输尿管结石的诊治

输尿管结石的诊治●输尿管结石往往继发于肾结石。因此我们有必要先了解一下结石的成因。●

目前认为结石的形成有二项基本要素：●

1.尿内晶体饱和度：

尿内含有形成结石的晶体，主

要成分有磷酸盐、草酸盐、尿酸盐等，如这些晶体在

尿液中饱和度过高，则易引起析出、沉淀、结聚，以

致尿石形成。●2.

晶体聚合抑制因子：尿内存在有晶体聚合抑制物

质，如焦磷酸盐，枸橡酸、镁、多肽、尿素、粘多糖、

透明质酸，甘氨聚糖等，这些抑制因子和晶体表面的

某些特殊部位结合即可抑制晶体的再形成和聚合。输尿管结石的成因●正常尿内晶体饱和度和晶体聚合抑制因子的活性

两者处于平衡状态，

一旦某种因素破坏了这种平

衡

，尿内晶体饱和度过高，抑或是晶体聚合抑制

因子活性降低，均可引起尿内晶体聚合，导致尿

石形成。此外，下列因素对尿石的成因有明显的

诱发作用：●

1

.全身性因素●

2.泌尿系统的局部因素尿石形成的诱发因素●

①新陈代谢紊乱：

体内或肾内存在有某种代谢紊乱，可引起高血钙症、高

尿钙症，如甲状旁腺功能亢进的病人，血钙增高，血磷降低，尿钙增高；痛

风病人嘌呤代谢紊乱，血中尿酸增高，尿中尿酸排泄增多；特发性高尿钙症病人尿钙增高等等均可容易形成结石。●②

饮

食

与

营

养

：

尿石的形成与饮食营养有一定关系，膀胱结石与营养的

关系更为明显，主要是营养缺乏问题。●

③长期卧床：

骨折或截瘫的病人，长期卧床常可引起骨质脱钙，尿钙增加，

同时由于尿液滞留、并发感染，尿中很容易形成尿石。●

④

生

活

环

境：尿石在某些地区的多发，可能与地理、气候、水源及饮食习惯等因素有关。天气炎热、出汗多、尿液浓缩，水和饮食中含有过多的矿物

质成分如草酸盐、尿酸盐等，易引起结石的发生。●⑤精神、性别、遗传因素：

高度职业紧张状态的人群发生率较高，与下丘脑垂体对尿浓缩及成分的调节失常有关。女性尿石发生率远较男性低，可能与女性尿内枸椽酸浓度较高，有助于防止尿内结晶的聚合有关。与遗传的

关系比较明显的只有胱氨酸和尿酸结石，在大多数结石患者找不到遗传因素。1.

全身性因素●①尿路感染：

菌落、脓块、坏死组织等均可构成结石核心，

细菌中特别是变形杆菌、葡萄球菌等，有将尿素分解成氨

的作用，从而使尿液硷化，有利于磷酸盐、碳酸盐的沉淀

而形成结石。●②尿路慢性梗阻：

尿道狭窄、前列腺增生症、动力性排尿

功能障碍均可引起尿流不畅，尿液郁积可使晶体沉淀、聚

合形成结石。●③异物：尿路内存留的异物，如长期留置的尿管，不吸收

的手术缝线，患者自尿道外口放入的异物等等，使成为尿

液中晶体附着的核心而形成结石。2.

泌尿系统的局部因素●90%以上的输尿管结石是在肾内形成而降入输

尿管的，因此原发于输尿管的结石，除非存在

输尿管的梗阻病变，一般很少见。所以输尿管

结石的成分与肾结石成分大致相同。根据结石

成分的不同，输尿管结石可分为草酸钙结石、

磷酸钙结石、尿酸(尿酸盐)结石、磷酸铵镁结

石、胱氨酸结石及黄嘌呤结石六类。了解输尿

管结石的成分，在有条件的情况下进行术后结

石成分的分析，有助于选择合适的预防手段，

防止结石复发。输尿管结石的成分输尿管结石的分段●1.解剖学分段●输尿管起自肾盂，终于膀胱

三角，长约25~30

cm,

粗细

不均，平均0.5~1.0

cm,有三

个生理性狭窄。第1个位于肾

盂与输尿管的移行处(直径

约0.2cm)

