医院感染管理知识手册

最新医院感染管理知识手册XX

（2012版）

200年6月

目录

第一部分医院感染管理组织体系与职责

一、医院感染管理组织建设

二、医院感染管理的要紧任务

三、医院感染管理职责

第二部分医院感染诊断标准

一、医院感染定义

二、医院感染诊断标准

第三部分医务人员手卫生规范

一、定义

二、手卫生指征

三、洗手与手消毒

四、外科手消毒

第四部分消毒技术规范

一、定义

二、消毒、灭菌基本原则

第五部分消毒灭菌效果监测

一、空气消毒效果监测

二、物体表面消毒效果监测

三、手消毒效果监测

四、紫外线灯监测

五、使用中消毒液监测

六、内镜消毒灭菌效果监测

第六部分医务人员的职业暴露与标准预防

一、职业暴露

二、标准预防

第七部分应急预案

一、医院感染暴发报告程序及处置预案

二、医疗废物流失、泄漏、扩散与意外事故时应急预案

三、医护人员发生针刺伤时的应急预案

四、艾滋病病毒职业暴露应急预案

第八部分医院感染防控措施

一、多重耐药菌医院感染预防操纵措施

二、导管有关血流感染预防与操纵措施

三、导尿管有关尿路感染预防与操纵措施

四、外科手术部位感染预防与操纵措施

五、呼吸机有关性肺炎预防操纵措施

六、皮肤软组织感染预防操纵措施

七、艾滋病病毒职业暴露预防操纵措施

八、非结核分枝杆菌防控措施

九、气性坏疽防控措施

十、发热伴血小板减少综合征防控措施

第九部分医疗废物管理

一、医疗废物定义

二、医疗废物分类

三、分类收集、运送与暂时贮存

附：医院感染持续质量改进督导检查标准

第一部分医院感染管理组织体系与职责

一、医院感染管理组织建设

医院感染管理组织建设是医院感染管理工作的基础，医院应根据其

规模、性质设置医院感染管理机构或者专职人员，住院床位总数在100

张以上的医院应当设立医院感染管理委员会与独立的医院感染管理部

门。医院感染管理专职人员的配备，1000张床位以上的医院不得少于5

人，500张床位以上的医院不得少于3人。我院实行医院感染管理委员

会一感染管理科一临床科室医院感染管理小组医院感染管理三级网络。

医院感染管理委员会由感染管理科、医务科、护理部、临床科室、

供应室、手术室、检验科、药事研究室、器械科、总务科及其他有关部

门的要紧负责人构成，主任委员由院长担任。临床科室医院感染管理小

组由科主任、护士长及兼职监控医师、护士构成，科主任、护士长任组

长。

二、医院感染管理的要紧任务

（一）成立医院感染管理组织，明确职责，并根据国家有关医院感

染防控的有关法律法规，结合医院的实际情况，制定与完善有关医院感

染管理的各项规章制度。

（二）制定医院感染管理的长效规划与工作计划，有组织地开展医

院感染的防控工作。

（三）对进入医疗机构的各类人员，开展医院感染预防与操纵知识

的培训。

（四）开展医院感染的监测，包含对医院感染及其有关危险因素进

行监测、分析与反馈，针对问题提出操纵措施；及时发现与操纵医院感

染的暴发。

（五）做好医院感染的操纵工作，包含传染病的医院感染操纵。具

体措施为严格清洁、消毒灭菌与隔离、无菌技术操作、消毒药械的管理、

一次性使用医疗用品的管理、医疗废物的管理、医院感染高风险科室、

部门、环节与操作的管理等。

（六）开展医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作。

三、医院感染管理职责

（一）医院感染管理委员会的职责

1.认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定

本医院预防与操纵医院感染的规章制度、医院感类诊断标准并监督实施;

