代谢疾病与营养疾病

代谢疾病与营养疾病糖尿病概念糖尿病是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。高血糖是由于胰岛素分泌或作用的缺陷而引起，导致碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢异常。一、世界糖尿病流行现状与趋势糖尿病(DM)主要是2型糖尿病的发病率，无论是在发达国家还是在发展中国家，均明显增加DM的主要并发症已经成为病人致残和早亡的主要原因；美国每年用于DM的医疗费用约1000亿美元二、中国糖尿病流行现状

1型糖尿病发病率特点:—世界不同地区发病情况差异巨大，以北欧国家为最高，而东南亚国家则相对较低；—中国是世界上发病率最低的国家之一，1996年T1DM发病率为0.57/10万，全国约为300万；—中国人口基数巨大，故1型糖尿病患者的绝对例数亦不少，约占糖尿病总人数的5%左右—T1DM发病率有一定地域性和季节性特点[分型]分为四大类：1型糖尿病2型糖尿病其他特殊类型糖尿病妊娠期糖尿病

一、1型糖尿病(T1DM)有两种亚型。

(一)免疫介导l型糖尿病包括以前所称IDDM、Ⅰ型或青少年发病糖尿病病因：胰腺B细胞发生自身免疫反应性损伤。标志：胰岛细胞自身抗体

胰岛素自身抗体

谷氨酸脱羧酶自身抗体

酪氨酸磷酸酶自身抗体伴随其他自身免疫病

临床特点：青少年发病者成年发病者起病急发展缓慢“三多一少”症状明显症状隐匿易发生酮症酸中毒感染或应激下可发生胰岛素绝对分泌不足必须依赖胰岛素治疗存在自身抗体(二)特发性1型糖尿病特点：有明显家族史

起病早发病初可有酮症

依赖于胰岛素治疗

无自身免疫反应证据二、2型糖尿病(T2DM)包括以前称为NIDDM、Ⅱ型或称年发病糖尿病特点：可发生于任何年龄，多见于成年人，尤其肥胖患者起病缓慢病因：胰岛素抵抗或胰岛素分泌缺陷不需依赖胰岛素治疗“三多一少”症状较轻或不明显很少发生酮症酸中毒

三、其他特殊类型的糖尿病

B细胞功能遗传性缺陷

胰岛素作用遗传性缺陷

胰腺外分泌疾病

内分泌病

药品或化学品所致糖尿病

感染不常见的免疫介导的糖尿病

其他四、妊娠期糖尿病(GDM)

妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常，不论是否需用胰岛素或单用饮食治疗，也不论分娩后这一情况是否持续，均可认为是GDM

糖尿病的分型与临床分期分期类型正常血糖高血糖正常葡萄糖耐量葡萄糖调节受损不需用胰岛素需用胰岛素控制高血糖需用胰岛素维持生命1型2型其他特殊类型妊娠期糖尿病[病因及发病机制]

一、1型糖尿病㈠遗传学易感性

㈡启动自身免疫反应（病毒感染）㈢自身免疫异常循环中出现自身抗体：

胰岛细胞自身抗体

胰岛素自身抗体

谷氨酸脱羧酶自身抗体㈣进行性胰岛B细胞功能丧失㈤临床糖尿病㈥胰岛B细胞完全破坏二、2型糖尿病㈠遗传易感性㈡环境因素㈢胰岛素抵抗和B细胞的功能缺陷胰岛素抵抗是指机体对一定量胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象。

胰岛素分泌异常㈣IGT和IFG

糖耐量减低糖尿病前期空腹血糖调解受损，非糖尿病性空腹血糖增高㈤临床糖尿病[病理生理]葡萄糖在肝、肌肉和脂肪组织的利用减少以及肝糖输出增多是发生高血糖的主要原因。脂肪组织摄取葡萄糖及从血浆移除甘油三脂减少，脂肪合成减少。脂蛋白脂酶活性低下，血游离脂肪酸和甘油三酯浓度升高。在胰岛素极度缺乏时，脂肪组织大量动员分解，产生大量酮体，若超过机体对酮体的氧化利用能力时，大量酮体堆积形成酮症或发展为酮症酸中毒蛋白质合成减弱，分解代谢加速，导致氮负平衡。[临床表现]一、代谢紊乱症状群“三多一少”二、并发症和(或)伴发病三、反应性低血糖四、其他①因各种疾病需手术治疗，在围手术期化验发现高血糖。②并无明显症状，仅于健康检查时发现高血糖。[并发症]一、急性并发症1．糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷(简称高渗性昏迷)2．感染皮肤化脓性感染皮肤真菌感染真菌性阴道炎和巴氏腺炎糖尿病合并肺结核尿路感染二、慢性并发症㈠大血管病变：动脉粥样硬化主动脉冠状动脉冠心病脑动脉缺血性或出血性脑血管病肾动脉肾动脉硬化肢体外周动脉肢体动脉硬化㈡微血管病变⒈糖尿病肾病病理类型：结节性肾小球硬化型病变

