糖尿病肾病(龙岩) 医学专业课学习资料

糖尿病肾病

DiabeticKidneyDisease国家临床重点专科广东省人民医院肾内科广东省血液净化医疗质量控制中心王文健目录糖尿病肾病是CKD的重要原因糖尿病肾病的早期诊断糖尿病肾病的早期防治控制血糖、控制血压、控制蛋白尿；控制血脂、控制蛋白摄入糖尿病肾病ESRD的治疗ZhangL,etal.Lancet.2012,379(9818):815-22横断面调查我国47204例成年人，慢性肾病患病率达10.8%，CKD患者预计近1.2亿，但CKD知晓率仅为12.5%CKD1期CKD3期CKD4期CKD5期CKD2期合计5.70.13.41.60.0310.8患病率(%)我国慢性肾脏病(CKD)

患病率更新一：CKD的诊断标准对健康产生影响的以下任何一种表现持续时间超过3个月:肾脏受损的标志(一个或更多)白蛋白尿[AER≥30mg/24h;ACR≥30mg/g(≥3mg/mmol)]尿沉渣异常由于肾小管功能紊乱导致的电解质及其他异常组织学检测异常影像学检查有结构异常有肾脏移植病史GFR降低GFR＜60ml/min/1.73m2

(GFR分期的3a期到5期)KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)CKDWorkGroup.Kidneyinter,Suppl.2013;3:1–150.更新二：尿白蛋白排泄异常的定义由于尿白蛋白排泄具有较大的变异性，因此，至少需要有两次样本结果异常(首选晨尿，两次检查之间间隔3-6月)才能认为患者已经跨过上述某个阈值留样前24小时内曾进行体力活动，感染，发热，充血性心力衰竭，显著高血糖，怀孕，显著高血压，尿路感染和血尿均可增导致尿白蛋白超过基线值分组单一时间点样本(mg/g肌酐)24h尿样本(mg/24h)一定时间段内的尿样本(ug/min)正常或轻度蛋白尿＜30＜30＜20中度白蛋白尿30-30030-30020-200重度白蛋白尿＞300＞300＞200Lancet.2012:380:1649-1661蛋白尿与心血管死亡显著相关Meta分析：纳入45个组群（25个普通人群，7个高风险群体，23个CKD群体），112万多例受试者。更新三：危险分层更新四：进展和逆转ConceptualModelforCKD——2002KDOQIGuidelinesConceptualModelforCKD(revised)——LeveyAS.AmJKidneyDis2009ComplicationsNormalIncreasedriskDamageGFRKidneyFailureCKDdeathComplicationsNormalIncreasedriskDamageGFRKidneyFailureDeath糖尿病：ESRD最常见的病因PrimaryDiagnosisforPatientsWhoStartDialysisDiabetes50.1%Hypertension27%Glomerulonephritis13%Other10%UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport.2000.No.ofpatientsProjection95%CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240No.ofdialysispatients(thousands)中国接受透析治疗的糖尿病肾病China-2013：308000Ptsondialysis(HD/PD)MainESRDcausesGGH

GN-45%(37.0%）DM-19%

(28.6%)HT-13%(19.3%)Others/uk-22%10万元/人.年(HD)，5-7万元/人.年(PD)L.Zuo,etal.ClinicalNephrology,Vol.74–Suppl.1/2010(S20-S22)©wm@VAS,Istanbul,May2011CKD64%中国2型糖尿病患者中合并CKD的比例MAU:男性22.4%，女性24.5%(152街区，112村，46329人）研究对象：上海市区年龄≥30岁的2型糖尿病患者，n=1009BMJOpen.2013Nov4;3(11):e003325.

LuB,etal.JDiabetes&itsComplications.2008.96-103糖尿病肾病进程5-10年40-50%持续性微量蛋白尿(MAU)DM10-15年50%5-10年高灌注、高滤过期DM<5年运动后微量白蛋白尿(MAU)DM>5年肾功能衰竭期(肾脏终点事件)DM>25年临床蛋白尿期糖尿病肾病

DM15-25年中国糖尿病患病率EnglJMed.2010;362(12):1090-1101患病率(%)(年)1086420198019861994200220080.671.042.284.59.7201211.6JAMA.2013;310(9):948-959.目录糖尿病肾病是CKD的重要原因糖尿病肾病的早期诊断糖尿病肾病的早期防治控制血糖、控制血压、控制蛋白尿；控制血脂、控制蛋白摄入糖尿病肾病ESRD的治疗糖尿病肾病(DKD)定义传统概念：糖尿病肾病糖尿病肾小球病Diabeticnephropathy，DNDiabeticglomerulopathy，DG

