《康复评定技术》课件-第四章 认知功能评定技术

第四章认知功能评定技术本章内容一、认知功能障碍二、知觉障碍三、注意障碍四、记忆障碍五、执行能力障碍六、抑郁和焦虑心理测试：房树人测验在白纸上画房子、树和人，爱怎么画就怎么画，随心所欲地涂鸦吧！房：人们成长的场所，投射内心的安全感树：象征感情，投射人们对环境的体验人：投射受测者的自我形象和人格完整性第一节认知功能一、认知功能（一）认知障碍的概念认知是机体认识和获取知识的智能加工过程，涉及学习、记忆、语言、思维、精神、情感等一系列随意、心理和社会行为。认知障碍指与上述学习记忆及思维判断有关的大脑高级智能加工过程出现异常，从而引起严重学习、记忆障碍，同时伴有失语或失用或失认或失行等改变的病理过程。（二）大脑半球与认知的关系（三）认知障碍的主要表现形式1、学习、记忆障碍2、失语3、失认4、失用5、痴呆6、其他精神、神经活动的改变学习、记忆障碍遗忘遗忘信息丢失可能遗忘终生不忘再现外界信息输入→瞬时记忆短时记忆长时记忆永久记忆注意重复不重复学习、记忆障碍记忆的分级模式记忆时程及特点失语是由于脑损害所致的语言交流能力障碍失认是指脑损害时患者并无视觉、听觉、触觉、智能及意识障碍的情况下，不能通过某一感觉辨认以往熟悉的物体，但能通过其他感觉通道进行认识。失用是指脑部疾病时，患者并无任何运动麻痹、共济失调、肌张力障碍和感觉障碍，也无意识及智能障碍的情况下，不能在全身动作的配合下，正确地使用一部分肢体功能去完成那些本来已经形成习惯的动作。痴呆是认知障碍的最严重的表现形式，是慢性脑功能不全产生的获得性和持续性智能障碍综合征。二、认知功能障碍评定方法1.意识状态评定GCS按检查时患者睁眼、语言和运动3项反应的情况给予计分，总分15分轻型：13～15分，昏迷时间＜30min；中型：9～12分，昏迷时间30min～6h；重型：3～8分，伤后昏迷时间＞6hGOS Ⅰ级：死亡；Ⅱ级：植物生存，长期昏迷，呈去皮质或去脑强直状态；Ⅲ级：重度残疾，需他人照料；Ⅳ级：中度残疾，生活能自理；V级：良好，成人能工作、学习。2.认知功能障碍的筛查简易智力状态检查量表（MMSE）蒙特利尔认知评估量表（MoCA）画钟测验（clockdrawingtest,CDT）长谷川痴呆量表（HDS）常识－记忆力－注重力测验（IMCT）韦氏记忆量表（WMS）优点不足简易智力状态检查量表（MMSE）1、定向力2、记忆力3、注意力和计算力4、回忆能力5、语言能力痴呆划分：文盲组<17小学程度<20分中学程度以上（包括中专）<24分蒙特利尔认知评估量表（MoCA）画钟测验课外链接阿尔茨海默病（AD）是一种起病隐匿的进行性发展的神经系统退行性疾病。临床上以记忆障碍、失语、失用、失认、视空间技能损害、执行功能障碍以及人格和行为改变等全面性痴呆表现为特征，病因迄今未明。3.用于评价的量表评价认知的量表：如老年性痴呆评定量表认知分量表（ADAS-cog）总体评价量表：如临床痴呆量表（CDR）精神行为症状评定量表：如阿尔茨海默病行为病理评定量表（BEHAVE-AD）日常生活活动能力量表第二节知觉障碍评定

