外科学重要知识点

第三十四章泌尿系统损伤

泌尿系统损伤以男性尿道损伤最多见，肾、膀胱次之，输尿管损伤最少见。泌尿系统损伤的主要表现为出血和尿外渗。

第一节肾损伤

病理临床上最多见为闭合性肾损伤，根据损伤的程度可分为以下病理类型：

L肾挫伤损伤仅局限于部分肾实质，肾包膜及肾盂粘膜完整。一般症状轻微，可以自愈。大多数病人属此类损伤。

2.肾部分裂伤通常不需手术治疗即可自行愈合。

3.肾全层裂伤肾实质深度裂伤，外及肾包膜，内达肾盂肾盏粘膜，这类肾损伤症状明显，后果严重，均需手术治疗。

4.肾蒂损伤肾蒂血管损伤比较少见，可引起大出血、休克。应迅速确诊并施行手术。

临床表现主要症状有休克、血尿、疼痛、腰腹部肿块、发热等。

诊断

特殊检查

（1）B超：能提示肾损害的程度。

（2）CT：为首选检查（确诊，还有一个是肾CA可以用CT确诊）。

（3）排泄性尿路造影：使用大剂量造影剂作静脉推注造影，可发现造影剂排泄减少，肾、腰大肌影消失，脊柱侧突以及造

影剂外渗等•可评价肾损伤的范围和程度。

（4）动脉造影。

（5）逆行肾盂造影易招致感染，不宜应用。

治疗肾损伤的处理多数肾挫裂伤可用保守治疗，仅少数需手术治疗。

第二节尿道损伤

骑跨伤常损伤前尿道球部。''联想气（骑）球”