2.根据预防医院感染与卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科

室建设的基本标准、基本设施与工作流程进行审查并提出意见；

3.研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进

行考核与评价；

4.研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、

危险因素与采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防与操纵医院

感染工作中的责任；

5.研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病

或者者特殊病原体感染病例等事件时的操纵预案；

6.建立会议制度，定期研究、协调与解决有关医院感染管理方面的

问题；

7.根据本医院病原体特点与耐药现状，配合药事管理委员会提出合

理使用抗菌药物的指导意见；

8.其他有关医院感染管理的重要事宜。

（二）感染管理科职责

1.对有关预防与操纵医院感染管理规章制度的落实情况进行检查与

指导。

2.对医务人员进行预防与操纵医院感染知识的培训工作。

3.对医院感染发生状况进行调查，统计分析，并向医院感染管理委

员会报告。

4.对医院的清洁、消毒、灭菌与隔离，无菌操作技术，医疗废物管

理等工作提供指导。定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、

监测，及时汇总、分析结果，发现问题，及时制定操纵措施，并督导实

施。

5.对传染病的医院感染操纵工作提供指导。对发生的医院感染流行、

暴发进行调查分析，针对传染源、传播途径与易感人群制定操纵措施并

监督措施的实施。

6.协助医院感染管理委员会及药事管理委员会拟订合理应用抗菌药

物的规章制度，督促有关科室认真落实，并组织检查。及时掌握本院耐

药菌的动态。

7.对消毒药械、一次性使用的医疗、卫生用品购入环节中的有关证

件及产品包装进行审核，并对其储存、使用及用后处理进行监督。

8.结合医院感染管理工作的实际情况，开展医院感染防控的专题研

究。

9.及时向医院感染管理委员会上报医院感染操纵的动态，并定期向

全院通报。

10.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指

导。

11.完成医院感染管理委员会交给的其他工作。

（三）感染管理科主任职责

1.在分管院长的领导下负责本科的业务行政领导工作。

2.制定本科年度工作计划，组织实施与考核本科各项任务指标完成

情况。

3.掌握有关医院感染信息，对本院医院感染监测结果定期分析、总

结与反馈。经常与各科室取得联系，做好医院感染的监测、预防与操纵

工作。组织贯彻执行有关医院感染的各项法规与制度。

4.负责科内业务学习，努力提高科室各级人员有关医院感染管理工

作的业务水平。

5.结合实际开展科研工作。

6.组织本科室完成有关培训与教育任务。

（四）临床科室医院感染管理小组职责

1.临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、

护士构成，在科主任领导下，负责本科室医院感染管理的各项工作，同

时根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施。

2.严格执行医院感染操纵制度，降低本科室医院感染发病率；发现

有医院感染流行趋势时，及时报告医务科、护理部、感染管理科，并积

极协助调查。

3.按照医院统一规定的监测方法，做好科室环境卫生学与消毒、灭

菌效果监测工作。

4.监督检查本科室医院感染病例报告及抗感染药物使用情况。

5.组织本科室进行预防、操纵医院感染知识的学习。

6.督促本科室人员严格执行各项无菌技术操作规程与消毒隔离制

度。

7.做好对护工、陪住、探视者的卫生学管理。

（五）医院感染兼职监控医师职责

1.在科主任、护士长的带领下，组织本科室人员学习医院感染管理

规章制度及医院感染监控知识、对本科室人员进行技术指导。

2.负责督促、协助本科室临床医师发现与报告感染病例。

3.熟练掌握医院感染诊断标准，参加本科医院感染病例会诊，向主

管医师对预防操纵医院感染提出合理建议。

4.及时反馈与上报有关医院感染信息。一经发现有医院感染暴发与

流行趋势时，立即通知科主任与感染管理科，积极采取有效措施，操纵

医院感染的进展与蔓延。

5.监督与检查本病区医师无菌技术操作与消毒隔离技术的执行情

况，协助住院医师对感染患者实施抗感染治疗，合理使用抗生素。

（六）医院感染兼职监控护士职责

1.在科主任护士长及院感专职人员的指导下，检查、督促本病区医

院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作常规的落实情况，及时

反馈有关信息。

2.在日常护理工作中，发现病人有感染征象，应及时通报主管医师,

共同做好医院感染病例的发现报告，降低漏报率，预防与操纵感染。

3.监督、检查病房日常消毒，终末消毒管理情况，一次性医疗用品

使用及用后处理情况。

4.负责本病区医院感染管理知识的宣传，并组织科内护理人员

参加有关培训。

（七）医院感染兼职检验师职责

1.负责医院感染常规监测中各类标本的微生物学检验、记录与总结

分析，定期上报。

2.医院感染流行或考暴发时，负责流行病学调查的微生物学标本采

样与微生物学鉴定。

3.定期总结医院感染病原菌的分布及药敏试验结果，并向全院公布,

给临床合理应用抗感染药物提供信息。

4.负责全院医院感染监控人员医院感染监测技术的培训。

5.负责医院感染特殊病原体的监测、统计与上报工作。

（八）医务人员医院感染管理职责

L严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作技术与规程。

2.掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理、安全、经济适用。

3.熟练掌握医院感染诊断标准。

4.发现医院感染病例，及时送病原学检验，查找感染源、感染途径,

积极协助感染管理科操纵蔓延，积极治疗病人，并于24小时内填报医院

感染病例调查表，送至感染管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时

报告感染管理科，并积极协助调查。

5.积极参加医院感染有关法律、法规、医院感染管理有关工作规范

与标准、专业技术知识的培训。

6.掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器伤。

7.严格执行医院医疗废物分类收集制度，减少污染及损伤。

（九）医务科医院感染管理职责

1.支持、协助感染管理科组织全体医师与医技人员参加医院感染预

防操纵知识的培训。

2.监督、指导医师与医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗菌药

物合理使用、一次性医疗、卫生用品的管理等有关医院感染管理的规章

制度。

3.发生医院感染流行或者暴发趋势时，统筹协调组织有关科室、部

门开展感染调查与操纵工作，并根据需要及时进行医师人力调配，组织

对病人的积极救治与善后处理。

（十）护理部医院感染管理职责

1.组织全体护理人员参加医院感染预防操纵知识的培训。

2.监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离

技术规程，一次性使用医疗、卫生用品的管理与医疗废物的分类收集等

有关医院感染管理的规章制度。

3.发生医院感染流行或者暴发趋势时，根据操纵感染需要进行护士

人力资源的调配。

（十一）门诊部医院感染管理职责

1.负责门诊、急诊室、发热门诊、肠道门诊、手足口病门诊等的医

院感染管理工作，组织医护技各类人员预防、操纵医院感染知识的学习

与技能培训。

2.监督检查门诊等医师与护士关于无菌技术操作规程、抗菌药物合

理使用、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理制度的执行情

况。

3.发生医院感染流行或者暴发趋势时，统筹协调感染管理科及有关

科室开展医院感染调查与操纵工作；根据需要进行医师人力调配；组织

对病人的治疗与善后处理。

（十二）检验科医院感染管理职责

1.负责医院感染常规微生物学检测。

2.开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病

原体的耐药性监测，每半年总结、分析一次，向有关部门反馈，并向全

院公布。

3.发生医院感染流行或者暴发时，承担有关检测工作。

（十三）药剂科医院感染管理职责

L负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析与通报应用情

况。

2.及时为临床提供抗感染药物信息。

3.督促临床医务人员严格执行抗感染药物应用的管理制度与应用原

则。

4.药剂科应根据临床需要与医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选

购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货

产品的质量，并按有关要求进行登记。

5.医院自配消毒药剂，严格按照无菌技术操作程序与所需浓度准确

配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等。以备查验。

6.对自配的每批号消毒剂进行质量检测，合格后方可发放临床。

（十四）医技科室医院感染管理职责

1.医技科室医院感染管理小组由科主任、副主任构成，在科主任领

导下，负责临床检验、心电图、脑电图、B超室医院感染管理的各项工

作，同时根据本科室工作特点，制定管理制度并组织实施。

2.严格执行医院感染操纵制度，督促本科室人员严格执行各项无菌

技术操作规程与消毒隔离制度。

3.严格执行一次性使用医疗用品的管理制度与医疗废物处置制度。

4.监督检查本科室有关医院感染监测、预防操纵情况，发现门诊或

者住院病人有感染迹象，及时报告有关科室。

5.做好安全防护，掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预

防感染。

6.组织本科室进行预防、操纵医院感染知识的学习。

（十五）总务科医院感染管理职责

1.按照国家与医院的有关规定，负责组织医院医疗废物的收集、转

运与暂存工作。

2.按照国家医院污水排放标准，负责组织医院污水的处理、排放工

作。

3.监督医院食堂的卫生管理工作及饮食卫生安全工作，符合《中华

人民共和国食品卫生法》的要求。

4.加强对洗衣房工作的监督管理，按照医院感染管理的有关规定，

严防造成交叉感染。

5.负责组织、督查后勤人员的医院感染管理知识的学习与职业防护

工作，避免造成有关医院感染的职业伤害。

第二部分医院感染诊断标准

一、医院感染定义：是指住院病人在医院内获得的感染，包含在住

院期间发生的感染与在医院内获得出院后发生的感染；但不包含入院前

已开始或者入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也

属医院感染。

（一）下列情况属于医院感染：

1.无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感

染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为

医院感染。

2.本次感染直接与上次住院有关。

3.在原有感染基础上出现其它部位新的感染（除外脓毒血症迁徙

灶），或者在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染与

原先的混合感染）的感染。

4.新生儿在分娩过程中与产后获得的感染。

5.由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感

染。

6.医务人员在医院工作期间获得的感染。

（二）下列情况不属于医院感染：

1.皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。

2.由于创伤或者非生物性因子刺激而产生的炎症表现。

3.新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、

弓形体病、水痘等。

4.患者原有的慢性感染在医院内急性发作。

二、医院感染诊断标准

（一）呼吸系统

1.上呼吸道感染

临床诊断

发热（238.（TC超过2天），有鼻咽、鼻旁窦与扁桃腺等上呼吸道急

性炎症表现。

病原学诊断

临床诊断基础上，分泌物涂片或者培养可发现有意义的病原微生物。

说明：

务必排除普通感冒与非感染性病因（如过敏等）所致的上呼吸道急

性炎症。

2.下呼吸道感染

临床诊断

符合下述两条之一即可诊断。

(1)患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿啰音，并有下列情况之一:

①发热。

②白细胞总数与(或者)嗜中性粒细胞比例增高。

③X线显示肺部有炎性浸润性病变。

(2)慢性气道疾患患者稳固期(慢性支气管炎伴或者不伴堵塞性肺

气肿、哮喘、支气管扩张症)继发急性感染，并有病原学改变或者X线

胸片显示与入院时比较有明显改变或者新病变。

病原学诊断

临床诊断基础上，符合下述六条之一即可诊断。

⑴经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体。

⑵痰细菌定量培养分离病原菌数eiO'cfu/ml。

⑶血培养或者并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。

⑷经纤维支气管镜或者人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌

数＞105cfu/ml；经支气管肺泡灌洗(BAL)分离到病原菌数210cfu/ml；

或者经防污染标本刷(PSB)、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸

道分泌物分离到病原菌，而原有慢性堵塞性肺病包含支气管扩张者病原

菌数务必21O'cfu/ml。

⑸痰或者下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或者

其它特殊病原体。

(6)免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。

说明：

⑴痰液筛选的标准为痰液涂片镜检鳞状上皮细胞＜10个/低倍视野与

白细胞＞25个/低倍视野或者鳞状上皮细胞：白纽胞41:2.5；免疫抑制

与粒细胞缺乏患者见到柱状上皮细胞或者锥状上皮细胞与白细胞同时存

在，白细胞数量能够不严格限定。

⑵应排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等所致

的下呼吸道的胸片的改变。

⑶病变局限于气道者为医院感染气管一支气管炎；出现肺实质炎症

（X线显示）者为医院感染肺炎（包含肺脓肿），报告时需分别标明。

3.胸膜腔感染

临床诊断

发热，胸痛，胸水外观呈脓性、或者带臭味、常规检查白细胞计数2

IOOOXIOVLO

病原学诊断

临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。

⑴胸水培养分离到病原菌。

⑵胸水普通培养无菌生长，但涂片见到细菌。

说明：

⑴胸水发现病原菌，则不论胸水性状与常规检查结果如何，均可作

出病原学诊断。

⑵应强调胸水的厌氧菌培养。

⑶邻近部位感染自然扩散而来的胸膜腔感染，如并发于肺炎、支气

管胸膜痿、肝脓肿者不列为医院感染；诊断操作促使感染扩散者则属医

院感染。若肺炎系医院感染，如其并发脓胸按医院感染肺炎报白，另加

注括号标明脓胸。

⑷结核性胸膜炎自然演变成结核性脓胸不属于医院感染。

⑸病人同时有上呼吸道与下呼吸道感染时，仅需报告下呼吸道感染。

（二）心血管系统

1.侵犯心脏瓣膜（包含人工心瓣膜）的心内膜炎

临床诊断

病人至少有下列症状或者体征中的两项且无其它明确原因能够解

释：发热、新出现心脏杂音或者杂音发生变化、栓塞性改变、皮肤特殊

表现（如淤斑、出血、疼痛性皮下肿块）、充血性心力衰竭、心脏传导特

殊，并合并有下列情况之一：

⑴外科手术或者病理组织学发现心脏赘生物。

⑵超声心动图发现赘生物的证据。

病原学诊断

临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。

⑴心脏瓣膜或者赘生物培养出病原体。

（2）临床诊断基础上，两次或者多次血液培养阳性。

⑶临床诊断基础上，心脏瓣膜革兰染色发现病原菌。

2.心肌炎或者心包炎

临床诊断

符合下述两条之一即可诊断。

⑴病人至少有下列症状或者体征中的两项且无其它明确原因能够解

释：发热、胸痛、奇脉、心脏扩大，并合并有下列情况之一：

①有心肌炎或者心包炎的特殊心电图改变。

②心脏组织病理学检查证据。

③影像学发现心包渗出。

⑵病人岁至少有下列症状或者体征中的两项且无其它明确原因

能够解释：发热、胸痛、奇脉或者心脏扩大，呼吸暂停，心动过缓，并

至少有下列情况之一：

①有心肌炎或者心包炎的特殊心电图改变。

②心脏组织病理学检查证据。

③影像学发现心包渗出。

病原学诊断

临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。

⑴心包组织培养出病原菌或者外科手术/针吸取物培养出病原体。

（2）在临床诊断基础上，血中抗体阳性（如流感嗜血杆菌、肺炎球菌）,

并排除其它部位感染。

（三）血液系统

1.血管有关性感染

临床诊断

符合下述三条之一即可诊断。

⑴静脉穿刺部位有脓液排出，或者有弥散性红斑（蜂窝组织炎的表

现）。

⑵沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所

致。

⑶经血管介入性操作，发热＞38C,局部有压痛，无其它原因可解释。

病原学诊断

导管尖端培养与/或者血液培养分离出有意义的病原微生物。

说明：

⑴导管管尖培养其接种方法应取导管尖端5cm,在血平板表面往返

滚动一次，细菌菌数215cfu/平板即为阳性。

⑵从穿刺部位抽血定量培养，细菌菌数2100cfu/ml,或者细菌菌数

相当于对侧同时取血培养的4-10倍；或者对侧同时取血培养出同种细

菌。

2.败血症

临床诊断

发热＞38(或者低体温＜361,可伴有寒战，并合并下列情况之一：

⑴有入侵门户或者迁徙病灶。

⑵有全身中毒症状而无明显感染灶。

⑶有皮疹或者出血点、肝脾肿大、血液中性粒细胞增多伴核左移，

且无其它原因能够解释。

⑷收缩压低于12kPa(90mmHg),或者较原收缩压下降超过

5.3kPa(40mmHg)o

病原学诊断

临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。

⑴血液培养分离出病原微生物。

⑵血液中检测到病原体的抗原物质。

说明：

⑴入院时有经血液培养证实的败血症，在入院后血液培养又出现新

的非污染菌，或者医院败血症过程中又出现新的非污染菌，均属另一次

医院感染败血症。

⑵血液培养分离出常见皮肤菌，如类白喉杆菌、肠杆菌、凝固酶阴

性葡萄球菌、丙酸杆菌等，需不一致时间采血，有两次或者多次培养阳

性。

⑶血液中发现有病原体抗原物质，如流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、

乙型溶血性链球菌，务必与症状、体征相符，且与其它感染部位无关。

⑷血管有关败（菌）血症属于此条，导管有关动静脉炎计入心血管

感染。

⑸血培养有多种菌生长，在排除污染后可考虑复数菌败血症。

3.输血有关感染

常见有病毒性肝炎（乙、丙、丁、庚型等）、艾滋病、巨细胞病毒感

染、疟疾、弓形体病等。

临床诊断

务必同时符合下述三种情况才可诊断。

⑴从输血至发病，或者从输血至血液中出现病原免疫学标志物的时

间超过该病原体感染的平均潜伏期。

⑵受血者受血前从未有过该种感染，免疫学标志物阴性。

⑶证实供血员血液存在感染性物质，如：血中查到病原体、免疫学

标志物阳性、病原DNA或者RNA阳性等。

病原学诊断

临床诊断基础上，符合下述四条之一即可诊断。

⑴血液中找到病原体。

⑵血液特异性病原体抗原检测阳性，或者其血清在IgM抗体效价达

到诊断水平，或者双份血清IgG呈4倍升高。

⑶组织或者体液涂片找到包涵体。

⑷病理活检证实。

说明：

⑴病人可有症状、体征，也可仅有免疫学改变。

⑵艾滋病潜伏期长，受血者在受血后6个月内可出现HIV抗体阳性,

后者可作为初步诊断根据，但需进一步进行确证试验。

（四）腹部与消化系统

1.感染性腹泻

临床诊断

符合下述三条之一即可诊断。

⑴急性腹泻，粪便常规镜检白细胞31。个/高倍视野。

（2）急性腹泻，或者伴发热、恶心、呕吐、腹痛等。

⑶急性腹泻每天3次以上，连续2天，或者1天水泻5次以上。

病原学诊断