2007年K/DOQI指南新定义糖尿病肾脏疾病

Diabetickidneydisease，DKD

NationalKidneyFoundation.KDOQIClinicalPracticeGuigelinesandClinicalPracticeRecommendationsforDiabetesandChronicKidneyDisease.AmJKidDis,2007,49(2suppl2):S1-S182肾小球肾小管和间质血管DKD的筛查的指南建议—蛋白尿监测什么时候开始监测?T1DM：确诊5年后T2DM：确诊后当即进行监测什么内容?蛋白尿(尿蛋白/肌酐，proteincreatinineratio,PCR)白蛋白尿(尿白蛋白/肌酐，albumincreatinineratio,ACR)收集什么尿样标本?24小时尿现场尿（spoturine）晨尿（overnighturine）监测频率?DM:3-12月；DKD：1-3月KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)CKDWorkGroup.Kidneyinter,Suppl.2013;3:1–150.DKD的其他诊断措施肾功能----肾小球滤过率（GFR）病理改变---意大利的Fioretto等严重的肾小管间质病变严重的与大血管动脉粥样硬化相关的肾小动脉玻璃样变系膜区无或仅轻度增宽，但肾小球球性硬化比例超过25％1.FiorettoP,MauerM,etal.PatternsofrenalinjuryinNIDDMpatientswithmicroalbuminuria.Diabetologia,1996,39:1569-1576.2.李学旺,李航.中华肾脏病杂志,2008为什么是eGFR而不是Cr？Mr.X78yrsCr158

mol/LMale55KgeGFR公式Mr.XGFR(mL/min/1.73m2)1期>902期60-893a期45-593b期30-444期15-295期<15eGFR=26.59mL/min/1.73m2国际和国内指南建议：动态监测糖尿病患者的肾功能

血清肌酐(sCr)水平估算的肾小球率过滤(eGFR,CKD-EPI2012公式)根据GFR进行CKD分期每年监测一次*尿白蛋白/肌酐比值每年监测一次1.MDRD方程在我国慢性肾脏病患者中的改良和评估.中华肾脏病杂志.2006;22(10):589-595.2.中国2型糖尿病防治指南.北京大学医学出版社.2010年.Cockcroft-Gault公式:CCr(ml/min)=[(140-年龄)×体重×(0.85女性)]/(72×Scr)简化MDRD公式:eGFR(ml/min/1.73m2)=186×(Sc)–1.154×(年龄)–0.203×(0.742女性)*无论患者尿白蛋白/肌酐比值是否正常肾脏穿刺活检术典型糖尿病肾小球病(DG)不典型糖尿病相关肾病(ADRD)非糖尿病肾病(NDRD)典型糖尿病肾小球病+非糖尿病肾病(DG+NDRD)

肾活检指征国内研究结果建议K/DOQI指南建议1.2型糖尿病病程少于5年2.不伴DR3.肉眼血尿史4.急性肾功能下降5.尿蛋白定量≥3.5g/24h但eGFR≥60ml/min6.有其他可导致肾损害系统性疾病的证据1.无DR2.GFR迅速降低3.急剧增多的蛋白尿或肾病综合征4.顽固性高血压5.尿沉渣活动表现（红细胞）6.其他系统性疾病的症状或体征7.ACEI或ARB开始治疗后2-3个月内

GFR下降仍超过30%1.KDOQI.AmJKidneyDis.2007;49(2Suppl2):S12-154，2.李学旺,李航.中华肾脏病杂志,2008目录糖尿病肾病是CKD的重要原因糖尿病肾病的早期诊断糖尿病肾病的早期防治控制血糖、控制血压、控制蛋白尿；控制血脂、控制蛋白摄入糖尿病肾病ESRD的治疗早期诊断的意义重大MeyersJL,etal.PostgradMed.2011;123(3):133-43研究对象N=121395年龄≥18T2DM合并CKD回顾性观察性研究，Logistic回归分析评估患者进展为终末期肾病的可能性早期诊断定义：

检测sCr的两周内医生

做出CKD诊断研究方法研究结论早期诊断可使患者进展为终末期肾病的危险性减少80%(p<0.0001)一、

控制血糖：CKD患者低血糖比高血糖的危害更大内分泌学(廖二元主编)急性低血糖减少约22％的肾血流肾功能不全肾小球滤过降低19％不同肾功能分期患者的口服降糖药选择的安全性二、控制血压HopkinsKetal.ClinJAmSocNephrol2009;4:S92–S94糖尿病患者，GFR为50ml/min若收缩压为160mmHg平均每年GFR丢失约为12-14ml/min/yr大约4-5年后透析治疗若收缩压低于130mmHg平均每年GFR丢失约为2-5ml/min/yr10-20年内不需要透析治疗BP与GFR下降的关系9项糖尿病肾病和非糖尿病肾病临床研究Bakrisetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-661.GFR