,

第2个位于输尿

管跨越骼血管处(直径约0.3cm),第3个在进入膀胱

内壁处，此三个狭窄是尿路

结石容易嵌顿处。依此三个

狭窄将输尿管分为上、中、

下三段，称为腹段、盆段、

膀胱段

。●2.影像学分段●在临床工作中，为了便于影

像学上输尿管结石位置的描

述，通常也将输尿管分为三

段。其分段标志为骶骼关节。

上段输尿管，从肾盂输尿管

连接处到骶骼髂关节上缘(第

5腰椎横突上缘水平)。中

段输尿管，从骶髂关节上缘

到骶髂关节下缘。下段输尿

管，从骶髂关节下缘处开始

穿过盆腔终于膀胱。●确定输尿管的分段有利于输尿管结石的定位，从而指

导选择最佳的治疗方法。解剖学分段更适合于解剖学

研究和开放结石手术。影像学分段方法更为放射科医

生和泌尿外科医生所熟悉。鉴于目前输尿管结石的主

流治疗手段为输尿管镜、经皮肾镜、

ESWL以及腹腔

镜等微创治疗方法，因此推荐使用影像学分段方法。●尿石可引起尿路粘膜充血、水肿、破溃、出血，结石

的长期慢性刺激有时可引起尿路上皮癌变的可能。●

2、梗阻●上尿路结石常造成尿流梗阻导致肾积水及输尿管扩张，

损害肾组织及其功能。●

3、感染●尿石对尿路上皮的直接损害多伴有感染，特别是引起

尿路梗阻时，感染则更易发生，感染严重者可导致肾

盂肾炎、肾积脓及肾周围炎。输尿管结石的病理生理●

1、直接损害●主要症状是疼痛和血尿，极少数病人可长期无自觉症状，待出现

肾积水或感染时才被发现。●(

一

)疼痛：大部分患者出现腰痛或腹部疼痛。较大的结石，在肾盂或肾盏内压迫、摩擦或引起积水，多为患侧腰部钝痛或隐痛，常在活动后加重；较小的结石，在肾盂或输尿管内移动和刺激，引起平滑肌痉挛而出现绞痛，这种绞痛常突然发生，疼痛剧烈，如刀割样，沿患侧输尿管向下腹部、外阴部和大腿内侧放射。有

时患者伴有面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐，严重者出现脉弱而

快、血压下降等症状。疼痛常阵发性发作，或可因某个动作疼痛

突然终止或缓解，遗有腰、腹部隐痛。如输尿管下段结石，尚可

引起尿路刺激症状，如尿频、尿急等。疼痛以后，有的患者可从

尿内排出小的结石，对诊断有重要意义。临床表现·(

二

)

血

尿

：由于结石直接损伤肾和输尿管的粘膜

仕用口田现

現

下ⅢL/水

或闪眼Ⅲ水，Ⅲ水的厂单住收习损伤程度有关。·(

三

)

脓

尿

：肾和输尿管结石并发感染时尿中出现脓细炎，作康路X

线检查时才发现结石。●

(四)其它：结石梗阻可引起肾积水，检查时能触到肿

大的肾脏。肾区轻微外伤后可因体检时发现肿大的肾脏

而误诊为肾脏严重创伤。结石同时堵塞两侧上尿路或孤

立肾时，常发生肾功能不全，甚至无尿，有的病人尚可

出现胃肠道症状，贫血等等。●

(一)病史和查体●

(二)实验室检查●

(三)影像学检查诊断●病史中多有典型的肾绞痛和血尿，或曾从尿道排出过结石。查体可发现患侧肾区有叩击痛，

并发感染、积水时叩击痛更为明显，肾积水较

重者可触及肿大的肾脏，输尿管末端结石有时

可经直肠或阴道指检触及。●

(

一)病史和查体●

(二)实验室检查

●

(1)尿常规：蛋白阴性或微量，酸碱度因结石成分不同

而爵尿锦寄觅到结嚣和结器禽英感染，可见到脓细胞，●

1

.