临床诊断基础上，符合下述四条之一即可诊断。

⑴粪便或者肛拭子标本培养出肠道病原体。

⑵常规镜检或者电镜直接检出肠道病原体。

⑶从血液或者粪便中检出病原体的抗原或者抗体，达到诊断标准。

⑷从组织培养的细胞病理变化（如毒素测定）判定系肠道病原体所

致。

说明：

⑴急性腹泻次数应23次/24小时。

⑵应排除慢性腹泻的急性发作及非感染性因素如诊断治疗原因、基

础疾病、心理紧张等所致的腹泻。

2.胃肠道感染

临床诊断

患者出现发热（分38。。）、恶心、呕吐与（或者）腹痛、腹泻，无其它

原因可解释。

病原学诊断

临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。

⑴从外科手术或者内镜取得组织标本或者外科引流液培养出病原

体。

⑵上述标本革兰染色或者氢氧化钾浮载片可见病原体、多核巨细胞。

⑶手术或者内镜标本显示感染的组织病理学证据。

3.抗菌药物有关性腹泻

临床诊断

近期曾应用或者正在应用抗生素，出现腹泻，可伴大便性状改变如

水样便、血便、粘液脓血便或者见斑块条索状伪膜，可合并下列情况之

——•

⑴发热238℃。

⑵腹痛或者腹部压痛、反跳痛。

(3)周围血白细胞升高。

病原学诊断

临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。

⑴大便涂片有菌群失调或者培养发现有意义的优势菌群。

⑵如情况许可时作纤维结肠镜检查见肠壁充血、水肿、出血，或者

见到2mm-20mm灰黄(白)色斑块伪膜。

⑶细菌毒素测定证实。

说明：

⑴急性腹泻次数23次/24小时。

⑵应排除慢性肠炎急性发作或者急性胃肠道感染及非感染性原因所

致的腹泻。

4.病毒性肝炎

临床诊断

有输血或者应用血制品史、不洁食物史、肝炎接触史，出现下述症

状或者体征中的任何两项并有肝功能特殊，无其它原因可解释。

⑴发热。

⑵厌食。

⑶恶心、呕吐。

⑷肝区疼痛。

⑸黄疸。

病原学诊断

在临床诊断基础上，血清甲、乙、丙、丁、戊、庚等任何一种肝炎

病毒活动性标志物阳性。

说明：

应排除非感染性病因（如：。1—抗胰蛋白酶缺乏、酒精、药物等）

与胆道疾病引起的肝炎或者损害。

5.腹（盆）腔内组织感染

包含胆囊、胆道、肝、脾、胰、腹膜、膈下、盆腔、其它组织或者

腔隙的急性感染，含持续腹膜透析继发性腹膜炎。

临床诊断

具有下列症状、体征中任何两项，无其它原因能够解释，同时有检

验、影像学检查的相应特殊发现。

⑴发热238℃。

⑵恶心、呕吐。

⑶腹痛、腹部压痛或者反跳痛或者触及包块状物伴触痛。

⑷黄疸。

病原学诊断

在临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。

⑴经手术切除、引流管、穿刺吸引或者内镜荻取的标本检出病原体。

⑵血培养阳性，且与局部感染菌相同或者与临床相符。

说明：

⑴应排除非生物因子引起的炎症反应及慢性感染的急性发作。

⑵原发性脏器穿孔所致的感染不计为医院感染。

6.腹水感染

临床诊断

腹水原为漏出液，出现下述两条之一即可诊断。

⑴腹水检查变为渗出液。

⑵腹水不易消除，出现腹痛、腹部压痛或者反跳痛。腹水常规检查

白细胞＞200X1（）6/L,中性粒细胞＞25%。

病原学诊断

临床诊断基础上，腹水细菌培养阳性。

（五）中枢神经系统

1.细菌性脑膜炎、脑室炎

临床诊断

符合下述三条之一即可诊断。

（D发热、颅高压症状（头痛、呕吐、婴儿前囱张力高、意识障碍）之

一、脑膜刺激征（颈抵抗、布、克氏征阳性、角弓反张）之一、脑脊液（CSF）

炎性改变。

⑵发热、颅高压症状、脑膜刺激症、及脑脊液白细胞轻至中度升高,

或者经抗菌药物治疗后症状体征消失，脑脊液恢复正常。

⑶在应用抗生素过程中，出现发热、不典型颅高压症状体征、脑脊

液白细胞轻度增多，并具有下列情况之一：

①脑脊液中抗特异性病原体的IgM达诊断标准，或者IgG呈4倍升

高，或者脑脊液涂片找到细菌。

②有颅脑侵袭性操作（如颅脑手术、颅内穿刺、颅内植入物）史，或

者颅脑外伤或者腰椎穿刺史。

③脑膜邻近有感染灶（如头皮切口感染、颅骨骨髓炎等）或者有脑脊

液漏者。

④新生儿血培养阳性。

病原学诊断

临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。

⑴脑脊液中培养出病原菌。

⑵脑脊液病原微生物免疫学检测阳性。

⑶脑脊液涂片找到病原菌。

说明：

⑴一岁以内婴儿有发热O38C）或者低体温（〈36（）,出现意识障碍、

呼吸暂停或者抽搐，如无其它原因可解释，应疑有脑膜炎并及时进行有

关检查。

⑵老年人反应性低，可仅有嗜睡、意识活动减退、定向困难表现，

应及时进行有关检查。

⑶细菌性脑膜炎与创伤性脑膜炎、脑瘤脑膜反应的区别要点是脑脊

液糖量的降低，C-反应蛋白增高等。

2.颅内脓肿（包含脑脓肿、硬膜下与硬膜外脓肿等）。

临床诊断

符合下述两条之一即可诊断。

⑴发热、颅高压症状之一、颅内占位体征（功能区定位征），并具有

下列影像学检查证据之一：

①CT扫描。

②脑血管造影。

③核磁共振扫描。

④核素扫描。

⑵外科手术证实。

病原学诊断

临床诊断基础上，穿刺脓液或者组织活检找到病原体，或者细菌培

养阳性。

3.椎管内感染

包含硬脊膜下脓肿与脊髓内脓肿。

临床诊断

符合下述两条之一即可诊断。

⑴发热、有神经定位症状与体征或者局限性腹背痛与脊柱运动受限,

并具有下列情况之一：

①棘突及棘突旁有剧烈压痛及叩击痛。

②神经根痛。

③完全或者不完全脊髓压迫征。

④检查证实：脊髓CT、椎管内碘油造影、核磁共振、X线平片、脑

脊液蛋白及白细胞增加并奎氏试验有部分或者完全性椎管梗阻。

⑵手术证实。

病原学诊断

手术引流液细菌培养阳性。

说明：

⑴并发脑膜炎的椎管内感染，归入细菌性脑膜炎统计报告。

（2）此类医院感染少见，多发生于败血症、脊柱邻近部位有炎症、脊

柱外伤或者手术有高位椎管麻醉史者。

⑶应排除败血症的转移性病灶或者脊柱及其临近部位炎症的扩散所

致。

（六）泌尿系统

临床诊断

患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾

区叩痛，伴或者不伴发热，并具有下列情况之一：

1.尿检白细胞男性25个/高倍视野，女性210个/高倍视野，插导

尿管患者应结合尿培养。

2.临床已诊断为泌尿道感染，或者抗菌治疗有效而认定的泌尿道感

染。

病原学诊断

临床诊断基础上，符合下述四条之一即可诊断。

1.清洁中段尿或者导尿留取尿液（非留置导尿）培养革兰阳性球菌菌

数210cfu/mk革兰阴性杆菌菌数eiOkfu/ml,

2.耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养细菌菌数210：'cfu/ml。

3.新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查（1X400）,在30个视野

中有半数视野见到细菌。

4.无症状性菌尿症：患者尽管无症状，但在近期（通常为1周）有内

镜检查或者留置导尿史，尿液培养革兰阳性球菌浓度革兰

阴性杆菌浓度NlOXfu/M,应视为泌尿系统感染。

说明：

1.非导尿或者穿刺尿液标本细菌培养结果为两种或者两种以上细

菌，需考虑污染可能，建议重新留取标本送检。

2.尿液标本应及时接种。若尿液标本在室温下放置超过2小时，即

使其接种培养结果细菌函数310,或者亦不应作为诊断根据,

应予重新留取标本送检。

3.影像学、手术、组织病理或者其它方法证实的、可定位的泌尿系

统（如肾、肾周围组织、输尿管、膀胱、尿道）感染，报告时应分别标明。

（七）手术部位

1.表浅手术切口感染

仅限于切口涉及的皮肤与皮下组织，感染发生于术后30天内。

临床诊断

具有下述两条之一即可诊断。

⑴表浅切口有红、肿、热、痛，或者有脓性分泌物。

（2）临床医师诊断的表浅切口感染。

病原学诊断

临床诊断基础上细菌培养阳性。

说明：

⑴创口包含外科手术切口与意外伤害所致伤口，为避免混乱，不用”

