任。负责本

部门安全管理，确保本部门消防、网络、资产、财务安全。加强网络

建设、超声诊疗流程改进，保证超声诊疗质量、缩短超声检查、出报

告时间。

4.负责本学科建设和人才培养工作，促进学科发展和人员成长。

制定本学科建设与人才培养工作计划并组织实施。营造良好学术氛围

和工作环境，强化竞争机制，培养、引进人才，建立合理学科梯队组

织开展科研活动，完成各项科研任务。组织学习、引进国内新项目、

新技术和新设备。为部门内所有人员提供技能培训、在职培训和继续

教育，完成各种教学任务。组织、参加学术交流和学术活动，加强与

国内外科学技术合作和交流。

5.责本部门内部人员管理工作按照定岗定编的原则，合理设置部

门结构，合理配置人员。建立部门绩效管理体系。（包括考核、奖惩、

反馈及辅导等）。负责安排部门员工的入职指导、在职培培训和继续

教育。

6.负责部门内外沟通和协调。负责本部门医疗设备、人员、技术

等的科内、外协调。

加强部门问的沟通和协调。负责本部门的对外联系、协调工作，

包括其他部门、政府、上下级单位、供应商等。

二、超声科副主任岗位职责

1.根据科主任授权，分管科室教学工作，组织完成各种教学任务。

负责制定科学教学计划并组织实施。科室业务学习组织及安排。实习

生、进修生带教安排及管理。

2.根据科主任授权，负责科室质量管理工作。负责组质控的整理

工作。督促和检查本部门人员执行各项规章制度、技术操作规范。组

织质量管理和仪器管理人员开展工作，保证科室工作质量和仪器正常

运行。协助科主任制定科室规章制度、流程、规范。负责整理科室安

全医疗质量信息并上报质改部。协助处理各类医疗投诉及纠纷，并承

担相应责任。

3.协助科主任管理科室日常事务。协调各机房日常工作，重要事

项及时报告科主任。参与科室内部重要事项的决策。协助科主任组织

开展新设备、新仪器调研，引进新技术，新项目。协助科主任与临床

科室进行服务和业务技术上的沟通和联系。

4.完成科主任交办的其它任务，科主任外出时依据授权行使科室

全面管理权。

三、主治医师岗位职责

1.根据超声科年度工作目标，组织制定本组年度工作计划并组织

实施，负责本组各项工作，保证组内工作有序运行。

2.根据医院和科室的各项规章制度要求，制定和完善本组的工作

规范、项目操作规程和仪器操作规程、工作流程，并督促、指导下级

执行。

3.组织、领导本组员工完成产科超声诊断任务，确保超声检查结

果准确、及时和科学。合理安排员工开展日常工作，分配工作任务，

组织完成超声诊断任务。合理调配医疗资源，负责处理、协调和解决

本组医疗中存在的问题。负责耗材的盘点工作，满足工作需求，加强

预算管理和成本核算，控制运行成本。完成科室指派的各项医疗任务。

4.负责质量管理，确保超声诊断结果的准确性。

5.组织本组开展科研活动，引进新技术、新项目，加强网络建设、

改进流程，缩短超声检查周期，有效地满足临床诊断的需要。

6.积极与临床科室沟通和协调，解答和处理各种咨询，解答和处

理病人及其家属的各种抱怨、投诉和纠纷，必要时向科主任汇报。

7.对下级医师、进修生、实习生进行带教和业务指导，负责疑难

技术的解决，提高整体水平，完成带教任务。

8.完成科主任指派的其它工作。

3.3.2.1.3

心搏骤停急救原则

1.胸外心脏按压。

2.疏通气道。

3.人工呼吸、吸氧或呼吸机。

4.药物：

(1)肾上腺素的使用：肾上腺素首次Img静推，3-5分钟1次，3-5

次后无效者加大剂量至O.lmg/kgc

(2)升压药物：低血压者可用盐水500ml+多巴胺80mg+间羟胺40mg

静滴，效差者加用肾上腺素Img或去甲肾上腺素Img,心衰者加用

多巴酚丁胺120mg。

(3)利多卡因：首剂50-100mg静推，可重复，每次50mg,见效后

2.4mg/分钟静滴维持。仍有室速和室颤者用胺碘酮。

(4)阿托品：Img静推，无效时隔3-5分钟1次至总剂量0.04mg/kgo