血清检查：钙、磷、尿酸、血浆蛋白、血二氧化

碳结合力检查、钾、钠、氯、肌酐等。●

2.并发急性感染及感染较重时，血常规检查可见白细

胞总数及嗜中性粒细胞升高。●3.尿液检查：白细胞、红细胞升高，亚硝酸盐●(3)24h

尿液分析：测定钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、

镁、钠、氯化物、枸橼酸、肌酐等。●4.结石成分分析。●

5.特殊代谢检查：如肾小管酸中毒的尿液检查、甲状

旁腺功能亢进的代谢检查，高钙尿的实验室检查等。●

多发性和复发性结石的病人，应测定血、尿的钙磷值、

尿酸值等，以进

一

步明确结石的病因。●

(2)尿培养及细菌药物敏感试验。(三)影像学检查●1、超声●

2、CT

平扫●

3、腹部平片

(KUB)●4、静脉尿路造影

(

IVU)●

5、CT

增强+三维重建(

CTU)●6、逆行肾盂造影

(

RGP)●7、磁共振尿路成像

(

MRU)●

8、输尿管镜检查●9、放射性核素扫描●超声检查简便、经济、无创伤，可以发现2mm以上的输尿管结石(包括阴性结石),可以了解结石的大小、

位置、集合系统的扩张程度、肾皮质厚度等，为治疗

方法的选择提供参考，因此可作为输尿管结石的常规检查方法。对肾绞痛、碘造影剂过敏、妊娠合并结石、

无尿、慢性肾功能不全等不能行静脉尿路造影或CT尿路造影者，可首选B

超检查。当然由于腹腔脏器的干扰，B超诊断输尿管中下段结石或较小的上段结石

敏感性较低，此时需结合病史或其他检查方法以明确

诊

断

。超声检查●CT检查的分辨率较KUB高，解决了KUB成像的组织

重叠问题，不易受肠道内气体干扰、不受结石成分、

肾功能和呼吸运动的影响，而且能够对所获得的图像

进行三维重建。通过CT增强+三维成像(CTU)可以显示肾积水的程度和肾实质的厚度，了解整个泌

尿系统的形态，从而对治疗方法的选择提供重要的参

考价值(如经皮肾镜取石术入路的选择)。而且由于

CT平扫不需要肠道准备，不受肾功能限制，检查时

间短，对结石的显示非常敏感，又可以明确梗阻部位

及梗阻原因，因此对于肾绞痛患者，如果有条件可以

首选CT

平扫。研究显示，多层螺旋CT

平扫诊断尿路

结石的敏感性、特异性及准确率接近100%

。C

T●90%

以上的输尿管结石可以在KUB

上显影。通过KUB检查可以大致确定结石的位置、形态、大小和数量。根据结石在平片上的密度，可以初步判定结石的成分。

各

种

成

分的

结

石

在

平

片

上的

显

影

程

度

依

次

为：

草酸钙

结石、磷酸钙和磷酸镁铵结石、胱氨酸结石、含尿酸

盐结石。单纯尿酸结石和基质结石能透过X线，不能

在KUB

上显示，称为透光结石或阴性结石。但是临床

上单一成分的结石很少见，多数是以某一种成分为主

的混合型结石。因此在KUB

上结石的密度并不一定呈

均匀一致。KUB

上的高密度影有时需与胆囊结石和腹

腔内的一些钙化影例如肠系膜淋巴结钙化、静脉石和

骼血管淋巴结钙化等相鉴别，此时可加行侧位片或IVU。尿路平片

(

KUB)●

IVU一般应结合KUB

进行，可以了解尿路的解剖结构，进

一步明确结石的位置、尿路梗阻的情况以及对肾功能的影

响。此外，IVU

还可以发现KUB

上不能显示的阴性结石，并能与腹腔内的钙化影相鉴别。对常规剂量显影不良时，可行大剂量造影以了解患侧的肾功能情况，这对治疗方法

的选择具有一定的参考价值。静脉尿路造影

(IVU)●可选择

属于有创检查且不能了解肾功能情况，不作为常规检查方法，仅用于不宜行IVU或IVU显影不满意者。其优点是显影清楚，不受肾功能的影响。可以显示X线不显影的阴性结石，了解结石的位置及其引