感觉和知觉都是客观事物作用于感觉器官而被认知的初级阶段知觉障碍是指患者对客观事物能够认知，但对其部分属性，如大小比例、形状结构或时间空间的动静关系产生错误的知觉。一、知觉障碍的分类及评定方法1.躯体构图障碍包括单侧忽略、疾病失认、手指失认、躯体失认及左右分辨困难单侧忽略单侧忽略（unilateralneglect）又称单侧空间忽略（unilateralspatialneglectUSN）、单侧不注意或单侧空间失认，是指对来自损伤半球对侧的刺激无反应，主要以视觉形式表现，也可以表现在近体空间的触觉及空间表象上。表现为以体轴为中心，离体轴越远越容易忽略。多见于右脑顶叶以及颞—顶—枕叶结合部位的损伤，也见于枕叶、额叶以及丘脑、内囊等部位的损伤。左侧大脑半球的病变也可以出现忽略症状，但发生率低且很少迁延到慢性期。单侧忽略的评价对脑损伤急性期患者即应注意观察有无忽略的表现。有忽略时可表现为头、眼偏向健侧，忽略站在其患侧的人，让其抓住横在面前的30—50cm的绳子中点时抓握点明显偏右等。对单侧忽略的评价有书面评价以及日常行为观察等。（1）书面评价：一般在患者可以坐位后进行。针对单侧忽略的书面评价方法很多，常用的有：二等分线段测验、Albert画线检查、临摹测验、自由画检查等。Albert画线检查：该测验是由40条2.5cm长的短线在不同方向有规律的分布在一张16开白纸的左、中、右，让患者将线条全部划掉。无忽略：漏划1或2；肯能忽略：漏划3—23；单侧忽略：漏划>23。（2）日常生活活动能力评价：多采用日常行为观察和ADL评定量表进行评价。单侧忽略明显影响日常生活能力（表1），杉原等报告忽略组比无忽略组住院时间长且出院时功能独立性测定（FIM）得分低。日常生活活动忽略行为坐姿不能独立保持稳定的坐姿坐位时躯干向健侧倾斜脸偏向健侧，眼睛只注视健侧不能注意到患侧肢体放置位置不正确与人交谈时不目视对方，忽略站在其患侧的人进食忽略患侧的餐具以及餐具内患侧的食物修饰剃须、梳头、洗脸、刷牙、洗澡时忽略患侧部分化妆和佩戴首饰时遗漏患侧更衣穿衣困难，漏穿患侧的衣袖，找不到患侧的袖口漏穿患侧的鞋、袜等如厕忽略位于患侧的冲水把手、纸篓轮椅与转移转移时遗忘患侧肢体忽略制动轮椅的患侧手闸；或忽略抬起或放下患侧的脚托驾驶轮椅时撞到患侧的人或障碍物行走忽略患侧的行人及建筑物，走过位于其患侧的目标或迷路阅读与书写读横排的文字时漏读患侧的文字或漏写患侧偏旁游戏活动在象棋、围棋等游戏活动中不使用患侧的棋子或不把棋子放在患侧的棋盘，也忽略对手来自患侧的攻击。在插花时只插健侧行为特征乐观、不注意自己的障碍（忽略、偏瘫）否认瘫痪，在病房中照顾其他患者（3）行为注意障碍评测（behavioralinattentiontest，BIT）：1987年由Wilson等发表，在欧美被广泛使用，时目前唯一标准化的评价方法。评测分为一般检查和行为检查两部分。一般检查项目包括线条删除（36分）、文字删除（40分）、星形删除（54分）、人物与图形临摹（4分）、直线二等分（9分）、自由画（3分），总分最高为146分，低于129分为异常；行为检查项目包括看图画、打电话、读菜单、读报纸、钟表课题、硬币分类、抄写、地图课题、扑克课题9项，每项最高分均为9分，总分最高为81分，低于67分为异常。根据一般检查判定有无忽略，通过行为检查明确在日常生活中的忽略问题。2.视空间关系障碍图形背景分辨障碍空间定位障碍空间关系障碍地形定向障碍形态恒常性识别障碍距离知觉障碍3.失认症触觉性失认症视觉性失认症听觉性失认症失认症评定视觉失认可将梳子、牙膏等物品（物品失认）、熟人的照片（相貌失认）、颜色匹配图（颜色失认）、不同形状图片（图形失认）放在桌上，不能辨认者为阳性。听觉失认请患者听日常熟悉的声音（如雷声、闹钟声等），答不正确者为阳性。触觉失认请患者闭目，用手触摸物体，识别其形状和材料，如金属、布、等，不能辨认者为阳性。一侧空间失认（单侧忽略）删除试验：让患者将五角星全删去，一侧有遗漏为阳性。