创口感染”一词，与伤口有关感染参见皮肤软组织感染诊断标准。

⑵切口^合针眼处有轻微炎症与少许分泌物不属于切口感染。

⑶切口脂肪液化，液体清亮，不属于切口感染。

2.深部手术切口感染

无植入物手术后30天内、有植入物（如人工心脏瓣膜、人造血管、

机械心脏、人工关节等）术后1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软

组织（深筋膜与肌肉）的感染。

临床诊断

符合上述规定，并具有下述四条之一即可诊断。

⑴从深部切口引流出或者穿刺抽到脓液，感染性手术后引流液除外。

（2）自然裂开或者由外科医师打开的切口，有脓性分泌物或者有发热

>38℃,局部有疼痛或者压痛。

⑶再次手术探查、经组织病理学或者影像学检查发现涉及深部切口

脓肿或者其它感染证据。

（4）临床医师诊断的深部切口感染。

病原学诊断

临床诊断基础上，分泌物细菌培养阳性。

3.器官（或者腔隙）感染

无植入物手术后30天、有植入物手术后1年内发生的与手术有关（除

皮肤、皮下、深筋膜与肌肉以外）的器官或者腔隙感染。

临床诊断

符合上述规定，并具有下述三条之一即可诊断。

（1）引流或者穿刺有脓液。

⑵再次手术探查、经组织病理学或者影像学检查发现涉及器官（或者

腔隙）感染的证据。

⑶由临床医师诊断的器官（或者腔隙）感染。

病原学诊断

临床诊断基础上，细菌培养阳性。

说明：

⑴临床与（或者）有关检查显示典型的手术部位感染，即使细菌培养

阴性，亦能够诊断。

⑵手术切口浅部与深部均有感染时，仅需报告深部感染。

⑶经切口引流所致器官（或者腔隙）感染，不须再次手术者，应视为

深部切口感染。

（A）皮肤与软组织

1.皮肤感染

临床诊断

符合下述两条之一即可诊断。

⑴皮肤有脓性分泌物、脓疱、疳肿等。

⑵患者有局部疼痛或者压痛，局部红肿或者发热，无其它原因解释

者。

病原学诊断

临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。

⑴从感染部位的引流物或者抽吸物中培养出病原体。

⑵血液或者感染组织特异性病原体抗原检测阳性。

2.软组织感染

软组织感染包含：坏死性筋膜炎、感染性坏疽、坏死性蜂窝组织炎、

感染性肌炎、淋巴结炎及淋巴管炎。

临床诊断

符合下述三条之一即可诊断。

⑴从感染部位引流出脓液。

⑵外科手术或者组织病理检查证实有感染。

⑶患者有局部疼痛或者压痛、局部红肿或者发热，无其它原因解释。

病原学诊断

临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。

⑴血液特异性病原体抗原检测阳性，或者血清IgM抗体效价达到诊

断水平，或者双份血清IgG呈4倍升高。

⑵从感染部位的引流物或者组织中培养出病原体。

3.褥疮感染

褥疮感染包含：褥疹浅表部与深部组织感染。

临床诊断

褥疮局部红、压痛或者褥疮边缘肿胀，并有浓性分泌物。

病原学诊断

临床诊断基础上，分泌物培养阳性。

4.烧伤感染

临床诊断

烧伤表面的形态或者特点发生变化，如：焦痂迅速分离，焦痂变成

棕黑、黑或者紫罗兰色，烧伤边缘水肿。同时具有下述两条之一即可诊

断。

⑴创面有脓性分泌物。

⑵患者出现发热＞38℃或者低体温〈36。（2,合并低血压。

病原学诊断

临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。

⑴血液培养阳性并除外有其它部位感染。

⑵烧伤组织活检显示微生物向临近组织浸润。

说明：

⑴单纯发热不能诊断为烧伤感染，由于发热可能是组织损伤的结果

或者病人在其它部位有感染。

⑵移植的皮肤发生排斥反应并伴有感染临床证据(炎症或者脓液)，

视为医院感染。

⑶供皮区感染属烧伤感染。

5.乳腺脓肿或者乳腺炎

临床诊断

符合下述三条之一即可诊断。

⑴红、肿、热、痛等炎症表现或者伴有发热，排除授乳妇女的乳汁

淤积。

⑵外科手术证实。

(3)临床医生诊断的乳腺脓肿。

病原学诊断

临床诊断基础上，引流物或者针吸物培养阳性。

6.脐炎

临床诊断

新生儿脐部有红肿或者有脓性渗出物。

病原学诊断

临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。

⑴引流物或者针吸液培养阳性。

⑵血液培养阳性，并排除其它部位感染。

说明：

与脐部插管有关的脐动静脉感染应归于心血管系统感染。

7.婴儿脓疱病

临床诊断

符合下述两条之一即可诊断。

⑴皮肤出现脓疱。

(2)临床医生诊断为脓疱病。

病原学诊断

临床诊断基础上，分双、物培养阳性。

(九)骨、关节

1.关节与关节囊感染

临床诊断

符合下述两条之一即可诊断。

⑴病人有下列症状或者体征中的两项且无其它原因能够解释：关节

疼痛、肿胀、触痛、发热、渗出或者运动受限。并合并下列情况之一：

①关节液检验发现白细胞。

②关节液的细胞构戌及化学检查符合感染且不能用风湿病解释。

③有感染的影像学证据。

⑵外科手术或者组织病理学检查发现关节或者关节囊感染的证据。

病原学诊断

符合下述两条之一即可诊断。

⑴关节液或者滑囊活检培养出病原体。

(2)临床诊断的基础上，关节液革兰染色发现病原体。

2.骨髓炎

临床诊断

符合下述两条之一即可诊断。

⑴病人有下列症状或者体征中的两项且无其它原因能够解释：发热

（＞38℃）,局部肿块、触痛、发热或者感染灶有引流物，并有感染的影

像学证据。

⑵外科手术或者组织病理学检查证实。

病原学诊断

符合下述两条之一即可诊断。

（1）骨髓培养出病原体。

⑵在临床诊断的基础上，血液培养出病原体或者血液中查出细菌抗

体（如流感嗜血杆菌、肺炎球菌），并排除其它部位感染。

3.椎间盘感染

临床诊断

符合下述三条之一即可诊断。

⑴病人无其它原因解释的发热或者锥间盘疼痛，并有感染的影像学

证据。

⑵外科手术或者组织病理学检查发现锥间盘感染的证据。

⑶手术切下或者针吸的锥间盘组织证实有感染。

病原学诊断

在临床诊断的基础上，符合下述两条之一即可诊断。

⑴感染部位组织中培养出病原体。

