心房预防性起搏课件

心房预防性起搏：应用起搏器治疗阵发性心房颤动的新方法

心房预防性起搏概述

心房颤动（Atrialfibrillation,AF）是最常见的持续性心律失常，是由心房-主导折返环引起许多小折返导致的房律紊乱，可发生于器质性或非器质性心脏病。它不但发病率高，持续时间长，还可引起诸如心力衰竭和动脉栓塞等严重的并发症，严重威胁患者的健康。心房预防性起搏房颤对临床的主要危害发生率随年龄而增加，在成年人群中的发生率为0.5%，65岁以后明显增加，大约为6％。增加血栓栓塞的危险。房颤者与非房颤者比较，脑卒中的发生率增加5倍，死亡率增加2倍。房颤使心输出量下降，长期房颤伴快速心室反应可导致心动过速性心肌病。心房预防性起搏房颤的治疗1三个主要策略为：恢复并维持窦性心律、控制心室率以及预防血栓栓塞。最近的AFFIRM临床试验结果表明，控制心室率合并抗凝治疗与恢复并维持窦性心律比较，其预后并不差。恢复并维持窦性心律仍然是理想的治疗终点，因为窦性心律可以改善血流动力学状态，减少血栓栓塞事件的发生，提高患者生活质量。心房预防性起搏房颤的治疗2抗心律失常药物长期治疗的疗效较差，而且存在致心律失常的副作用。非药物治疗的手段，包括外科迷宫手术、导管射频消融、植入心房除颤器以及起搏预防房颤的发生引起了人们的关注。以下着重介绍近年来起搏预防房颤的新进展。心房预防性起搏

Andersen等报道，传统的心房起搏较心室起搏方式可以明显降低房颤的发生机会。近年来的研究表明，改进后的心房起搏可以更有针对性地抑制阵发性房颤。新的起搏部位：多部位心房起搏、房间隔起搏。新的起搏程序：各种不同情况下的心房超速抑制、长短周期现象抑制、运动后频率骤降抑制。改进后的心房起搏心房预防性起搏心房起搏预防房颤可能的机制起搏治疗心动过缓和长间歇，从而预防与心动过缓有关的房颤；心房起搏抑制房性早搏后的代偿间歇，消除短－长周期现象，减少心房复极离散度；超速抑制房性早搏和短阵房性心动过速，消除房颤的触发因素；预先激动传导延迟的关键部位，预防由于心房传导阻滞引起的房颤；减少心房电生理重构。心房预防性起搏心房预防性起搏程序由美敦力（Medtronic）公司生产的AT500系列双腔起搏器同时装载了心房优先起搏、心房频率稳定及快速模式转换后超速起搏三种起搏程序，以针对不同情况产生不同的作用抑制房颤，该起搏器于近年来开始逐渐应用于临床。心房预防性起搏美敦力（Medtronic）AT501型号AT501高度44mm长度59mm厚度7.5mm重量26gm体积14.1cc接口IS-1RadiopaqueID

IJF心房预防性起搏心房预防性起搏

（atrialpreventivepacing,APP）

Israel等[1]率先报道提供了三种前述抑制阵发性房颤的特殊程序：略高于自身心房频率持续心房超速抑制快速性心律失常停止后短期心房超速抑制期前收缩后即刻长短周期现象抑制结果显示应用该方法后三个月内房性心律失常的发作次数明显减少1.C.W.Israel,T.Lawo,B.Lemke,etal.Atrialpacinginthepreventionofparoxysmalatrialfibrillation:fristresultsofanewcombinedalgorithm.PACE2000,23:1888-1890.心房预防性起搏程序分述及相关临床资料

心房优先起搏

（AtrialPreferencePacing,APP）心房频率稳定

（AtrialRateStabilization,ARS）快速模式转换后超速起搏

（PostModeSwitchingOverdrivePacing,PMOP）心房预防性起搏心房优先起搏1

（atrialpreferencepacing,APP）十九世纪八十年代就有研究人员发现

，应用90次/分或稍高于窦性心率的频率起搏心房可以减少阵发性房颤的发生机会，但长时间高频率起搏使患者表现出不良的耐受性，并且可能存在产生心动过速性心肌病或起搏器电池提前耗竭等问题。为了与简单提高起搏下限频率相比较有更多的心房成功起搏机会及更良好的耐受性，一种能够始终以略高于自身心房频率持续心房起搏的程序（心房优先起搏，APP）便应运而生。心房预防性起搏心房优先起搏2

（atrialpreferencepacing,APP）通过感知到自身的心房波而逐步提高起搏频率（即缩短起搏间期），直到没有自身心房波再被感知。经过一段可程控的时间后，逐步降低起搏频率直到预设的下限频率，或因感知到自身的心房波而再次逐步提高起搏频率，周而复始。通常情况下房性期前收缩不会触发该程序

心房预防性起搏心房优先起搏3

（atrialpreferencepacing,APP）心房预防性起搏心房优先起搏4

（atrialpreferencepacing,APP）Israe等[1]一项325名患者参与的该程序的安全性研究提示：应用心房优先起搏程序后平均心房起搏机会由62%提高到97%，而患者没有明显心悸症状。

Ricci等[2]报道由61名患者参与的研究同样提示应用该程序后心房的起搏机会由77%上升至96%，而阵发性房颤的机会则较普通的DDDR起搏方式下降了90%，同时不伴有明显的副作用。1IsraelCW,HuglB,Unterberg-BuchwaldC,etal.PerformanceofanewimplantableDDDRPdeviceincorporationpreventiveandantitachycardiapacingmodalities:ResultoftheinternationalprospectiveAT500verificationstudy.(Abstract)PACE2001,24:554.2RicciR,SantiniM,PuglisiA,etal.Impactofconsistentatrialpacingalgorithmonprematureatrialcomplexnumberandparoxysmalatrialfibrillationrecurrencesinbrady-tachysyndrome:Arandomizedprospectivecrossoverstudy.JIntervCardElectrophysiol2001,5:33-44.心房预防性起搏心房优先起搏5