4.失用症意想性失用症运动性失用症意念运动性失用症结构性失用症失用症评定意想性失用把牙膏、牙刷放在桌上，让患者打开牙膏盖，拿起牙刷，将牙膏挤在牙刷上，然后刷牙。患者动作顺序颠倒为阳性。运动性失用让患者做刷牙、划火柴、用钥匙开门、做弹琴样动作、扣纽扣等，不能完成或动作笨拙为阳性。意念运动性失用模仿动作：检查者作举手、刷牙等动作，患者不能模仿者为阳性。发出口头指令让患者执行，不能完成者为阳性。结构性失用临摹图形：让患者临摹指定几何图形，不能完成为阳性。第三节注意功能障碍评定数学家和心理学家的故事卡米洛先生是著名的心算家，不管多么复杂的难题，他都能立即得出正确答案，其心算史上从未有人难倒他。一年青心理学家慕名而来，微笑着和心算家打招呼，心算家客气地请其随便出题。“一辆载有283名旅客的火车驶进加站，下来35人上去85人”B不紧不慢开始出题，A轻轻一笑。“在下一站下去25人上来76人”题越出起快，“再下一站下去61人上来69人，…”B说得几乎喘不过气来了，“还有吗”A非常同情地问。“还有”，B透了口气说“请您接着算”，他又变换着出题速度继续出题。“火车继续往前开，到下一站又下去141人，上来111人；再下一站下去22人，上来78人；再下一站下去5人，上来6人。这时他突然说“完了，卡洛米先生。”A轻蔑地笑着说“您马上就想知道结果吗？”“那当然”B说，“不过我现在并不想知道车上还有多少人，我想知道的是这趟车停靠了多少站？”这时，心算家一下呆住了。注意的概念注意是心理活动对一定事物的指向与集中。由于这种指向和集中，人们才能够清晰的认识周围现实中某一特定对象的产生，而避开不相干的事物。特征集中性指向性心理活动对一定对象注意小实验PRFJTWCQMAYI注意的品质及其影响因素注意的范围注意的选择注意的紧张性注意的持久性注意的转移注意的分配注意障碍分型觉醒状态底下保持注意障碍选择注意障碍转移注意障碍分配注意障碍注意范围缩小注意力评定反应时间评定注意广度的评定注意持久性的评定注意选择性的评定注意转移的评定划消字母测试——注意持久性的检查要求受试者用铅笔以最快速度划去字母列中的C和E，如下图中。删除中每列约需删去18个字母，100s内删错多于一个为注意有缺陷。第四节记忆功能障碍评定记忆的种类：瞬时记忆短时记忆长时记忆记忆障碍分类：记忆减退遗忘虚构记忆力评定举例1、瞬时记忆：数字复述（如图）-主试者从两位数开始，以每秒一数的速度念下列各行数字，每念完一列即让患者复述，直到失败为止。能复述5～7位数字为正常。2、短时记忆：让患者记住不熟悉的人名，然后主试者与之交谈无关内容，1分钟时让患者说出该人名。3、长时记忆：指给患者看抽屉内的剪刀，数分钟后提问患者剪刀在何处。问患者是否上过小学等。第五节执行能力障碍评定概念区别执行执行力执行能力评价方法直接观察简单操作动作检查任务任务完成的程度完成任务的技能第六节