二级中医院评审专家规范标准参考手册

医院评审

二级中医医院

评审专家规范标准参考手册

设计单位:

建设单位:

编制日期:

目录

第一章工作职责..........................................................6

第二章任务分工.........................................................8

第三章评审专家组预备会.................................................9

第四章评审工作预备会..................................................11

第五章评审专家组工作会................................................14

第六章评审工作反馈会..................................................15

第七章评审工作日程安排................................................17

第八章评审工作报告提纲................................................19

第九章评审分数汇总表..................................................20

9.1.中医药服务功能...............................................20

9.2.中医药服务功能...............................................25

9.3.综合服务功能.................................................26

9.3.1.基本要求和医院服务分数汇总表.......................26

9.3.2.患者安全分数汇总表..................................28

9.3.3.医疗质量分数汇总表..................................29

9.3.4.药事管理分数汇总表..................................32

9.3.5.护理质量管理分数汇总表.............................33

9.3.6.医院管理分数汇总表..................................34

9.3.7.二级中医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能）....35

第十章核心指标检看记录表.............................................36

10.1.二级中医医院评审核心指标检查记录表.......................36

10.2.中医药服务功能核心指标检查情况...........................38

10.3.综合服务能力核心指标检查情况.............................42

第十一章评审检查记录表................................................44

11.1.中医药服务功能.............................................44

11.1.1.发挥中医药特色优势的措施...........................46

11.1.2.发挥中医药特色优势检查记录表.......................49

11.1.3.发挥中医药特色优势检查记录表.......................51

11.2.队伍建设................................................54

11.2.1.队伍建设检查记录表...............................54

11.2.2.队伍建设检查记录表..............................61

11.2.3.队伍建设检查记录表..............................63

11.2.4.临床类别医师考核试题.............................66

11.3.临床科室建设............................................76

11.3.1.临床科室建设检查记录表...........................78

11.3.2.临床科室建设检查记录表...........................80

11.3.3.临床科室建设检查记录表...........................83

11.3.4.临床科室病历检查操作表...........................90

3.2.....................................................91

11.3.5.临床科室建设检查记录表...........................92

11.3.6.临床科室病历检查操作表...........................95

3.3.....................................................96

11.3.7.临床科室建设检查记录表...........................97

11.3.8.临床科室中医类别执业医师访谈记录表..............100

11.3.9.手术病历检查表..................................102

11.3.10.临床科室建设检查记录表.........................104

11.3.11.临床科室中医类别执业医师访谈记录表.............107

11.3.12.手术病历检查表.................................109

11.3.13.临床科室中医临床路径实施情况检查表.............110

11.3.14.临床科室建设检查记录表.........................112

11.3.15.临床科室病历检查记录表.........................114

11.3.16.门诊中药饮片处方检查记录表.....................116

11.3.17.临床科室建设检查记录表.........................118

11.3.18.门诊中成药处方检查记录表.......................120

11.3.19.临床科室建设检查记录表.........................122

11.3.20.临床科室中医类别医师考核记录表.................124

11.3.21.临床科室中医类别医师考核记录表.................127

11.3.22.中医诊疗设备检查记录表........................130

11.3.23.临床科室建设检查记录表........................132

11.3.24.临床科室建设检查记录表........................135

11.4.重点专科建设...........................................137