(5)碳酸氢钠：首剂5%碳酸氢钠60-100ml。

6)异丙肾上腺素：lmg+糖250ml静滴分钟。

临床急症抢救用药

一、代谢性酸中毒：

1.吸氧：lOL/min

2.补液:N.S500-1000ml

3.碳酸氢钠：每公斤体重给5%碳酸氢钠0.5ml可提高二氧化碳结合

力lmmol/L。

二、升压：

1.多巴胺：2-10微克/公斤.分（或0.25-1毫克/分）静点

2.多巴酚丁胺：2.5-10微克/公斤.分静点

3.肾上腺素：0.5/毫克皮下或肌注

三、呼吸衰竭：

1.痰液引流

2.解除痉挛：氨茶碱0.25克+50%葡萄糖20毫升缓慢静脉注射（10

分钟）

3.吸氧

4.呼吸兴奋：尼可刹米1.5-3克+5%葡萄糖500毫升静点，总量小于

5克/天

四、强心：

西地兰0.2・0.4毫克+50%葡萄糖静推（慢推）

超声科与临床科室紧急呼救与支援机制与流程

一、目的

为应对在超声科医疗服务过程中出现的紧急意外事件，加强放射

工作人员的紧急抢救能力，确保医疗安全，制定本机制。

二、原则

超声科与临床科室紧急抢救与支援工作要遵守“以病人为中心”

的服务宗旨，坚持“救死扶伤实行人道主义的精神”千万百计抢救患

者生命，以诊疗规范、常规为准绳。

三、要求

超声科内设有必要的紧急意外抢救用的药品、器材，实行定期

检查药品、器材的数量及其有效期，使用、过期后应及时补充，建立

紧急意外抢救的预案，放射科工作人员经过培训I,具备紧急抢救能力，

建立有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程，抢救结束后，除做

好相关记录外，还应组织科室人员进行原因分析、讨论。

四、紧急意外抢救的预案

1、当病人在医疗服务过程中发生晕厥、抽搐、过敏、呼吸困难

甚至心搏骤停时应立即停止检查治疗，按照各种急重症处理流程救

治，由科主任或当班的最高职称医务人员主持抢救工作，并通知所属

科室和急诊科人员参与救治。

2、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒

必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。

3、参加抢救的医务人员必须明确分工，紧密合作，各司其职。

护理人员随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者，执行口头

医嘱应复诵一遍，并与医师核对药品后执行防止发生差错事故。

4、严格执行交接班和查对制度，对病情抢救经过及各种用药要

详细交待，所有药品的空安甑经二人核对方可弃去，各种抢救药品、

器材在使用过后应及时清理、消毒、补充和物归原位，以备再用，房

间进行终末消毒。

5、安排有权威的专门人员及时向病人家属或单位讲明病情及预

后，以期取得家属或单位的配合，必要时家属或单位代表在病历上签字。

6、抢救工作期间放射科各工作人员应全力配合抢救工作的需

要，听从主持抢救者的安排。

7、抢救结束后除做好相关记录后，还应组织科室人员进行原因

分析、讨论。

8、超声科内设有必要的紧急意外抢救用的药品、器材实行定期

检查药品、器材的数量及有效期，使用、过期后应及时补充，处于应

急备用状态。

五、超声科与临床科室开展紧急呼救的支援程序

各临床科室送检病人应病情稳定，危重病人待病情稳定后由当

值临床医生、护理人员陪同送检并符合放射科各项检查前要求，当病

人在放射科内发生紧急意外抢救时，放射科工作人员立即启动紧急意

外抢救预案并通知所属科室和急诊科人员参与抢救。特殊情况应及时

报请医务科、护理部、医院总值和业务副院长以便组织有关科室共同

进行抢救工作。

超声科紧急意外应急流程

确保各种医疗急救设备及药品状态良好，随时投入使用。急

危重症患者检查应有临床医生在场陪同

患者检查前做好过碘敏试验及相关的预防用药，签署“接受

碘对比剂知情同意书”