⑵血或者尿中检出抗体（如流感嗜血杆菌、肺炎球菌、脑膜炎球菌

或者B组链球菌），并排除其它部位感染。

（十）生殖道

1.外阴切口感染

经阴道分娩，病人外阴切口感染发生于产后2周内。

临床诊断

符合上述规定，并有下述两条之一即可诊断。

⑴外阴切口有红、肿、热、痛或者有脓性分泌物。

⑵外阴切口有脓肿。

病原学诊断

临床诊断基础上，细菌培养阳性。

说明：

⑴外阴切口感染含会阴切开或者会阴裂伤缝合术。

⑵切口缝合针眼处有轻微炎症与少许分泌物不属外阴切口感染。

2.阴道穹隆部感染

临床诊断

符合下述两条之一即可诊断。

⑴子宫切除术后，病人阴道残端有脓性分泌物。

⑵子宫切除术后，病人阴道残端有脓肿。

病原学诊断

临床诊断基础上，细菌培养阳性。

说明：

阴道穹隆部感染仅指子宫全切术后阴道残端部位。

3.急性盆腔炎

临床诊断

符合下述两条之一即可诊断。

⑴有下列症状或者体征且无其它原因解释，发热、恶心、呕吐、下

腹痛或者触痛，尿频、尿急或者腹泻，里急后重，阴道分泌物增多呈脓

性。

⑵后穹隆或者腹腔穿刺有脓液。

病原学诊断

在临床诊断基础上，宫颈管分泌物细菌培养阳性。

说明：

仅限于入院48小时后，或者有宫腔侵袭性操作、自然分娩24小时

后出院一周内发生者。

4.子宫内膜炎

临床诊断

发热或者寒战，下腹痛或者压痛，不规则阴道流血或者恶露有臭味。

病原学诊断

临床诊断的基础上，宫腔刮出子宫内膜病理检查证实或者分泌物细

菌培养阳性。

说明：

⑴入院时，病人无羊水感染，羊膜破裂时间不超过48小时。

（2）子宫内膜炎仅包含早孕流产、中孕引产、分娩后一周内。

5.男女性生殖道的其它感染

临床诊断

符合下述两条之一即可诊断。

⑴病人有下列症状或者体征中的两项且无其它原因解释：发热、局

部疼痛、触痛或者尿痛，并有影像学证实或者病理学证实。

⑵外科手术或者组织病理学发现感染部位脓肿或者其它感染的证

据。

病原学诊断

符合下述两条之一即可诊断。

⑴从感染部位的组织或者分泌物中培养出病原体。

（2）临床诊断基础上，血液中培养出病原体。

（十一）口腔

临床诊断

符合下述三条之一即可诊断。

（D口腔组织中有脓性分泌物。

⑵通过外科手术或者组织病理检查而证实的口腔感染或者有脓肿。

3.临床医生诊断的感染并使用口腔抗真菌治疗。

病原学诊断

临床诊断基础上，符合下述五条之一即可诊断。

⑴革兰染色检出病原微生物。

⑵氢氧化钾染色阳性。

⑶粘膜刮屑显微镜检有多核巨细胞。

（4）口腔分泌物抗原检测阳性。

（5）IgM抗体效价达诊断水平或者双份血清IgG呈4倍增加。

说明：

原发性单纯疱疹应属于此类感染。

（十二）其它部位

涉及多个器官或者系统，而又不适合归于某系统的感染，通常为病

毒感染：如麻疹、风疹、传染性单核细胞增多症；病毒性皮疹也应列入

此类，如单纯疱疹、水痘、带状疱疹等。

第三部分医务人员手卫生规范

一、定义

（一）手卫生：为医务人员洗手、卫生手消毒与外科手消毒的总称。

（二）洗手：医务人员用肥皂（皂液）与流淌水洗手，去除手部皮肤

污垢、碎屑与部分致病菌的过程。

（三）卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手

部暂居菌的过程。

（四）外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）与流淌水洗

手，再用手消毒剂清除或者者杀灭手部暂居菌与减少常居菌的过程。使

用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。

（五）手消毒剂：用于手部皮肤消毒，以减少手部皮肤细菌的消毒

剂，如乙醇、异丙醇、氯己定、碘伏等。

（六）速干手消毒剂：含有醇类与护肤成分的手消毒剂。包含水剂、

凝胶与泡沫型。

（七）免冲洗手消毒剂：要紧用于外科手消毒，消毒后不需用水冲

洗的手消毒剂。包含水剂、凝胶与泡沫型。

（A）手卫生设施：用于洗手与手消毒的设施，包含洗手池、水龙

头、流淌水、清洁剂、干手用品、手消毒剂等。

二、手卫生指征

（一）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到

清洁部位时。

（二）接触患者粘膜、破旧皮肤或者伤口前后，接触患者的血液、

体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。

（三）穿脱隔离衣前后，摘手套后。

（四）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。

（五）接触患者周围环境及物品后。

（六）处理药物或者配餐前。

三、洗手与手消毒

（一）洗手与卫生手消毒遵循的原则

1.当手部有血液或者其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）

与流淌水洗手。

2.手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗

手。

3.医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒。

⑴接触患者的血液、体液、分泌物与被传染性致病微生物污染的物

品后。

⑵直接为传染病患考进行检查、治疗、护理或者处理传染患者污物

之后。

（二）洗手方法

1.在流淌水下，使双手充分淋湿。

2.取适量肥皂（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指与指缝。

3.认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包含指背、

指尖与指缝，具体揉搓步骤（六步洗手法）为：

第一步：掌心相对，手指并拢，相互揉搓。

第二步：手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。

第三步：掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓.