11.4.1.重点专科建设检查记录表..........................139

11.4.2.重点专科建设检查记录表..........................142

11.4.3.重点专科中医诊疗方案检查情况记录表..............144

11.4.4.重点专科中医诊疗方案评价记录表..................146

11.4.5.重点专科中医类别执业医师访谈记录表..............148

11.4.6.重点专科诊疗方案的疗效评价总结检查表............150

11.4.7.名老中医学术经验继承情况检查记录表..............151

11.4.8.重点专科专科诊疗技术及特色疗法、专科中药制剂使用情况

检查记录表..............................................153

11.5.中药药事管理...........................................155

11.5.1.中药房设置检查记录表............................156

11.5.2.中药饮片调剂及小包装使用检查记录表............160

11.5.3.煎药室及中药饮片调剂给付检查记录表.............162

11.6.中医护理...............................................165

11.6.1.中医护理检查记录表..............................167

11.6.2.中医护理检查记录表..............................169

11.6.3.中医护理工作检查记录表..........................171

11.6.4.中医护理工作检查记录表..........................173

11.6.5.中医护理技术操作考核表..........................175

11.6.6.中医护理技术操作考核表..........................177

11.6.7.中医护理技术操作考核表..........................179

11.6.8.中医护理技术操作考核表..........................181

11.6.9.中医护理技术操作考核表..........................183

11.6.10.中医护理技术操作考核表.........................185

11.6.11.中医护理技术操作考核表.........................187

11.6.12.中医护理技术操作考核表.......................189

11.7.文化建设..............................................191

11.7.1.文化建设检查记录表.............................191

11.7.2.文化建设检查记录表.............................193

11.7.3.文化建设检查记录表.............................194

11.7.4.文化建设检查记录表.............................196

11.8.“治未病”服务.........................................198

11.8.1.“治未病”服务检查记录表......................198

11.8.2.“治未病”服务检查记录表.......................201

第十二章二级中医医院评审检查记录表...............................204

12.1.综合服务功能..........................................204

12.1.1.基本要求和医院服务..............................204

12.1.2.医院服务........................................206

12.1.3.应急管理........................................210

12.1.4.临床医学教育及科研..............................213

12.2.患者安全..............................................215

12.3.医疗质量..............................................219

12.3.1.医技科室质量管理................................223

12.3.2.其他科室质量管理................................232

12.3.3.病历（案）质量管理..............................248

12.4.药事管理...............................................251

12.5.护理质量管理...........................................256

12.6.医院管理...............................................260

第一章工作职责

二级中医医院评审专家组工作职责和要求：

一、评审专家组组长职责

（一）负责培训本评审组的成员并答疑。

（二）负责撰写评审报告或指定专家组成员撰写，并按时提交省级中医药

管理部门组建或指定的评审组织。

（三）向评审组织反馈评审工作中存在的问题。

二、评审专家组成员职责

（一）服从组长的分工和工作安排，完成组长分配的任务。

（二）按照二级中医医院评审标准、细则及专家手册要求，认真开展评审。

（三）按照评审日程，按时报到和撤离，中途不得离开评审现场。

三、评审专家组要求

（一）熟悉《二级中医医院评审专家手册》及相关文件；了解评审工作内

容和意义；掌握基本方法和工作流程。

（二）应在评审工作开始前1天到达被评审医院所在地。

6

（三）召开预备会议，落实评审各项工作和材料准备。

（四）遵守评审纪律，做到实事求是，不走过场，不乱表态。

（五）着正装，佩带相应证件。准备手提电脑。

（六）不接受超标准食宿安排，工作期间不饮酒，不得接受礼金、礼品,

不得参与公款支付的游览、娱乐活动。

（七）未经允许，不得向外界泄露评审情况。

（八）使用统一格式和内容的《二级中医医院评审专家手册》。

7

第二章任务分工

评审专家组组成及任务分工

专业组人数任务分工

“中医药服务功能”部分的第一章（发挥中医药优势的措施）、第二章

（队伍建设）、第七章（文化建设）和第八章（“治未病”服务）；“综

管理2-3

合服务功能”部分的第一章（基本要求和医院服务）、第二章（患者安

全）、第六章（医院管理）

“中医药服务功能”部分的第三章（临床科室建设）、第四章（重点专

科建设）；“综合服务功能”部分的第三章的“一（医疗质量管理组织

与制度）、二（医疗技术管理）”、“四（一）（手术治疗管理）、（二）（麻

临床、重点专

3-4醉治疗管理）”和第三章的“五（病历（案）质量管理）”

科

“中医药服务功能”部分的第五章（中药药事管理）和“综合服务功

药事2

能”部分的第四章（药事管理）

“中医药服务功能”部分的第六章（中医护理）和“综合服务功能”