起的尿路梗阻程度，排除结石下方输尿管梗阻和狭窄。逆行肾盂造影(

RGP)●可选择由于成像原理及空间分辨率的限制，

MRU难以直接显示结石，故一般不用于输尿管结石的检查。

但是由于MRU

不受肾功能改变的影响，不需造影剂即

可获得与IVU

类似的图像，能够了解输尿管结石所引

起的尿路梗阻情况。因此，对孕妇、严重肾功能损害

或对造影剂过敏等不适合行X线检查、IVU或CT的患

者可考虑采用。●输尿管镜检：需麻醉，直观。磁共振尿路成像

(MRU)●可选择

放射性核素检查不能直接显示输尿管结石。

但是，可以提供肾脏血流灌注、肾功能及尿路梗阻情

况等信息，治疗方法的选择和疗效的评估具有一定的

价

值

。放射性核素鉴别诊断●见下图表格病名病史腹痛部位腹痛性质腹部体征特点肾或输尿管

结石突然发病，反复

发作可有尿中排

石史腰背部或下

腹部阵发性绞痛，

向外阴部放

射，伴腰酸

，肾区叩击痛、

下腹部压痛，

无腹部肌卫反应尿中有红细胞X线平片及尿路造影可见阳性结石影胆石症或胆

道感染发病急，多有类

似发作史，进油

腻食物后发作或

加重右上腹部及

剑突下持续性疼痛，

阵发性发作，

向右肩部放

散莫非氏征阳

性，有时可

扪及肿大的

胆囊白细胞计数升高，B超可见

胆囊内结石急性阑尾炎转移性右下腹疼

痛右下腹部持续性疼痛，

逐渐加重右下腹阑尾

点压痛，反

跳痛，腹肌

紧张体温轻度升高，

白细胞计数升

高胃十二指肠突然发病，过去开始在上腹持续性刀割上腹部板样X线腹部透视溃疡急性穿有溃疡病史或反部，很快波样疼痛强直，全腹可见隔下游离孔复上腹痛病史及全腹压痛，反跳痛，肝浊音

界消失。气体急性胰腺炎突然发生，常在暴饮暴食之后，可有胆道疾病史上腹偏左，可向全腹漫

延持续性剧痛，

向腰背部放

射上腹部压痛，

可有腹肌紧

张血尿淀粉酶值

升高，白细胞

总数增高●X线平片上显示的阳性结石影需鉴别是右肾结石抑或是胆

囊结石，可摄侧位片，阴影

位于脊椎椎体前缘之后者为

肾结石。肾结石有时易与肾结核钙化灶相混淆，肾盂造影可资鉴别。输尿管结石需

与腹腔淋巴结钙化阴影、肠

内容物、盆腔静脉石、骨岛

等进行鉴别，CT增强或逆行

输尿管插管及造影可分辩结

石是否位于输尿管内。治疗●

(一)处理肾绞痛●

(二)保守治疗●

(三)体外冲击波碎石治疗

(ESWL●

(四)手术治疗)(一)处理肾绞痛●

1.药物治疗●

2.外科治疗●1.药物治疗●

(1)非甾体类镇痛抗炎药物：双氯芬酸钠(扶他林)和吲哚美辛(消炎痛)等●

(2)阿片类镇痛药：_

哌替咤(杜冷丁)

(50～100

mg)

、强痛定(布桂嗪)

(50～100mg)

和曲马朵(100

mg)