发生各种危及生命的病情变化和过敏反应，应立即停止检查

在场医护人员立即处置病人，吸氧、测血压、吸痰，使用必

要的急救用药。同时将身体放平，头侧转，以防呕吐物堵塞

吼道。必要时使用气管插管。如果患者心跳停止，应迅速进

行体外人工心脏按摩，并根据具体情况，适当给予急救药品。

超声科人员在积极抢救的同时电话通知急诊室或病区医生

协助抢救，并向科主任汇报。

科主任接到通知立即到场，一方面组织协调抢救，一方面向

分管领导或院长汇报。

当确认病情趋向稳定时，应立即转入相关科室进行进一步的

观察治疗

3.3.2.2

3.3.2.2.1

超声科规章制度

一、超声科工作制度

1.实行院长领导下的科主任负责制，健全科室管理，加强医德医

风教育，树立全心全意为人民服务的思想，努力提高诊断质量。

2.坚守工作岗位，不迟到，不早退，按时接诊，维护好秩序，不

与病人发生争执，廉洁行医，接受监督。

3,严格遵守操作规程，严肃认真，成立质控小组，保证检查质量,

发现疑难病例应请上级医师复查或由全科会诊并及时与临床医师联

系。

4.超声检查须由临床医师详细填写申请单。急诊病人随到随检。

对不宜搬动的病人应到床旁检查。各种特殊检查，应事先预约。

5.检查完毕，应及时准确书写、签发诊断报告。常规门诊检查报

告半小时内完成，住院病人报告当天完成。

6.超声诊断要密切结合临床。进修或实习医师书写的诊断报告，

应经上级医师签字。

7.所有检查病人均需登记，重点病人应按规定进行详细的记载，

编号归档，以便复查、追踪随访。

8.经常研究诊断和操作技术，解决疑难问题；定期向临床科室征

求意见，不断提高工作质量。与临床合作积极开展新业务。开展新业

务、新技术时，科室首先明确其目的、意义及方法，向院医教科申报,

经过审批后方可进行。

9.创造良好的环境，保持室内清洁、整洁与安静，严禁在室内吸

烟、谈笑、会客，各级人员在工作时间应穿着整洁的工作衣。

1()・爱护仪器设备，严格遵守操作规程，保证工作正常运转。检

查结束后，关机断电，全面整理室内环境卫生，下班时，关好门窗。

注意安全用电，爱护操作仪器并指定专人保养，定期进行检修。

11.全科工作人员应积极参加医疗、科研、教学等工作，互相配

合，努力完成各项工作任务。

二、彩超机房操作规程

为了保证彩超仪正常使用，必须严格遵守以下操作规程：

1.仪器对电源和环境的要求：

1.1为保持室内较适宜的温度、湿度，天热和天冷时开空调酌情

除湿。

1.2电源：配置交电电源稳压器。

2.仪器操作程序：

2.1将仪器连接到稳压电源上。

2.2装好探头：根据需要选择探头，将探头连接器插入探头插瘗

并锁定，把探头放在探头架上。

2.3先开稳压电源再开机。

2.4输入病人资料。

2.5检查：针对不同的检查要求，选择相应的探头和成像模式；

在病人的检查部位和探头上涂上足够的超声耦合剂，将探头放于检查

部位，变动探头角度调节相关参数，以获得最好的检查图像；作好相

应的参数测量和存图；检查完毕后，擦去人体和探头上的耦合剂；仪

器不使用时及时按冻结键；当天检查结束后，应先关机再关闭稳压电

源。

2.6超声诊断报告单:检查完毕30分钟内及时准确报告检查结果;