(mL/min/y)-14-12-10-8-6-4-209598101104107110113116119平均动脉压(mmHg)r

=0.69;P<.05未治疗高血压140/90130/85三、控制蛋白尿deltaProteinuria(%changefrompretreatment)2.ApperlooAJetal;KidneyInt1994;45:S174-8.1.RossingPetal.Diabetologia.1994;37:511-516.DiabetesRateofdeclineinGFR(ml/min/year)

151050-5-100-50050100r=0.73p<.001Non-Diabetes0-551015-100-50050100r=0.47p<.0011蛋白尿与GFR下降的关系KidneyInt.2014Apr9.doi:10.1038/ki.2014.98早期1型糖尿病肾病晚期1型糖尿病肾病1.RAS抑制糖尿病时由高糖引致的肾脏局部RAS过度兴奋，直接、间接(ROS)造成内皮、足突细胞病变导致蛋白尿以及全身内皮病变angiotensinogenAngiotensinIAngiotensinIIAT1RreninHighglucosechymase(pro)reinreceptorACEHighglucosePodocyteinjuryAT2R+++2.ROCK抑制：法舒地尔

JBiolChem.2011,286(13):11837-11848(IF5.328,Citedby97)Dr.DaneshF.R.3.抗氧化治疗：法舒地尔和普罗布考Wangetal.CellMetabolism.2012,15(2):186-200(IF18.207,Citedby41)Probucol联合缬沙坦治疗T2DN的临床研究中心号中心名称01广东省人民医院02四川省人民医院03珠江医院04广州医学院第一附属医院05广州市第一人民医院史伟教授4.足细胞保护KidneyInt.2008,72:22-36法舒地尔阿米诺利活性维生素D3CNI舒洛地特（伟素）四、降脂治疗（CKD2-4期治疗推荐）EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818推荐意见证据等级CKD是冠心病等危症，降LDL-C是主要目标Ⅰ/A降低LDL-C可降低CKD患者的CVD风险，因此应当被推荐Ⅱa/B他汀被推荐用于适度延缓肾功能减退，从而预防发展到需透析治疗的终末期肾病Ⅱa/C鉴于他汀对病理性蛋白尿(>300mg/d)的有益作用，对2-4期CKD患者应考虑使用他汀Ⅱa/B对中重度CKD患者，他汀单独使用或与其他药物联合治疗应使LDL-C<1.8mmol/L(70mg/dL)Ⅱa/C备注：HD血液透析；PD腹膜透析；颜色深浅代表推荐级别，颜色越深推荐级别越强，越浅推荐级别越弱KidneyInt.2014Feb19.doi:10.1038/ki.2014.312013ADA指南推荐：

绝大部分糖尿病患者需要他汀治疗,无论基线水平如何2013ADA指南推荐：有以下任一种情况的糖尿病患者，不论基线血脂水平如何，均应进行他汀类治疗：已伴有心血管疾病，或者40岁以上，且合并一项或者多项心血管危险因素(CVD家族史，高血压，吸烟，血脂异常或白蛋白尿)40五、蛋白摄入控制原理:限制蛋白质饮食&酮酸/氨基酸补充肾小球纤维化肾功能减退高蛋白摄入

肾血浆流量增加肾小球滤过率增加肾脏体积和重量增加肾单位丢失=

肾小球滤过率降低不同水平蛋白摄入对肾脏疾病进展的影响MitchWEetalLancet1978MitchWEetalNEJM1984月l/Scr0.70.60.50.40.30.20.10025507510002550751000255075100StandarddietLPDVLPDDr.MitchW.E.DiabeticNephropathyKETOACIDS1SCr年类别分期蛋白(g/kg/d)酮酸（开同）(g/kg/d)热量(kcal/kg/d)其他元素透析前非DNCKD1,2期0.8/30-35维生素叶酸磷<800mg/dCKD3期GFR<60ml/min/1.73m20.60.12GFR重度下降GFR<25ml/min·1.73m20.4(如病人可耐受)0.2DN进入临床肾病期0.8/30-35(2型DM肥胖者热量适当减少)当GFR开始下降0.60.12透析后维持性血液透析（MHD)1.20.1230-35维生素叶酸铁维持性腹膜透析（CPD)1.2-1.3CKD的营养治疗方案慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识2005目录糖尿病肾病是CKD的重要原因糖尿病肾病的早期诊断糖尿病肾病的早期防治控制血糖、控制血压、控制蛋白尿；控制血脂、控制蛋白摄入糖尿病肾病ESRD的治疗eGFR和各种风险的关系

(KaiserPermanenteRenalRegistry)AllCauseMortalityCVEventsHospitalizationRates15129630＜15≥6045-5930-4415-291501209060300＜15≥6045-5930-4415-294035302520151050＜15≥6045-5930-4415-29Go,etal.NEJM;2004;351;1296-1305DN-ES