软镜与经皮肾镜术后体外冲击波碎石的价值

软镜与经皮肾镜术后体外冲击波碎石的价值Background：1:结石发病率居高不下，某些地区高达10%。2:经皮肾镜碎石取石术(percutaneousnephrolithotomy，PCNL)是目前治疗上尿路结石的重要技术，其结石清除率为40％～90％，PCNL后结石残留率可高达10．1％～31．7％。对于复杂性肾结石，PCNL往往不能一次取净结石，需要二期手术。3:PCNL术后的残留结石在临床上常采用二期PCNL来提高结石清除率。但多次PCNL需要多通道经皮肾穿刺，增加手术风险。Background：4:输尿管软镜是近年来泌尿系结石治疗的一个重要方法，具有微创、安全、适用范围广等特点，近年来在泌尿系结石治疗中占有比率越来越大，近年随着对输尿管软镜使用的推广及认识的深入，新的诊疗指南上已经将输尿管软镜碎石的适应证从以往的直径小于２ｃｍ的结石扩大到3ｃｍ。5:治疗后往往伴有残石，尤其是较大的结石碎石后残石量会更大，较小的残石块在术后会较容易的排出，但较大的残石、位于盏颈较长的肾盏或位于肾下盏的残石的排出较为困难。只要尚未排出，结石的治疗就没有结束，患者依然要遭受结石的威胁。5：泌尿系结石的复发与多种因素有关，其中残石在结石复发中占有重要地位，碎石术后的残石如不能及时排出体外，将大大增加结石复发的机会，Background：6:有研究表明，随着时间的延长，残余结石会逐渐增大，结石复发率随之增高，21％～59％伴残余结石的患者在5年内需要再次治疗.ACARC，CALC．Impactofresidualfragmentsfollowingendou—rologicaltreatmentsinrenalstones[J]．AdvUrol，2012，2012：813523．7:因此，对于所有的残留结石，特别是直径大于5mm或者有临床症状者为临床有意义残石(significantresidualfragments，SIRF)患者，应积极处理。Background：残余结石的临床危害性在于：1:以残余结石为核心，形成新的结石；2:使尿路感染持续存在；3:残余结石位置移动，可能会导致梗阻，引发症状4：易引起医患纠纷术后残石的处理方式：1:输尿管软硬镜2:多次PCN/SMP3:ESWL4:多种方式联合治疗ESWL处理残余结石的适应症体外冲击波碎石术是治疗术后直径小于2cm残余结石的首选治疗方法.ESWL处理术后残石的优点及要点：1:ESWL治疗PCN术后残余结石，可以减少经皮肾通道的数目，降低PCNL并发症的发生率。2:ESWL对术后残留结石患者的治疗具有创伤小，成功率高，严重并发症少、不需麻醉、可门诊进行等优点。可以提高清石率、患者满意率，降低残石率及医疗纠纷风险。降低患者医疗支出、节省就医时间成本。ESWL处理术后残石的优点及要点：3:不同术式术后残留肾结石，采用ESWL术免除了患者再次手术之痛苦，极大地提高了泌尿系结石的治疗水平。4:采用ESWL处理术后残留肾结石的效果好，其中经尿道输尿管镜手术中逆行冲入肾盂肾盏的残留肾结石碎石效果较好，尤其是经尿道输尿管镜激光碎石术后残留肾结石患者碎石效果更佳。ESWL处理术后残石的优点及要点：5:输尿管结石体积本身普遍较肾结石小，击碎后逆行冲入肾盂肾盏所致残留结石也相对较小，数目相对较少。PCNL后，大部分结石已经清除，肾内残留结石负荷小。6:残余结石<1．0cm者不成功率仅为1．9％，LIXinde，CHENYubin，XULiwei，eta1．1≯aetominflueneing

theettleaeyofextracorporealshockWaVIBlithotripsy【J]．ChineseJournalofUrology，2005，26(5)：321—323．ESWL处理术后残石的时机选择：软镜术后残石的时机选择（1周后）1:肾结石采用输尿管软镜碎石治疗后没有达到完全清石效果的，碎石后的残石需依靠术后大量饮水、增加运动、药物排石等传统排石方法促进排石。2:软镜术中因灌注压等因素造成肾盂输尿管黏膜水肿等不利排石的因素在术后１周时已经消退。3:１周复查影像学显示残石屑堆积后大小＜１２ｍｍ或影像学发现单侧肾集合系统内三处以上残留残石的病例进行促进排石研究，此时软镜术后较为容易排出的小残石已经排出，剩余较难排出的残石为需要采取措施干预的结石ESWL处理术后残石的时机选择：PCN术后残石的时机选择（4周）1:有指南推荐PCNL术后1-2周，有文献推荐3-4周行ESWL术。2:术后2周PCNL通道的瘢痕虽然形成，但并未完全恢复，影响ESWL所形成的冲击力的耐受性，从而被迫降低ESWL的工作能量，直接影响了碎石成功率，疼痛、血尿、肾周血肿的发生率均比1-2周组明显升高，增加了碎石风险。3:PCNL术后行ESWL治疗残石是一种有效的方式，但在疼痛、肉眼血尿、肾周血肿、结石残留等方面，PCNL术后4周行ESWL组均优于1-2周组。ESWL处理术后残石的影响因素：1:影响ESWL效果的因素很多，包括患者的年龄、结石的大小、数目、硬度、部位、肾脏形态学改变、有无泌尿系畸形、尿路通畅性等。2:Pareek和Balakrishnant嘲研究表明，SSD>10cm

的患者行ESWL可能会失败。体型肥胖者(尤其是脂肪主要分布在内脏和上腹部皮下的“中心型”肥胖)皮下脂肪及肾周脂肪增多，SSD增加，直接导致冲击波的能量衰减过快、损耗过大，最终影响碎石效果；3:残石所处的解剖位置影响治疗效果，肾盂及上、中盏结石经ESWL后易排空，但同样大小和成分的下盏结