超声报告应有对检查脏器的描述，有具体的测量数据，有一个诊断印

象或结果。

3.注意事项：

3.1仪器开机后未使用时，维持静止画面状态，FREEZE（冻结）

即可，不必关机。

3.2不要将任何液体置于仪器上或滴入键盘内。

3.3仪器出现画面不正常或不能正常工作时，可采用关机再开机

的方法试试,若故障重现且不能解决时，应及时与设备管理部门联系。

3.4应小心轻放探头，不要敲击探头和过度弯曲探头缆线，以免

探头损伤。

3.5不要随便使用气体、液体或高温方法来消毒探头。

3.6按期进行计量检测，必须有计量合格证及有效期内使用。

4.安全警告：

4.1超声诊断仪的使用和所有的检查应有专职医师或专职医师指

导下进行，超声诊断仪使用工作人员应持证上岗。

4.2仪器必须连接到稳压电源上。

4.3不要自行打开仪器的外盖拆修仪器。

4.4使用前，应常规检查探头表面和电缆线。若发现探头表面损

坏或开裂，电线剥皮现象，应停止使用。、

4.5清洁仪器前，必须拔下电源插头。

5.日常维护：

5.1主机的保养：对主机养护时，应关闭主机的总电源开关；每

天清洁仪器的所有外表面；定时清洗空气过滤网。

5.2探头的保养：使用优质耦合剂；探头使用后务必擦拭干净。

三、超声科医师值班制度

1.值班时间：白班早上8：00—11：30,下午1：30—5：00；中

班早上8：00—下午3：0()；夜班：晚上5：0()一次日早上8：()0

2.科室每天安排值班医师，保证非办公时间及节假日均能满足临

床及病人超声检查需求。值班期间不得擅离职守，对脱岗，离岗要严

肃处理，对外科室人员要适当谢绝入内。对于病房或急诊科的急诊床

边检查，要做到行动迅速，同时也要安排好其他来科室检查的病人，

做好提示工作，让病人耐心等待一会。

3.值班医师需随身携带手机，对于急诊科及病房的检查要随叫随

到。值班人员非办公时间应及时作好候诊室电话接听；值班、副班医

师必须24小时保证手机通畅。

4.值班人员接班后要进行例行巡视检查，值班期间要密切注意

水、火、电灯各项安全隐患，发现问题要及时汇报处理。

5.若次日早上有体检病人，则7点开始开机检查。如遇到有急诊

病人，则优先检查。

四、超声科科室人员紧急替代制度

白天：如因工作繁忙而人员不足，或当班医务人员因意外情况不

能坚持完成工作时，则尚向科主任或负责排班人员报告，请求派相应

的人员替代，或予以协调解决。

非办公时间：当遇值班人员因意外情况不能坚持完成工作时，应

负责联系副班人员接替。

五、超声检查报告单的书写要求

超声检查报告单（以下简称“报告单”）为一次检查的结论，临床

上作为诊断的客观依据，是将实际情况用文字（或图像）告诉受检者的

凭据。报告单书写要求如下：

1.一般项目，填写病人姓名、性别、年龄等。必要时，需加填仪

器型号、探头类型与频率，检奄方法与途径（如：经直肠法）。

2.超声声像描述，包括外形、轮廓、支持结构、管道及脏器实质

回声，以及必要的测量数据。

3.诊断意见

3.1超声检查正常结论：某脏器超声检查未见明显异常。

3.2超声检查异常影像结论应包括：

明确的超声结论：当某一病变具有鲜明的声像特征和高度的特异

性时，可下充分肯定或否定的诊断，如胆囊的结石、单双胎、死活胎

等。

部分明确的结论：如肝脏声像图显示一囊性病变，虽难以做出肯

定性诊断，但可明确作出解剖定位诊断和物理性质诊断。

不明确的超声结论：若声像图发现某一区域有异常，难以作出肯

定性诊断、或病灶来源时，可对所见声像图进行客观描述，结合有关

资料作出恰当的提示性推断，提供临床参考。

4.必要的建议如：随访和建议其他检查。

超声检查结论一般应避免直接的病理性诊断；超声检查医生可根据经

验和有关资料做出疾病的可能性诊断供临床医生参考。超声检查报告

用计算机打印方式生成，若由打字员录入报告者，医生应在报告打印

之前作好审核。在任何情况下不得出具假报告。

5.签名与日期，检查者亲笔签名，请上级医师会诊者应有相应签

名O

六、超声科差错事故登记报告管理制度

1.科室建立差错事故登记本，由本人及时登记发现差错事故原