、地佐辛(5mg)等肌肉注射。阿片类在治

疗肾绞痛时一般需要配合阿托品、654-2

等解痉类药物一起使用；●

(3)解痉药：●①M

型胆碱受体阻断剂，硫酸阿托品和654-2,

松弛输尿管平滑肌，缓解

痉挛；通常为20~40mg,

肌肉注射；●

③钙离子阻滞剂，

硝苯地平10

mg口服或舌下含化，缓解肾绞痛；●

④α受体阻滞剂

松弛输尿管平滑肌而起排石和解痉作用，能够促进结石●⑤

盐酸屈他维林注射液磷酸二脂酶抑制剂用于急性结石绞痛(肾性和/或胆源性):40-80mg●2.外科治疗●

当疼痛不能被药物缓解或结石直径大于6mm

时，应考虑采取外科

治疗措施，包括●

(1)体外冲击波碎石治疗将

ESW

L作急症处置的措施，通过碎石不但能

控制肾绞痛，还可以迅速解除梗阻●

(2)膀胱镜下输尿管内放置双J管

，还可以配合ESWL治疗●

(3)经输尿管镜碎石取石术●(

4)经皮肾造瘘引流术特别适用于结石梗阻合并严重感染的肾绞痛病例●

在治疗过程中应注意有无合并感染，有无双侧梗阻或孤立肾梗阻造成的

少尿，如果出现这些情况需要积极的外科治疗，以尽快解除梗阻●

*

结石直径5mm～10mm,

以6mm

为适宜●

*

表面光滑，无明显嵌顿、梗阻，停留于局部少于2周●

*

结石以下输尿管无梗阻●

*

经皮肾镜、输尿管镜碎石术后及ESWL后的辅助治疗●

治疗方法：●①一般治疗方法●

*每日饮水2000～3000

ML,

昼夜均匀。●

*适当运动，经常作跳跃活动，如跳绳，或对肾下盏内结石行倒

立体位及拍击活动，也有利于结石的排出(二)保守治疗●

适应证：●②常用药物●*α受体阻滞剂α受体阻滞剂可松弛输尿管平滑肌而

起排石和解痉作用，能够促进结石排出。临床上多选择

高选择性的α1A受体阻滞剂坦索罗辛(哈乐)。●

*碱性枸橼酸盐

包括枸橼酸钾、枸橼酸钠、枸橼酸

钾钠、枸橼酸氢钾钠和枸橼酸钾镁等，推荐用于尿酸和

胱氨酸结石的溶石治疗。尿酸结石维持尿液pH在6.5~6.8;胱氨酸结石维持尿液pH在7.0以上。枸橼酸氢

钾钠对三聚氰胺所致结石的排石效果确定，建议尿液pH

维持在6.9左右。可以用于所有含钙结石。●

*钙离子通道拮抗剂

硝苯地平阻断钙离子通道，也

能使输尿管平滑肌松弛，对促进排石有一定作用。●*别嘌呤醇

用于尿酸结石和高尿酸尿症草酸钙结石者

。●

③中医中药●尿石通丸、五淋化石丸●

1、适应证

(

2016年指南)●在排除禁忌证的情况下全段输尿管结石均可行ESWL,对直

径≤10mm

上段输尿管结石首选ESWL,

对直径<10mm

下段

输尿管结石首选ESWL

或URS,对中段输尿管结石可选择

ESWL或URS。●2、禁忌证●孕妇；未纠正的全身出血性疾病；结石以下尿路有梗阻；严

重肥胖或骨骼畸形影响结石定位；高危病人如心力衰竭、严

重心率失常；未控制的尿路感染；结石附近有动脉瘤。●

3、治疗次数和时间间隔●间隔时间以10~14天为宜。经过2~3次的治疗无效时，可改

行URS或PCNL。(三)体外冲击波碎石治疗

(E

SWL)(四)手术治疗●

1、输尿管镜碎石术(

URS)●2、经皮肾镜取石术

(PCNL)

●3、腹腔镜和开放手术双侧上尿路结石的手术治疗原则

●1、双侧输尿管结石：

一般先处理梗阻严重侧。条件许可，可同时

取出双侧结石；●2、一侧输尿管结石，另一侧肾结石：先处理输尿管结石。●3、双侧肾结石：

在尽可能保留肾的前提下，

一般先处理容易取出

且安全的一侧。若肾功能极差，梗阻严重，全身情况差，宜先行经

皮肾造瘘。待情况改善后再处理结石。●4、孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿：

一旦诊断明确，若全身情况许可，应及时施行手术。若病情严重不能耐受手术，可试行输尿管插管，若能通过结石，则留置导管引流；若不能通过结石，则改行经皮肾造瘘。这些措施的目的是引流尿液，改善肾功能，待病情好转后再选择适当的治疗方法。●