第四步：弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。

第五步：右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。

第六步：将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。

⑷在流淌水下完全冲净双手，擦下，取适量护手液护肤。

四、外科手消毒

（一）外科手消毒遵循的原则

1.先洗手，后消毒C

2.不一致患者手术之间、手套破旧或者手被污染时，应重新进行外

科手消毒。

（二）外科洗手方法与要求

1.洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。

2.取适量的清洁剂清洗双手、前臂与上臂下1/3,并认真揉搓。清

洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢与手部皮肤的皱褶处。

3.流淌水冲洗双手、前臂与上臂下1/3。

4.使用干手物品擦干双手、前臂与上臂下1/3。

（三）外科手消毒方法

1.冲洗手消毒方法取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂

与上臂下1/3,并认真揉搓2-6min,用流淌水冲净双手、前臂与上臂下

1/3,无菌巾完全擦干。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产

品的使用说明。

2.免冲洗手消毒方法取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个

部位、前臂与上臂下1/3,并认真揉搓直至消毒剂干燥。手消毒剂的取

液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。

第四部分消毒技术规范

一、定义

（一）清洁去除物体表面有机物、无机物与可见污染物的过程。

（二）消毒清除或者杀灭传播媒介上病原微生物，使其达到无害化

的处理。

（三）灭菌能杀灭或者清除医疗器械、器具与物品上一切微生物的

处理。

（四）高效消毒剂能杀灭一切细菌繁殖体包含分枝杆菌、病毒、真

菌及其抱子等，对细菌芽泡也有一定杀灭作用的消毒制剂。

（五）中效消毒剂能杀灭分支杆菌、真菌、病毒及细菌繁殖体等微

生物的消毒制剂。

（六）低效消毒剂能杀灭细菌繁殖体与亲脂病毒的消毒制剂。

（七）高度危险性物品进入人体无菌组织、器官、脉管系统，或者

有无菌体液从中流过的物品或者接触破旧皮肤、破旧粘膜的物品，一旦

被微生物污染，具有极高感染风险，如手术器械、穿刺针、腹腔镜、活

检钳、心脏导管、植入物等。

（A）中度危险性物品与完整粘膜相接触，而不进入无菌组织、器

官与血流，也不接触破旧皮肤、破旧粘膜的物品，如胃肠道内镜、气管

镜、喉镜、肛表、口表、呼吸机管道、麻醉机管道、压舌板、肛门直肠

压力测量导管等。

（九）低度危险性物品与完整皮肤接触而不与粘膜接触的器材，如

听诊器、血压计袖带等；病床围栏、床面与床头柜、被褥；墙面、地面；

痰盂（杯）与便器等。

（+）高水平消毒杀灭一切细菌繁殖体包含分枝杆菌、病毒、真菌

及其袍子与绝大多数细菌芽抱。

（十一）中水平消毒杀灭除细菌芽地以外的各类病原微生物包含分

枝杆菌。

（十二）低水平消毒能杀灭细菌繁殖体（分枝杆菌除外）与亲脂病

毒的化学消毒方法与通风换气、冲洗等机械除菌法。

（十三）有效氯与含氯消毒剂氧化能力相当的氯量。其含量用mg/L

或者%（g/100ml）浓度表示。

（十四）终末消毒感染源离开疫源地后进行的完全消毒。

二、消毒、灭菌基本原则

（一）基本要求

1.重复使用的诊疗器械、器具与物品，使用后应先清洁，再进行消

毒或者灭菌。

2.耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应使用化学消

毒剂浸泡消毒。

3.环境与物体表面，通常情况下先清洁，再消毒；当受到患者的血

液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。

（二）消毒、灭菌方法的选择原则

1.根据物品污染后导致感染的风险高低选择相应的消毒或者灭菌方

法

⑴高度危险性物品，应使用灭菌方法处理。

（2）中度危险性物品，应使用达到中水平消毒以上效果的消毒方法。

⑶低度危险性物品，宜使用低水平消毒方法，或者做清洁处理；遇

有病原微生物污染时，针对所污染病原微生物的种类选择有效的消毒方

法。

2.根据物品上污染微生物的种类、数量选择消毒或者灭菌方法

⑴对受到致病菌芽抱、真菌抱子、分枝杆菌、与经血传播病原体（乙

型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的物品，应使用高水

平消毒或者灭菌。

⑵对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体等病原微生物

污染的物品，应使用中水平以上的消毒方法。

⑶对受到通常细菌与亲脂病毒等污染的物品，应使用达到中水平或

者低水平的消毒方法。

⑷杀灭被有机物保护的微生物时，应加大消毒剂的使用剂量与（或

者）延长消毒时间。

（5）消毒物品上微生物污染特别严重时，应加大消毒剂的使用剂量与

（或者）延长消毒时间。

3.根据消毒物品的性质选择消毒或者灭菌方法

⑴耐热、耐湿的诊疗器械、器具与物品，应首选压力蒸汽灭菌；耐

热的油剂类与干粉类等应使用干热灭菌。

⑵不耐热、不耐湿的物品，宜使用低温灭菌方法如环氧乙烷灭菌、

过氧化氢低温等离子体灭菌或者低温甲醛蒸汽灭菌等。

⑶物体表面消毒，宜考虑表面性质，光滑表面宜选择合适的消毒剂

擦拭或者紫外线消毒器近距离照射；多孔材料表面宜使用浸泡或者喷雾

消毒法。

（三）皮肤与黏膜的消毒

1.皮肤消毒

⑴穿刺部位的皮肤消毒

消毒方法:①用浸有0.5%碘伏消毒液或者安尔碘的无菌棉签或者其

他替代物品局部擦拭2遍，作用时间遵循使用说明。②使用75%乙醇溶

液擦拭消毒2遍，使用3田in。③使用0.1%新洁尔天消毒液皮肤擦拭消毒,

作用时间3min-5mino④其他合法、有效的皮肤消毒产品，按照产品的

使用说明书操作。

消毒范围：肌肉、皮下及静脉注射、针灸部位、各类诊疔性穿刺等消

毒方法要紧是涂擦，以注射或者穿刺部位为中心，由内向外缓慢旋转，

逐步涂擦，共2次，消毒皮肤面积〉5cmX5cm。中心静脉导管如短期中心

静脉导管、PICC、植入式血管通路的消毒范围》15cm,至少应大于敷料面

积(lOcmX12cm)o

⑵手术切口部位的皮肤消毒

