医保管理工作调研报告

一、调研背景与目的为深入了解医保管理工作的现状、成效、问题及挑战，进一步提升医保管理服务水平，更好地保障人民群众的医疗需求，按照相关安排，我们组成调研组，对本地区医保管理工作情况展开了全面调研。二、调研方法本次调研采取实地察看、查阅资料、与相关部门和职工代表、城乡居民代表、人大代表座谈等多种方式，深入医疗保险经办处、医保定点医院、药品零售店等进行调研。三、基本情况（一）参保情况截止[具体年份]年底，全市医疗保险共参保[X]人，其中城镇职工参保[X]人、城乡居民参保[X]人（其中城镇居民[X]人，农村居民[X]人），城乡居民参保率达[X]%，达到了中省规定[X]%的目标。（二）基金结余情况城镇职工医疗保险各项基金历年累计结余[X]亿元，其中基本医疗统筹基金结余[X]亿元，个人账户基金结余[X]亿元，大病医疗保险基金结余[X]亿元。城乡居民医疗保险基金累计结余[X]亿元，其中统筹基金结余[X]亿元，个人账户结余[X]亿元，统筹基金历年结余超过国家规定要求。四、主要成效（一）制度建设不断完善近年来，坚持“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针，建立健全覆盖城乡的医疗保险制度。如[具体年份]，某县整合城乡居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险成立县医保局，实现了医疗保险全覆盖。（二）参保扩面成效显著部分地区连续三年城乡居民暨职工参保率均达到了[X]%以上。特别是脱贫人口、监测人口实现了医保全覆盖，做到了应保尽保，有效防止了群众因病致贫返贫。如某县37908名脱贫人口、3130名监测人口全部参保。（三）医保报销惠及民生切实保障人民群众医疗费用报销需求。如2021年，某县全县医保为2.6万多人报销了住院医疗费1.02亿元，为7765慢特病人报销251.64万元，门诊117408人次，报销1953.91万元，并及时拨付全县新冠疫苗接种费用2092万元。（四）经办体系日益完善基本建成了县、镇、村三级医保经办服务体系，实现了基本医保、大病保险、医疗救助一站式结算报销，极大方便了群众办事。（五）基金监管力度加大通过专项检查、第三方抽审检查、飞行检查等手段，综合运用多种措施，严打欺诈骗保行为，监督管理和使用好医保基金。如2021年，某县近两年扣减不合理医保支出210万。五、存在问题（一）基金收支平衡压力随着医疗费用的不断上涨、人口老龄化加剧以及参保人员医疗需求的增加，医保基金支出增长较快，部分地区基金结余面临挑战，基金收支平衡压力增大。（二）信息化建设有待提升医保信息系统存在数据更新不及时、系统稳定性不足等问题，影响了医保经办效率和服务质量。同时，不同部门之间信息共享程度低，导致业务协同困难。（三）监管难度较大欺诈骗保手段日益多样化、隐蔽化，监管力量相对薄弱，专业人才不足，难以做到全方位、无死角监管。部分医疗机构和药店存在违规操作行为，如分解住院、挂床住院、串换药品等。（四）政策宣传不到位部分群众对医保政策了解不够深入，尤其是一些复杂的报销政策、异地就医政策等，导致在实际使用医保过程中遇到困难，影响了医保政策的实施效果。六、建议对策（一）强化基金管理建立健全基金预算管理制度，科学合理编制基金预算，加强对基金收支情况的监测和分析，及时调整政策，确保基金收支平衡。积极探索多元化的医保支付方式改革，如按病种付费、按人头付费等，控制医疗费用不合理增长。（二）推进信息化建设加大对医保信息系统的投入，提升系统的稳定性和数据处理能力，及时更新和完善医保信息。加强部门间信息共享平台建设，打破信息壁垒，实现医保、卫健、民政等部门之间的数据互联互通，提高业务协同效率。（三）加强基金监管充实监管队伍，加强对监管人员的专业培训，提高监管人员的业务能力和执法水平。利用大数据、人工智能等技术手段，建立智能监管系统，实现对医保基金使用的实时监控和精准打击欺诈骗保行为。（四）加强政策宣传创新宣传方式，通过新媒体、社区宣传、举办政策讲座等多种形式，广泛宣传医保政策，提高群众知晓率。针对不同群体的特点，开展有针对性的政策解读，确保群众准确理解医保政策内容。七、调研结论本次调研全面了解了医保管理工作的现状与问题。在取得一