因、经过、后果，科主任及时组织讨论总结。

2.发生差错应及时报告科主任，一旦发生现事故，应及时由科主

任报告医教科，并积极采取补救措施，以减少或消除由于差错事故造

成的不良后果。

3.发生严重差错或事故后，由专人对各种有关记录做妥善包管，

不得擅自篡改销毁。

4.差错事故发生后，按其性质与情节，组织全科人员进行讨论，

必要时提交事故鉴定小组进行讨论，吸取教训，改进工作，并将有关

情况答复病者家属。

5.发生差错事故的个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领

导或他人发现时，须按情节轻度重给予处分。

6,为了弄清事实真相，应注意听取当事人的意见，讨论时可邀请

当事人到行会议。

7.科主任定期组织医务人员，分析差错事故发生的原因，并提出

防范措施。

七、超声科医疗事故处理预案

1.科室报告制度。发生超声诊断及治疗医疗事故或出现可能引发

医疗事故的医疗过失行为后，有关医务人员要立即向科室负责人报

告，科室负责人向医院内负责处理医疗事故的有关部门报告。

2.防止医疗损害扩大制度。发生或者发现超声诊断及治疗过失行

为，科室及其医务人员应当立即采取有效措施，避免或者减轻对患者

身体健康的损害，防止损害扩大。争取患者对进一步医疗的配合，安

抚其心灵，使之建立信心与医务人员共同战胜病魔。

3.证据的调取与固定制度。当患者希望得到其超声诊断及介入治

疗报告或者对报告的真实性产生怀疑时，在医患双方共同在场的情况

下，可以对报告进行复印或复制，以保证报告的真实性，复印或复制

报告完成后，经核对无误，加盖科室印章或经科室负责人签字；对那

些通过医务人员分析、讨论、思辨过程升华为对患者病情的认识，即

主观病历资料，以及存有疑点的输药液、输血液、注射、药物等医疗

实物，则应当在医患双方共同在场的情况下，进行封存和启封。

八、临床病例讨论制度

1.科室应选择适当的在院或已出院的病例举行定期或不定期的

临床病例讨论会。

2.病例讨论会可以本科举行，也可以几科联合举行。

3.每次医院临床病例讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的

科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，实现发给参加讨

论的人员，预作发言准备。

4.开会时由主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊

断、治疗等方面的问题并提出分析意见。会议结束时由主持人作总结。

5.临床病例讨论会应有纪录，可以全部或摘要归入病例内。

九、超声科危重病抢救应急预案

超声科承担医院患者的超声检查工作，绝大多数前来检查的患者

病情稳定，能够安全检查。极少数患者可能突发意外，超声科科医生

应该立即投入抢救。现制定预案如下：

I.超声检查时必须有医生在场，在检查前应对患者是否能接受

检查进行评估。如属危重患者一般劝其暂停检查，如必须检查者应通

知其病房或门急诊派医师到场。

2.在检查过程中，如患者病情重应有家属在检查室陪同检查，

随时观察患者病情变化。遇到意外情况及时通知检查室工作人员。

3.如患者接受检查时出现意外，应立即停止检查，并投入抢救。

工作人员应在第一时间通知患者所在病区或门急诊的值班医师，请求

协助抢救。

4.检查室工作人员应随时观察受检者病情变化，及时询问患者。

5.超声科备有氧气、呼吸器、抢救药品。急救箱不准上锁。

6.科室人员定期检查抢救药物是否到期，设备是否可用。

7.医生应具有初步的抢救知识，在专科医生到来前，应做到给

患者吸氧，建立静脉通道，给予必要的抢救药品。

超声科窗口工作人员职责

1、牢固树立以病人为中心的思想，改善服务态度，提高服务质

量。

2、文明用语，不说忌话。

3、尽快为病人安排好放射检查登记事务，缩短病人就诊时间。

4、不随意推委需放射检查病人。

5、认真核对登记内容，杜绝差错发生。

6、认真做好交接班工作。