(

1)输尿管硬镜碎石术●适应证：●输尿管下段、中段结石；

ESWL失败后的上段结石；ESWL

后的“石街”;

X

线阴性结石；结石并发可疑尿

路上皮肿瘤；停留时间长的嵌顿性结石且ESWL困难者●

禁忌证：●未纠正的全身出血性疾病；未控制的尿路感染；严重心

肺功能不全，无法耐受手术；严重尿路狭窄，腔内手术

无法解决；严重髋关节畸形，截石位困难1、输尿管镜碎石术

(

URS)手术操作：用导管或更小径的输尿管镜、水压辅助进镜，提倡虫噬法，从边缘逐步粉碎，避免较大块结石脱

落后冲进肾盂，放置D-J管进镜方法：

下压法和旋转法。下压法：将目镜端向头侧倾斜(即输尿管镜尾部抬高)

,以使镜尖突出的那部分先进入输尿管口，然后轻轻将

目镜端向下翘，这样输尿管就被翘起了。此时，可能看不到腔道，但是只要看着黑色导丝，沿着导丝进就行了。

旋转法：将镜体向内侧旋转90

度或180度，导丝就把输

尿管口挑起来了，进镜就容易了，进镜后再旋转回来就

行了。

(如下图)输尿管镜碎石并发症术中：1、输尿管黏膜撕脱2、输尿管肾盂穿孔术后：1、尿毒症、感染性休克2、输尿管狭窄D-J管放置方法：通过膀胱镜将双J管逆行插入患

侧输尿管，位置满意后用推进管抵住双J管拔出导丝，此时双J管远、近端自行弯曲固定于输尿管及

膀胱内。医疗商务网

(www.ylsw.neStone

in

ureterRigidureteroscope喻图2:输尿管软镜"如影蛇形，能屈能伸"红

网

枚

生

亲用图1:输尿管软镜与硬质输尿管镜对比图●

适应证：●输尿管上段结石；

ESWL

无效或输尿管镜逆行失败的上段结石，尿

流改道患者；结石长径在10

mm以上，息肉包裹、梗阻较重；合并

肾结石、UPJ等需要一并处理者●

禁忌证：●

未纠正的全身出血性疾病；严重心肺功能不全，无法耐受手术；未控制的糖尿病、高血压患者；结石近端输尿管严重扭曲者；服

用抗凝药物(华法令、阿司匹林、氯吡格雷),需要停药2周，复查

凝血功能正常者2

、经皮肾镜碎石术

(PCNL)肾结石经皮肾镜通过皮肤

穿刺进入到肾经皮肾镜取石术(PCNL)●

适应证：●

ESWL

无效和输尿管镜逆行失败、PCNL

失败的输尿管结石；长径

大

于1.5cm,

需

多

次ESW

L或输尿管镜治疗，或输尿管扭曲估计ESWL或输尿管镜治疗困难；合并输尿管病变或邻近组织其它病变

需要

一

并处理者●

禁忌证：●未纠正的全身出血性疾病；严重心肺功能不全，无法耐受手术；未控制的糖尿病、高血压患者；服用抗凝药物(华法令、阿司匹林、

氯吡格雷),需要停药1~2周，复查凝血功能正常者3、腹腔镜和开放手术●

1985

年国外学者Vehlensieck认为，多饮水和饮食疗法可使2/3的复发结石病人不再生新结

石。结石的预防●1、多饮水●2、饮食疗法●★多饮白开水

多饮水使尿液得到稀释，钙离子和草酸根的浓度就会降低，形成不了草酸钙

结石。研究表明，增加50%的尿量，可使肾结

石发病率下降86%。1、多饮水2、饮食疗法