弥漫性肾小球硬化型病变渗出性病变肾损害分期：Ⅰ期：糖尿病初期

Ⅱ期：肾小球毛细血管基底膜增厚

Ⅲ期：早期肾病

Ⅳ期：临床肾病

Ⅴ期：尿毒症⒉糖尿病视网膜病变按眼底改变的分期：背景性视网膜病变

Ⅰ微血管瘤，出血

Ⅱ微血管瘤，出血并有硬性渗出

Ⅲ出现棉絮状软性渗出增殖性视网膜病变

Ⅳ新生血管形成，玻璃体出血

Ⅴ机化物增生

Ⅵ继发性视网膜脱离，失明⒊神经病变

周围神经病变最常见运动神经脑神经自主神经⒋眼部病变⒌糖尿病足：

定义：与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部分）感染、溃疡和（或）深层组织破坏[实验室检查及其他检查]血糖尿糖葡萄糖耐量试验（OGTT）血浆糖化血红蛋白及血浆糖化白蛋白血浆胰岛素水平测定

诊断标准的解释糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值空腹指至少8小时内无任何热量的摄入任意时间指一日内任意时间,无论上次进餐时间及食物摄入量OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量,融于300ml水内口服(如用1分子结晶水葡萄糖,则为82.5克)诊断与鉴别诊断FPG3.9~6.0mmol/L正常

6.1~6.9mmol/LIFG≥7.0mmol/L考虑糖尿病OGTT2hPG

＜7.7mmol/L正常

7.8~11.1mmol/LIGT≥11.1mmol/L考虑糖尿病糖尿病的诊断标准⒈糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）或⒉空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/L（126mg/dl）

或⒊OGTT试验中，2hPG水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）鉴别诊断其他原因所致的尿糖阳性药物对糖耐量的影响继发性糖尿病

糖尿病的治疗糖尿病治疗的原则和代谢控制的目标纠正糖尿病患者不良的生活方式和代谢紊乱提高糖尿病患者的生活质量和保持患者良好的感觉考虑到患者个体化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素综合性的治疗

—饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和药物治疗

—降糖、降压、降尿酸、调脂、改变不良生活习惯

2型糖尿病控制目标

理想尚可差血糖(mmo1/L)空腹4.4-6.1≤7.0＞7.0

非空腹4.4-8.0≤10.0＞10.0HbA1C（%）＜6.56.5-7.5＞7.5血压（mmHg）＜130/80＞130/80-＜140/90≥140/90BMI(Kg/m2)男性＜25＜27≥27

女性＜24＜26≥26TC(mmo1/L)＜4.5≥4.5≥6.0HDL-C(mmo1/L)＞1.11.1-0.9＜0.9TG(mmo1/L)＜1.5＜2.2≥2.2LDL-C(mmo1/L)＜2.62.6-3.3＞4.0生活方式的干预——饮食治疗饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病手段中不可缺少的组成部分，不良的饮食习惯还可导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖的出现和加重。㈠制定总热量理想体重（kg）=升高（cm）-105成人每日每公斤理想体重给与热量：

休息状态：25~30kcal轻体力劳动：30~35kcal中度体力劳动：35~40kcal重体力劳动：40kcal以上热量分配：25—30%脂肪55—65%碳水化合物＜15%蛋白质合理分配限制饮酒，特别是肥胖、高血压和/或高甘油三酯血症的病人，200ml啤酒的热量相当于25g主食。运动治疗运动的益处

—加强心血管系统的功能和整体感觉

—改善胰岛素的敏感性

—改善血压和血脂运动治疗的原则

—适量、经常性和个体化保持健康为目的的体力活动

—每天至少30分钟中等强度的活动，如慢跑、快走、骑自行车、游泳等糖尿病的治疗—口服降糖药（1）促胰岛素分泌剂：包括磺脲类药物和格列奈类药物。刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素的水平双胍类药物：主要抑制肝脏葡萄糖的产生，还可能有延缓肠道吸收葡萄糖和增强胰岛素敏感性的作用

糖尿病的治疗—口服降糖药（2）α-糖苷酶抑制剂；延缓肠道对淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖格列酮类药物：属胰岛素增敏剂，可通过减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用

口服降糖药适应症用于治疗2型糖尿病

----经饮食控制和运动治疗，血糖控制仍不满意者2型糖尿病患者出现某些情况时宜采用胰岛素治疗

口服降糖药服用时间第3代磺脲类：格列美脲，早餐前服用，每日一次。双胍类：在餐前、餐中、餐后服用都可以，在餐中服对胃肠道刺激小，不影响药物吸收。噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）：空腹服用，每日一次。诺和龙：进餐服药，不进餐不服药