7、维持窗口的清洁和整齐。

清洁员职责

1、在科主任领导下负责做好全科医疗的后勤保障工作。

2、在科主任领导下负责做好保持全科整齐、清洁、有序的良好

环境。

3、在科主任领导下负责做好全科的消毒工作，防止传染病蔓延。

4、协同有关人员领取各种检查的医疗用品。

5、负责准备各种X线检查前的医疗用品。

值班技术人员职责

1、上班时做好交接班工作，做到了解当天全科的运行状况。

2、下班前应处理好所有工作及办理好交接手续。

3、坚守岗位，严禁脱岗，处理及时，病人多时按轻重缓急。如

遇突发事件及时与有关人员联系。

4、遇危重病人及时与本科医师和临床医师联系，共同配合完成

检查工作。

5、值班期间严禁饮酒、聊天会客及做与医疗无关的事件。

6、值班人员负有全科安全保卫职责。

超声科质量控制管理

随着超声在临床的应用，设备的不断更新与完善，不仅在识别脏

器形态结构变化，观察运动器官的运动状态，判断病变部位的物理属

性，评价脏器血流动力学，检测脏器功能等方面有着极其重要的诊断

价值，而且与微创介入技术相结合，已应用于某些疾病的治疗全过程,

是临床医学实践中许多疾病诊断首选的检查方法。

超声是临床影像医学的重要组成部分，属于医疗质量管理规范的

范畴，在激烈竞争的医疗市场中，如何把好超声医学质量关，也是新

兴的热门话题，笔者就质量控制中存在的某些问题提出来供同道们交

流与探讨。

一、超声影像诊断专业发展中的某些问题

1.专业设置紊乱，给管理带来困难，发展受到限制近年来，超

声影像诊断专业更新发展极为迅速，而卫生行政部门又缺乏该学科建

设管理模式。由于种种原因，多年来在大医院中学科设置分散，追求

小而全，除专业科室外，其他科室设置不计其数，分科过细；在小医

院一人身兼数职，医技共职，多种检查于一身，专业水平不精，从而

导致设备重复建设，专业人才不专，专业发展受到限制，难成大器。

2.专业人员单独作业，自成体系，缺少相互交流、审核、把关

等环节，易出现漏、误诊超声影像诊断由于自身的特殊性，在医疗实

践中，单独作业自行检查，自行诊断，自发报告，特别在工作量大、

急诊多、时间紧、任务重时更显得突出。因此，必须对检查患者数量

进行限量，不应因检查患者数量大而缩短检查时间，否则为了在有限

时间内最大限度地完成任务，只好匆匆检查、草率报告，因而缺乏集

思广义，缺少查阅文献资料，互相印证，一旦考虑不周，难免出现差

错，漏诊、误诊时有发生。

3.从业队伍专业执业医师水平参差不齐从业队伍专科执业医师

专业水平参差不齐的原因是在特有的历史条件下形成的。由于超声影

像诊断专业更新发展极快，从业队伍一部分来自临床科室变更专业的

老医师，一部分是新近培养成长起来的年青医师，还有一部分是经过

短期专业培训草率上岗的部分其他人员，执业水平不一，缺乏专业上

岗培训，墨守临床操作常规，忽略专业科室的特殊性，特别在诊疗实

践中缺少对图像的采集、识别、分析测量的经验，因而对超声专业中

常出现的“同图异病”等缺乏认识，单纯看图说病、就事论事，易致漏

诊、误诊发生。例如，一名男性老年患者患尿频、夜尿5年，偶有血

尿病史，经腹超声检查提示前列腺占位性病变，前列腺癌可能，手术

结果最终诊断前列腺增生症并前列腺炎。又如某医院对孕妇产前超声

检查“胎儿未见明显异常”，而出生后左上肢短肢、短指畸形致患者投

诉，最终经法院审理判决：医院由于超声诊断存在漏、误诊，有明显

过失，侵犯了患者知情权、选择权，应承担民事责任进行大额赔偿。

4.操作不规范，标准不统一，使用专业术语不一致，提示或结

论不准确由于超声诊断是一门更新极快的学科。20世纪8()年代初设

想制定的一些诊疗常规、标准，对促进本专业发展起到了极大的作用,

至今仍得到同道的认可与效仿；然而随着设备的不断更新与完善，新

的技术在临床的应用层出不穷，诊疗的深度、广度不断扩大。如果墨

守常规不能与时俱进，也会出现一些不尽人意的地方。至今还没有被

大家公认的全国统一的、合理的操作规范，甚至专业术语描写，提示

或结论也未完全一致，况且每个工作人员对标准的理解、掌握、应用