护理2

部分的第五章（护理质量管理）

检验“综合服务功能”部分的笫三章的“三（-）（医疔检验质量管理）”

1

输血和第三章的“四（四）（输血管理）”

其他

影像1“综合服务功能”部分的第三章的“三（二）（医学影像质量管理）”

专业

医院“综合服务功能”部分的第三章的“四（三）（感染性疾病管理）、（五）

1

感染（医院感染管理）”

合计12-14

8

第三章评审专家组预备会

一、目的

评审专家组培训、分组、分工，互相熟悉，学习评审标准。

二、场所

医院协助安排合适的地方。

三、医院方面参与者

无。

四、评审组方面

评审组全体成员。

五、时间

各评审专家组成员报到后。

六、内容

（一）由评审专家组组长对评审专家组成员进行培讥，明确二级中医医院

9

评审专家组工作职责和要求，学习《二级中医医院评审专家手册》，熟悉评审指

标和评审方法。

（二）进行评审工作的任务分解，根据承担的任务分发评审的相关记录表。

（三）评审专家组成员明确各自的任务，熟悉承担任务的指标和检查方法，

了解相关记录表填写的要求。

10

第四章评审工作预备会

一、目的

介绍评审组成员和医院领导人，并对评审方式、方法和主要内容作阐述。

二、场所

医院自行安排院内合适的地方。

三、医院方面参与者

（一）医院领导。

（二）负责协调检查日程的医院工作人员。

（三）医院指派的其他人员。

四、评审组方面

评审组全体成员。

五、内容

（一）介绍评审组全体成员。

11

（二）介绍医院领导组成员。

（三）评审人员介绍评审m程安排方面的问题和主要活动。

（四）说明评审的标准及相关问题，介绍评审方式、方法，需要院方提供

的文件、资料。

（五）确定评审日程。了解被评审医院的准备情况，评审需要查阅的文件、

资料是否准备好。

（六）确定食宿、乘车等有关安排，在保证评审工作正常进行的基础上，

尽量节省时间、开支。

（七）确定离开当地的时间。

六、相关的准备

（一）准备会议室。

（二）通知医院接待人员，使评审组成员直达会议室。

（三）与会人员人手一份评审日程安排。

（四）确定陪同的领导和用关人员。

（五）安排用餐。

12

（六）将评审日程安排通知相关人员。

（七）评审组成员佩戴身份牌。

13

第五章评审专家组工作会

一、目的

评审专家沟通、汇总评审工作情况。

二、场所

医院协助安排合适的地方。

三、参加人员

评审组全体成员。

四、时间

通常安排在检查结束后。

五、内容

（一）各小组根据评审标准及细则，填写完善检查记录表及打分汇总表等。

（二）汇总评审情况，归纳发现的亮点与问题。

（三）讨论评审报告框架和主要内容。

14

第六章评审工作反馈会

一、目的

由评审专家组向医院反馈评审工作总体情况，提出持续改进的意见和建议。

二、场所

医院自行安排院内合适的地方。

三、医院方面参与者

医院院领导及相关职能部门负责人、医院指派的其他人员。

四、评审组方面

评审组全体成员。

五、会议内容

（一）专家组反馈医院评审的总体情况，包括亮点与存在的问题，改进意

见及建议。不反馈评审建议结论、评审分数及核心指标检查结果。

（二）医院院长发表意见。

15

16

第七章评审工作曰程安排

第一天

一、上午（在会议室召开汇报会）

（准备好记录本，由组长指定一名评审专家组成员负责记录）

（一）8：30分评审汇报会准时开始。

（二）由评审专家组组长宣布：XX中医医院评审工作开始，介绍参加这次

评审专家组成员。

（三）由评审组专家组组长介绍此次评审专家组工作基本要求。宣布评审

工作纪律：

基本要求：为了保证评审工作的客观性、科学性、公平性、公正性和有效

性，医院要实事求是，不得弄虚作假。一经发现，将通报批评。

工作纪律：由于时间短，人员少，工作量大，因此不要安排与检查评估无

关的活动，以保证有足够的评审时间。

（四）由被评审医院领导介绍评审情况报告（15分钟）。

17

（五）8:45-12:00实地评审开始，评审专家组分组进行实地评审。

二、下午

（六）13:30-18:00评审专家组分组继续进行实地评审。

第二天

一、上午

8：30-12:00评审专家组分组继续进行实地评审。

二、下午

（一）13:30-16:00评审专家组分组继续进行实地评审。

（二）16:00-17:30召开评审专家组会议，汇总分析实地评审情况。

（三）17:30-18:30召开评审工作反馈会议。

18

第八章评审工作报告提纲

二级中医医院评审工作报告提纲

一、评审工作基本情况

包括评审时间、被评审医院名称、评审专家组组成等。