口服降糖药物的调整调整的依据：是否严格饮食控制与运动；是否按时服药；根据监测血糖谱、糖化血红蛋白水平调整的时间：1月～2月磺脲类作用机制：磺脲类药物与胰岛B细胞膜的药物受体结合，促使胰岛素分泌。此外，磺脲类药物尚可改善外周组织和肝脏对胰岛素的敏感性。磺脲类药物分类第一代磺脲类甲磺丁脲氯磺丙脲第二代磺脲类格列苯脲（优降糖）格列奇特（达美康）格列吡嗪（美吡达）格列喹酮（糖适平）第三代磺脲类：格列美脲（亚莫利、伊瑞)磺脲类药物治疗适应症胰腺β细胞仍旧有功能—胰腺仍能分泌足够的胰岛素在18岁以后被诊断为2型糖尿病的患者新诊断的非肥胖的2型糖尿病患者能够规律进食不会忘记进餐的2型糖尿病患者，并且对饮食治疗掌握较好的患者不需要胰岛素治疗的糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者服用双胍类、噻唑烷二酮类、α糖苷酶抑制剂效果不满意或不能耐受不宜应用磺脲类药物的患者1型糖尿病患者妊娠或哺乳期妇女需要接受大手术的糖尿病患者处于严重创伤或者应激状态的糖尿病患者以往服用磺脲类药物出现问题的患者，或者对磺脲类药物过敏的患者存在肝肾功能不全的患者急性心梗、脑血管意外等应激状态糖尿病视网膜病变至增殖期，糖尿病肾脏病变，糖尿病神经病变导致严重腹泻吸收不良综合征患者同时使用糖皮质激素显著消瘦的病人磺脲类药物的不良反应低血糖胃肠道反应小肝肾功能不全的病人慎用少数病人发生皮疹、多形性红斑水肿二甲双胍二甲双胍的降糖机制改善外周组织和肝脏对胰岛素的敏感性减少肠道葡萄糖吸收。抑制肝脏糖原异生。增加外周组织无氧酵解不宜使用二甲双胍的糖尿病患者心脏病慢性呼吸系统疾病肾脏病变肝脏病变酗酒者有胃肠道疾病患者二甲双胍的不良反应和禁忌症消化道反应恶心，呕吐腹胀，腹泻腹痛、反酸乳酸性酸中毒肾功能不全肝功能不全心功能不全胰岛素增敏剂的作用机制格列酮类药物主要作用于脂肪细胞，也作用于骨骼肌和其它胰岛素敏感组织，通过一种受体而起作用。胰岛素增敏剂的副作用主要副作用是水肿、体重增加肝功能不全者禁用育龄期妇女注意避孕低血糖较少发生贫血与红细胞减少

a-糖苷酶抑制剂的作用机理α-葡萄糖苷酶抑制剂可抑制α-葡萄糖苷酶，使单糖的形成速度减慢，从而明显延缓碳水化合物在消化道的吸收速度，从而降低餐后血糖。a-糖苷酶抑制剂的不良反应主要为腹胀、排气增多偶有腹泻、腹痛

2型糖尿病的胰岛素补充治疗在2型糖尿病病程的早期：当血糖较高时采用胰岛素治疗性可纠正葡萄糖毒性。随后，多数2型糖尿病患者仍可改用饮食控制和口服药物治疗在2型糖尿病病程的晚期：大多数的2型糖尿病患者需要补充胰岛素来使血糖得到良好的控制。在口服降糖药逐渐失去控制血糖能力的时候，可采用口服降糖药和中效或长效胰岛素的联合治疗。当联合治疗效果仍差时，可完全停用口服药，而采用每日多次胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素输注治疗（胰岛素泵治疗）。此时胰岛素的治疗方案同1型糖尿病胰岛素治疗适应症：T1DM；糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时；合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、剂型心肌梗死、脑卒中；因存在伴发病需外科治疗的围手术期；妊娠和分娩；T2DM患者经饮食和口服降血糖药治疗未获得良好控制；全胰腺切除引起的继发性糖尿病采用胰岛素制剂和作用特点

胰岛素制剂起效时间高峰时间有效作用时间药效持续时间

（h）（h）（h）（h）

超短效胰岛0.25-0.50.5-1.53-44-6

素类似物(IA)

短效胰岛素0.5-12-33-66-8

(RI)

中效胰岛素2-46-1010-1614-18

(RPH)

长效胰岛素4-610-1618-2020-24

（PZI）

预混胰岛素

70/300.5-1双峰10-1614-18

(70%NPH

30%短效）

50/500.5-1双峰10-1614-18

(50