（atrialpreferencepacing,APP）近期的ADOPT实验[1]及PAF-PACE实验[2]也分别证实了该程序对伴有或不伴有缓慢性心律失常的患者都具有明显抑制阵发性房颤的作用。1MarkD.Carlson,JohnIp,JohnMessenger,etal.Anewpacemakeralgorithmforthetreatmentofatrialfibrillation:Resultsoftheatrialdynamicoverdrivepacingtrial(ADOPT).JAmCollCardiol2003,42:627-633.2StefanWiberg,StefanLonnerholm,SteenM.Jensen,etal.Effectofrightatrialoverdrivepacinginthepreventionofsymptomaticparoxysmalatrialfibrillation:Amulticenterrandomizedstudy,thePAF-PACEstudy.PACE2003,26:1841-1848.

心房预防性起搏心房频率稳定1

（AtrialRateStabilization,ARS）

由于房性期前收缩后的代偿间歇引发的长-短周期现象可能增加心房复极化的不均一性，从而诱发房颤。在期前收缩后以相对较高频率的起搏可以通过消除这种长短周期现象，避免房颤的发生。心房预防性起搏心房频率稳定2

（AtrialRateStabilization,ARS）该程序近年来逐渐发展为在长间歇中以平均心率单次起搏，或在期前收缩后以较高的频率短时间持续起搏。心房频率稳定（ARS）程序结合了这两种方法的特点，通过由正常的窦性心律中感知到一个房性期前收缩启动该程序，以该房性期前收缩心搏间期的125%为起搏间期起搏心房，并触发一系列以前一起搏间期的125%为起搏间期的心房起搏，直至起搏间期增加（即起搏频率降低）至预设的期望起搏间期（或起搏频率）心房预防性起搏心房频率稳定3

（AtrialRateStabilization,ARS）60/(60/90*1.25)=90/1.25=72bpm60/(60/140*1.25)=140/1.25=112bpm；112/1.25=89.6bpm…心房预防性起搏快速模式转换后超速起搏1

（PostModeSwitchingOverdrivePacing,PMOP）

该程序在感知到房颤终止恢复窦性心律后，逐渐提高起搏频率至程控的目标频率（如60至120次/分），维持程控的时间（2至120分钟）后逐渐降低起搏频率，恢复至基础心率。通过这种方法抑制房颤的早期再触发现象（ERAF）,从而避免房性期前收缩等潜在的诱因再度引起房颤。心房预防性起搏快速模式转换后超速起搏2

（PostModeSwitchingOverdrivePacing,PMOP）心房预防性起搏快速模式转换后超速起搏3

（PostModeSwitchingOverdrivePacing,PMOP）Saksena等一项前瞻性随机交叉实验证实，在44名装有植入型心房除颤器（IAD）的阵发性房颤患者中，通过电击使房颤恢复窦性心律后应用该程序减少了房颤发生的平均次数和持续时间。Tse等亦有报道，在12名装有IAD的阵发性房颤患者中通过电击使房颤恢复窦性心律后，以120次/分的频率持续起搏心房的患者较未持续起搏的患者，其房颤的早期再触发现象下降了42%。心房预防性起搏快速模式转换后超速起搏4

（PostModeSwitchingOverdrivePacing,PMOP）不同的结果报道：2002年Carsten等提出，在PMOP程序启动后（下限频率80次/分，持续时间10分钟），再度出现房性心动过速或房颤的比率仍有74%。一年后Carsten等再次提出，在37名患者中为期3个月的PMOP程序（下限频率120次/分，持续时间2分钟）观察中发现，启动或不启动该程序有相近似的房颤即刻再发率（30%：28%）和总的房颤发生率（34%：37%）。心房预防性起搏心房预防性起搏程序心房优先起搏，APP

心房频率稳定，ARS

快速模式转换后超速起搏，PMOP据发表在2002年4月PACE杂志中的ASPECT研究提示，在298名患者入选的为期6个月的多中心单盲随机交叉实验中，启动心房预防性起搏（APP）程序的患者较未启动者的房颤发生率下降了47%。心房预防性起搏Vitatron公司的Selection9000系列心房优先（RateSoothing）房早抑制（PACSuppression）长短周期抑制（Post-PACResponse）抑制房颤后再触发（PostAFResponse）抑制运动后再触发（Post-ExerciseResponse）心房预防性起搏心房优先（RateSoothing）Obtaindual-siteatrialactivationbyprovidingatrialoverdrivepacingslightlyabovethesinusrate.Dynamicadaptationofthepacingratetoarateabovetheunderlyingintrinsicrate.心房预防性起搏房早抑制（PACSuppression）SuppressPACsbyanelevatedrate.

IncreasetherateuponPACdetectionforacertainperiod.

心房预防性起搏长短周期抑制（Post-PACResponse）EliminatepostPACpauses.

ShortentheescapeintervalforonebeatafteraPAC.心房预防性起搏抑制房颤后再触发（PostAFResponse）PreventrecurrencesofAFimmediatelyaftercessationofaprecedingAFepisode.

IncreasepacingrateforacertainperiodafteranAFepisode.心房预防性起搏抑制运动后再触发（Post-ExerciseResponse）Limittheratedecelerationduringrecovery.

Thepost-exerciseinterventionrateslowlydriftsupwarduntiljustbelowthe

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