二、工作成效

主要是在评审中发现的典型和亮点。

三、存在的主要问题

主要是针对评审标准在评审中发现的主要问题。

四、意见和建议

五、其他

核心指标达标情况、评审分数、评审建议结论（包括二级甲等、二级乙等、

不合格）、报告撰写时间、评审专家组组长和成员签字。

19

第九章评审分数汇总表

9.1.中医药服务功能

二级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能）

省（自治区、直辖市）中医医院

指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分

1.131.3.35

1.2.121.4.14

1.2.231.4.22

一、发挥

中医药特1.2.331.4.33

色优势的

措施（501.2.441.4.48

分）

1.3.121.4.55

★1.3.26

小计

★2.1.172.2.14

2.1.242.2.24

二、队伍

建设（952.1.352.2.34

分）

2.1.452.2.44

2.1.572.3.16

20

指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分

2.1.632.3.23

2.1.762.3.35

2.1.842.3.44

2.1.952.3.56

2.1.1042.3.65

小计

3.1.183.5.15

★3.1.2103.5.25

3.1.333.5.35

3.2.153.5.45

3.2.243.5.55

3.2.343.6.14

三、临床科3.2.453.6.24

室建设

（170分）3.2.553.6.34

3.2.643.79

★3.3.143.810

3.3.253.9.110

3.3.34★3.9.26

3.3.443.9.34

3.3.543.10.13

21

指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分

3.4.14★3.10.27

3.4.253.10.32

3.4.34

小计

4.1.14★4.3.18

4.1.244.3.26

4.1.35★4.3.36

4.1.444.3.48

4.1.564.4.14

四、重点专

科建设4.1.664.4.24

（100分）

4.1.744.4.34

4.2.144.5.14

4.2.244.5.24

4.2.344.5.32

4.2.45

小计

5.125.3.55

五、中药药5.2.135.43

事管理（80

分）5.2.235.5.15

5.2.355.5.23

22

指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分

5.2.435.5.33

5.2.535.5.42

5.2.625.5.54

5.2.755.63

5.2.825.7.12

★5.3.155.7.22

5.3.245.7.33

5.3.335.7.43

5.3.42

小计

6.1.136.2.16

6.1.226.2.27

6.1.336.2.34

6.1.446.3.16

六、中医护

理（60分）

★6.1.546.3.29

6.1.636.3.36

6.1.73

小计

7.1.137.3.23

七、文化建

设（55分）

7.1.237.3.33

23

指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分

7.2.137.3.44

7.2.237.4.13

7.2.34★7.4.220

7.3.16

小计

8.1.138.3.12

8.1.238.3.23

8.2.148.3.32

八、“治未

病”服务8.2.258.3.43

（40分）

8.2.348.4.14

8.2.448.4.23

小计

组长签字：组员签字:

检查时间：年—月—0

24

92中医药服务功能

二级中医医院评审分数汇总合计表（中医药服务功能）

省（自治区、直辖市）中医医院

章数内容应得分实得分

第一章发挥中医药特色优势的措施50分

第二章队伍建设95分

第三章临床科室建设170分

第四章重点专科建设100分

第五章中药药事管理80分

第六章中医护理60分

第七章文化建设55分

第八章“治未病”服务40分

合计650分

组长签字:

组员签字:

检查时间：年—月—日

25

9.3.综合服务功能

二级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能）

9.3.1.基本要求和医院服务分数汇总表

第一章基本要求和医院服务分数汇总表（40分）

省（自治区、直辖市）中医医院

指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分

1.1.1.12★1.1.23

一、医院设

置、功能和1.1.1.22

任务（7分）

小计

1.2.1.121.2.2.31

1.2.1.221.2.3.11

1.2.1.321.2.3.21

1.2.1.421.2.3.31

二、医院服

务（17分）

1.2.1.511.2.41.5

1.2.2.111.2.50.5

1.2.2.21

小计

三、应急管1.3.121.3.3.31

26

指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分

理（9分）

1.3.2.111.3.41

1.3.2.211.3.5.11.5

1.3.3.10.51.3.5.20.5

1.3.3.20.5

小计

1.4.121.4.31

四、临床医

学教育及科1.4.221.4.42

研（7分）

小计

第一章应得分40分实际得分

组长签字：组员签字:

检查时间：年月日

27

9.3.2.患者安全分数汇总表

第二章患者安全分数汇总表（30分）

省（自治区、直辖市）中医医院

指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分

2.1.132.3.13

★2.1.242.3.23

2.1.332.3.32

2.1.412.4.13

★2.2.132.4.22

2.2.23

第二章应得分30分实际得分

组长签字：组员签字:

检查时间：年月日

28

9.3.3.医疗质量分数汇总表

第三章医疗质量分数汇总表（170分）

省（自治区、直辖市）中医医院

指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分

3.1.133.1.34

一、医院质

量管理组织

3.1.23

与制度（10

分）

小计

3.2.173.2.3.12

二、医疗技

术管理（153.2.233.2.3.23

分）

小计

3.3.1.1.113.3.1.52

3.3.1.1.213.3.2.1.13

3.3.1.1.323.3.2.1.22

3.3.1.1.413.3.2.1.31

三、医技科3.3.1.2.113.3.2.2.12

室质量管理

（40分）3.3.1.2.223.3.2.2.22

3.3.1.2.323.3.2.2.31

3.3.1.2.413.3.2.3.13

3.3.1.2.513.3.2.3.22

3.3.1.313.3.2.4.12

29

指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分

3.3.1.453.3.2.4.22

小计

3.4.1.123.4.4.2.22

3.4.1.2.123.4.4.2.32

3.4.1.2.223.4.4.3.11

3.4.1.2.313.4.4.3.21

3.4.1.3.133.4.4.3.31

3.4.1.3.223.4.4.4.11

3.4.1.433.4.4.4.21

四、其他科

室质量管理3.4.1.5.133.4.4.4.31

（85分）

3.4.1.5.293.4.4.5.11

3.4.2.1.123.4.4.5.21

3.4.2.1.223.4.5.1.11

3.4.2.2.123.4.5.1.22

3.4.2.2.293.4.5.22

3.4.2.323.4.5.3.12

3.4.2.4.113.4.5.3.22

3.4.2.4.293.4.5.3.31

3.4.2.4.323.4.5.42

3.4.3.123.4.5.5.12

30

指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分

3.4.3.223.4.5.5.22

3.4.3.3.113.4.5.5.32

3.4.3.3.223.4.5.6.12

3.4.3.423.4.5.6.21

3.4.3.5.10.53.4.5.6.31

3.4.3.5.20.53.4.5.7.12

3.4.4.123.4.5.7.21

3.4.4.2.11

小计

3.5.143.5.3.21.5

3.5.2.113.5.3.31

五、病历

3.5.2.22.53.5.3.42

(案)质量

管理(20)

3.5.2.31.53.5.4.12.5

分

3.5.3.12.53.5.4.21.5

小计

第三章应得分170分实际得分

组长签字：组员签字:

检查时间:年月0

31

9.3.4.药事管理分数汇总表

第四章药事管理分数汇总表（35分）

省（自治区、直辖市）中医医院

指标编号分值