不尽相同，因而出现“子宫肌瘤遍地是，肾脏结石满天飞'’的笑话。另

外，书写报告缺乏详尽描述，常常出现一句话新闻，提示欠准确，出

现有提示无描述，或提示与描述不相符等现象。

5.市场经济变革，传统经济模式被打破，给医患双方带来冲击,

医疗秩序受到困扰在市场经济大潮中，医院面向市场，国家投资逐年

减少，自负盈亏，因此，医务人员难以避免考虑不周、误导检查，忽

略局部与整体的关系。患者公费医疗取消，医保实施还存在某些不足,

就医环境、医疗条件、服务质量要求越来越高，无形中，医患之间不

可避免形成一对矛盾实体。如胎儿畸形，加作三维或重复观察，收取

费用势必增大致发生纠纷，直接影响到医疗质量出现偏差，发生一些

不必要的麻烦。鉴于上述种种原因，质量控制管理存在若干问题，在

超声诊疗实践取得巨大成绩时，还有一些不和谐的音符，如同一例患

者，检查结果与临床不一致，检查结果先后不一致，同单位不同人检

查不一致，不同单位检查结果不一致，无疑给患者或临床，也给自己

带来诸多麻烦，应引起重视

二、制定措施，找出对策，加强超声医疗服务水平

1.合理设置、强化学科管理超声影像专业经过数十年的历程，

已逐步发展成较为完善的独立性学科，人才梯队初具规模，老、中、

青结合的专业队伍不断壮大，设备日臻完善。多参数、多指标、实时、

无创评价临床疾病的优点是其他检查手段不可代替的。因此在专业学

科设置方面，应加强行政手段干预，克服小而全的错误思想，改善设

备分散、重复建设局面，集中优势，物尽所能，从制度上完善专业学

科发展的需要，创建、完善专业科室发展，给足条件，制定学科管理

条例，遵循规章制度，才能顺其自然，促进发展，才能将放射诊断、

超声、核医学和介入治疗等医学影像技术组成诊疗兼备的临床影像医

学专业。

2.强化科技以人为本的理念与措施科技以人为本是一条颠覆不

破的真理，特别是超声专业的特殊性，除了先进设备要素外，专科医

师要有扎实的基础医学知识，丰富的临床经验，良好的专业业务素质，

因此在建设人材梯队时首选学科带头人，不仅在学术地位上形成本专

业的学术核心，同时要强化管理、合理用人，善于接受新事物，学习

新知识，抓前沿学术研究，抓重点就有发展前途。其次对年青医师的

培养要强化基本功训练，动脑、动眼、动手结合，规范操作技术，学

会采集、分析、识别图像，强调时时事事都要循规守矩。在人材梯队

建设上强调老带新，大带小，手把手带教，最大限度地培养各级人才,

形成后继有人的专业队伍，才能延续事业的发展。学海无涯，不进则

退，开拓进取，不断求新，才能紧跟快速发展的科学技术进程。

3.强调理论与实践结合，影像诊断与临床结合超声影像之所以

能用于临床，其特殊性就在于如何获取标准图像，如何正确分析识别

图像，为临床提供准确无误的参考，因此要求专职人员在诊疗实践中

充分克服看图说病、就事论事、自圆其说的习惯，认真分析每一帧图

像、每一病例，最后结论只能是图像特征变化能验证表达临床疾病的

全过程，临床表现能说明解释图像变化特征，切忌不假思索的去对待

“同图异病，同病异图”现象。这种实例每天都会发生，诸如子宫肌瘤

就分类而言，有浆膜下、肌层内、黏膜下，就生长部位而言有宫颈部、

体部、底部等，就大小而言可能小到零点几厘米、大到几十厘米，就

回声而言有强回声、高回声、等回声、低回声、弱回声，甚至混合回

声，这就是单病因多图的典型表现。“同图异病”也不在少数，临床上

常见的先天性房间隔缺损、部分肺静脉异位引流、三尖瓣关闭不全、

肺动脉瓣关闭不全、主动脉窦瘤破人右心室等不同疾病，在超声心动

图中均可显示右心扩大的右心室容量负荷征象，如何把握同图异病就

要求超声医师识别不同图像特征，紧密结合临床，以图像变化解释临

床征象，重视临床反馈信息，提高影像学诊疗水平。

4.强化医疗质控管理，提高诊疗服务水平

(1)强化工作人员基本功训练。在青年医师具有扎实的医学基础

知识的前提下，本专业内不宜过早、过细从事小专业的工作，应进行

全面的专业培训，考核上岗，规范检查操作程序。

(2)强化疑难病例会诊制度。如遇到病情复杂、病情危重或需要