消毒方法:①使用浸有0.5%碘伏消毒液的无菌棉球或者其他的替代

品局部擦拭2遍，作用时间＞2min。②其他合法、有效地手术切口皮肤消

毒产品，按照产品使用说明书操作。

消毒范围：应在手术野及其外扩展＞15cm部位由内向外擦拭。

2.黏膜、伤口创面消毒

(1)擦拭法

①使用含有效碘1000-2000mg/L的碘伏擦拭，作用到规定时间。

②使用0.1%新洁尔灭消毒液，作用到规定时间。

(2)冲洗法

①使用3%过氧化氢冲洗伤口、口腔含漱，作用到规定时间。

②使用含有效碘500mg/L碘伏液冲洗，作用到规定时间。

(四)患者床单元的清洁与消毒

1.保持患者床单元清洁。

2.患者床单元(含窗栏、床头柜等)的表面，每日进行清洁与(或

者)消毒，遇污染应及时清洁与消毒；患者出院时应进行终末消毒。消

毒方法应使用合法、有效的消毒剂。

3.直接接触患者的床上用品如床单、被套、枕套等，应一人一更换;

患者住院时间长时，应每周更换；遇污染应及时更换。更换后的用品应

及时清洗与消毒。消毒方法应合法、有效。

4.间接接触患者的被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫等，应定期

清洗与消毒；遇污染应及时更换、清洗与消毒。甲类及按甲类管理的乙

类传染病患者、不明原因病原体感染患者等使用后的上述物品应进行终

末消毒。消毒方法应合法、有效。

（五）地面与物体表面的清洁与消毒

1.地面的清洁与消毒地面无明显污染时，使用湿式清洁。当地面受

到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再

清洁与消毒。

2.物体表面的清洁与消毒室内用品如桌子、椅子、凳子、床头柜等

的表面无明显污染时，使用湿式清洁。当受到明显污染时，先用吸湿材

料去除可见的污染物，然后再清洁与消毒。

3.感染高风险的部门，其地面与物体表面的清洁与消毒感染高风险

的部门如：手术室、产房、导管室、重症监护病房、血液净化室、烧伤

病房、感染疾病科、口疫科、检验科、急诊等病房与部门的地面与物体

表面应保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污清洁、消

毒。消毒使用500nlg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，

第五部分消毒灭菌效果监测

一、空气消毒效果监测

（一）采样时间：未使用洁净技术净化空气的房间在消毒或者规定

的通风换气后与从事医疗活动前采样；或者怀疑与医院感染暴发有关时

采样。

（二）采样方法：未使用洁净技术净化空气的房间使用沉降法：室

内面积W30Rf,设内、中、外对角线三点，内、外点应距墙壁1m处；

室内面积》30nl2,设四角及中央五点，四角的布点位置应距墙壁1m处，

将普通营养琼脂平皿（直径9cm）放置各采样点，采样高度为距地面0.8m

-1.5m；采样时将平皿盖打开，扣放于平皿旁，暴露规定时间后盖上平

皿盖及时送检。

（三）空气消毒效果要求

1.非洁净手术室、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、

器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌

落总数W4cfu/cn?（15min.直径9cm平皿）。

2.儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、

换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析室、急诊室、化验室、各类

普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数W4cfu/cm2

（5min.直径9cm平皿）。

（四）注意事项：采样前，关闭门、窗，在无人走动的情况下，静

止lOmin后采样。

二、物体表面消毒效果监测

（一）采样时间：在消毒处理后或者怀疑与医院感染暴发有关时进

行采样。

（二）采样方法：用5X5cm灭菌规格板放在被检物体表面，用浸有

无菌0.03mol/L磷酸盐缓冲液（PBS）或者生理盐水采样液的棉拭子1支，

在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子，连续采样4个规

格板面积，被采表面＜100cm2,取全部表面；被采表面2100cm取

100cm2,将棉拭子放入装有10ml无菌检验用洗脱液的试管中送检。门

把手等小型物体则使用棉拭子直接涂抹物体表面采样。

（三）物体表面消毒效果要求

1.非洁净手术室、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、

器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区等物体表面细菌

菌落总数W5cfu/cmo

2.儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、

换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析室、急诊室、化验室、各类

普通病室、感染疾病科门诊及其病房等物体表面细菌菌落总数W

10cfu/cnr

三、手消毒效果监测

（一）采样时间：在接触患者、进行诊疗活动前采样。

（二）采样方法：被检者五指并拢，用浸有含相应中与剂的无菌洗脱

液浸湿的棉拭子在双手指曲面从指根到指端往返涂擦2次，一只手涂擦

面积约30（:而，涂擦过程中同时转动棉拭子；投入10ml含相应中与剂的

无菌洗脱液试管内，及时送检。

（三）手消毒效果要求

卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应WiOcfu/cni?。

外科手消毒，监测的细菌菌落总数应W5cfu/cn）2。

四、紫外线灯监测

（一）紫外线灯日常监测包含灯管启用时间、累计照射时间、使用

时间及使用人签名。

（二）紫外线灯强度监测包含对新灯管与使用中灯管的照射强度监

测，每半年监测一次。

1.紫外线灯强度照射指示卡监测方法：开启紫外线灯5min后，将指

示卡置于紫外线灯下垂直距离1m处，有图案一面朝向灯管，照射Imin,

紫外线照射后，观察指示卡色块的颜色，将其与标准色块比较，读出照

射强度。

2.结果判定：普通30W直管型紫外线灯，新灯管的辐照强度应290

uw/cn『为合格；使用中紫外线灯的辐照强度应270uw/cm?为合格；30W

高强度紫外线新灯的辐照强度应2180uw/cml为合格。