实施手术时，或近期内几次检查结果不一致，或者检查与临床拟诊相

差太大时，患者检查后超声医师不宜即刻发报告，应经小组或科室集

体讨论后再书写、发出报告(检查后1〜2d),以期尽量明确诊断，保

证诊断的准确性。

(3)强化各级医师职责与上级医师问责制。各级职称医师各负其

责，年青医师执行首诊负责制，认真接待仔细检查，严格操作常规，

把好患者检查的每一环节，如遇疑难、困惑病例要及时向上级医师咨

询，汇报病情，取得专家指导。老专家贵在坚持到岗坐诊，协助下级

医师解决诊疗活动中的各类问题，团结协作圆满完成任务。

5.增强法制观念，严格执行各种医疗规范制度随着医疗改革的

深入发展，从医人员必须认真学习、遵守执行《中华人民共和国执业

医师法》，《中华人民共和国刑法》第337条、336条，《民法通则》

第119条规定，和《中华人民共和国消费者权益保护法》，不断提高

法律意识，依法行医，同时还要遵从本单位制定的各种规章制度，规

范在医疗活动中的行为，规范操作流程，全面树立质量第一的观念。

6.改善服务态度，尊重患者知情权、同意权视患者如亲人，并

不是一句空话，但每位超声医师认真贯穿到全部医疗实践中确属一件

难事。俗话说“良言一句三冬暖，恶语伤人六月寒”，超声医师要诚恳

待人，礼貌服务，站在患者角度来考虑，告知说明检查的利与弊，检

查的必要性、可靠性及不确定性等，在保护患者合法权益情况下，也

减少了医师的执业风险，避免不必要的法律纠纷，同时也提高了医疗

服务质量。

33.2.2.2

设备维护及保养制度

1、实行岗位负责制，专机专人保管、维护及使用，各负责人应

协同工程师定期对仪器设备进行保养，维护校准，保证机器设备随时

处于正常状态下。发现问题及时与仪器维修部门联系检修。

2、每日开机后先检查机器是否正常；有无提示错误等，如有反

常疑点必须预先排除。如无法排除，应及时上报科室负责人及医院设

备处，请检修人员检查维修，并记录故障及维修过程。

3、严格遵守机器操作规程，使用中遇有异常应立即切断电源，

并上报科室负责人及医院设备处，请检修人员检查维修，并记录故障

及维修过程。

4、仪器使用完毕后，应及时按要求关闭所有运行程序、电源等

开关，保证仪器设备安全。

5、操作者每周需对所使用的仪器进行清洁卫生，保持仪器卫生,

严禁将墨渍等沾染仪器表面。清洁仪器时，严防水渗入仪器内部引起

短路或故障。

6、定期检查机器接地可靠性以防电击。

7、未经科主任许可，严禁私自拆解、改造、维修机器设备。

8、凡新安装或经大修后的放射设备需经有关部门验收，合格后

方可使用。

3.3.2.23

超声科诊断报告规范制度

据省医院管理评价暂行办法特规定如下须经科主任或主治医师

以上医师签审报告：

1、还未取得执业医师资格证者的报告。

2、所有疑有良恶性肿瘤的报告。

3、所有临床疑有急腹症者。

4、各种特殊造影者。

5、上级医生发现报告有误者可予以更正，并告知第一报告者。

33.2.2.2影像质量统计及分析实地考察

3.3.2.23开展图像质量评价活动实地考察

3.3.2.3.1

超声科影像报告审核制度与流程

一、医学影像检查报告均由取得执业医师资格人员书写相关的诊

疗报告，并提交上级医师审核。

二、签发报告的医师必须具有相应专业的上岗资质。取得主治医

师资格以上的人员审核并签发报告，严禁未经上级医师审核出具相关

的诊疗报告。

三、审查报告时要审查：申请单的申请内容，患者的姓名、性别、

年龄、检查部位等基本信息，与医学影像图像、报告上的基本信息是

否符合，结合患者临床资料、相关检查资料及相应影像表现提出合理

的意见或者相关建议，审查报告时，要认真仔细，不得遗漏。

四、一般情况影像报告必须两人以上签发，原则上审核医师职

称、年资高于书写医师，审核医师可根据病例疑难程度提交上级医师

审核，或提交集体阅片会讨论通过。

五、急诊报告可由1人单独签发，病人必须留下可靠联系方式，

工作日上午对前一日急诊医学影像检查进行复阅，发现差错应及时与

病人或相关科室联系，及时更正报告。

332.3.2

B超室疑难病例讨论制度

一、每