骨盆骨折常损伤后尿道膜部。

第三十五章泌尿、男生殖系统感染

泌尿、男生殖系统感染致病菌大多为革兰阴性杆菌，最常见的致病菌为来自肠道细菌，60%〜80%为大肠杆菌，其他为

副大肠杆菌、变形杆菌、葡萄球菌、粪链球菌等。

肾盂肾炎和膀胱炎见内科学部分。

淋菌性尿道炎

由淋球菌引起的尿道感染，淋球菌为革兰阴性的奈瑟双球菌。

临床表现患者尿道口粘膜红肿、发痒和轻微刺痛。尿道排出多量脓性分泌物，排尿不适。

诊断有典型的临床表现及不洁性交史，尿道分泌物涂片可在多核白细胞内找到成对排列的革兰阴性双球菌。

治疗治疗以青霉素类药物为主，亦用头抱曲松（菌必治、罗氏芬）、大观霉素（淋必治）。

第三十六章泌尿系统结核

肾结核绝大多数起源于肺结核，少数继发于骨关节结核或消化道结核。

病理

1.病理肾结核（肾中有结核分枝杆菌但是无临床症状）：

结核杆菌经血行感染进入肾，临床上常不出现症状，称为病理肾结核。此期肾结核可以在尿中查到结核杆菌。

2.临床肾结核：

病变在肾髓质继续发展，穿破肾乳头到达肾盏、肾盂，发生结核性肾盂肾炎，出现临床症状，称为临床肾结核。绝大多

数为单侧病变。

3.肾自截：

膀胱刺激症状也逐渐缓解甚至消失，尿液检查趋于正常，但肾脏仍有结核病灶。这种情况称之为''肾自截"。

临床表现肾结核常发生于20〜40岁的青壮年，男性较女性多见。儿童和老人发病较少，儿童发病多在10岁以上，婴

幼儿罕见。约90%为单侧性。

1.尿频、尿急、尿痛是肾结核的典型症状之一。尿频往往最早出现，常是病人就诊时的主诉。

2.血尿常为终末血尿。

3.脓尿

4.腰痛和肿块

5.男性生殖系统结核肾结核男性病人中约有50%〜70%合并生殖系统结核。

6.全身症状有发热、盗汗、消瘦等。

诊断

1,尿检查尿沉淀找结核杆菌，可以确诊。

2.影像学诊断

①B超：常显示病肾结构紊乱，有钙化则显示强回声，B超也较容易发现对侧肾积水及膀胱有无挛缩。

②X线检查：

（1）泌尿系统平片（KUB）可能见到病肾局灶或斑点状钙化影（做题的时候看到姚考虑是结核）或全肾广泛钙化。

（2）静脉尿路造影（IVU）：可以了解患侧肾功能、病变程度与范围。早期表现为肾盏边缘不光滑如虫蛀状，随着

病变进展，肾盏变形，不规则扩大或模糊变形。

治疗抗结核治疗。

第三十七章良性前列腺增生

病因和病理

1.病因：目前一致公认老龄和有功能的睾丸是前列腺增生发病的两个重要因素，二者缺一不可。

受性激素的调控，前列腺间质细胞和腺上皮细胞相互影响，各种生长因子的作用，随着年龄增长体内性激素平衡失调以

及雌、雄激素的协同效应等，可能是前列腺增生的重要病因。

2.病理

正常前列腺解剖：

①移行带（占5%）：围绕尿道精阜的腺体。

②中央带（占25%）：似楔形并包绕射精管。

③外周带（占70%）：组成了前列腺的背侧及外侧部分，是前列腺癌最常发生的部位。前列腺增生主要发生于前

列腺尿道周围移行带（占5%）,增生组织呈多发结节，并逐渐增大。引起相应病理改变和临床表现。

诊断

（一）临床表现：

多在50岁后出现症状。

L尿频：最常见的早期症状，夜间更为明显。

2.排尿困难：最重要的症状。典型表现：排尿迟缓、断续、尿流细而无力、射程短、终末滴沥、排尿时间延长。前列腺

增生的任何阶段中，可因气候变化、劳累、饮酒、便秘、久坐等因素，使前列腺突然充血、水肿导致急性尿潴留，病人

不能排尿，膀胱胀满，下腹疼痛难忍，常需去医院急诊处理。

（二）检查：PSA大于10考虑前列腺CA（正常是4）。排尿后，直肠指诊（每一个前列腺增生的患者都要做这个检查）

可触到增大的前列腺表面光滑、质韧、有弹性、中央沟消失或隆起。其他辅助检查：

（1）超声检查：检查测量前列腺体积及其内部结构。

治疗

2.药物治疗梗阻较轻或不能耐受手术者可采用药物治疗。

①a肾上腺素能受体阻滞剂（a受体阻滞剂，可能引起体位性低血压）。

②5a还原酶抑制剂是激素类药物（抑制雄性激素药物，代表药物是保列治）一般在服用三个月后起作用，停药后容

易复发。

第三十八章尿路结石

一、概论

尿结石的成分及特性

草酸钙结石最常见，磷酸盐、尿酸盐、碳酸盐次之，胱氨酸结石罕见。

（一）草酸钙结石

质硬，不易碎，粗糙，不规则，呈桑柩样，棕褐色，平片易显影。

（二）磷酸钙、磷酸盐结石

表面粗糙，易碎，不规则，常呈鹿角形，灰白色、黄色或棕色，平片可见多层现象。

（三）尿酸结石

质硬，光滑，多呈颗粒状，黄色或红棕色，纯尿酸结石不被平片所显影。胱氨酸结石是罕见的家族性遗传性疾病所

致，呈蜡样，淡黄至黄棕色，平片亦不显影。

二、肾结石

临床表现

主要症状是疼痛和血尿。其程度与结石部位、大小、活动与否及有无损伤、感染、梗阻等有关。

1.疼痛

1）肾结石可引起肾区疼痛伴肋脊角叩击痛。

2）肾盂内大结石及肾盏结石可无明显临床症状，活动后出现上腹或腰部钝痛。

3）输尿管结石可引起肾绞痛，常见于结石活动并引起输尿管梗阻的情况。典型的表现为：疼痛剧烈难忍，阵发性发

作位于腰部或上腹部，并沿输尿管行径，放射至同侧腹股沟还可累及同侧睾丸或阴唇。

2.血尿

通常病人都有肉眼或镜下血尿，镜下血尿更为常见，有时活动后镜下血尿是上尿路结石的唯一临床表现。

诊断

（1）B超：B超可作为诊断方法。

（2）X线检查：目的是确定结石的存在、特点及解剖形态，确定是否需要治疗，确定合适的治疗方法。

①泌尿系平片能发现95%以上的结石。结石过小或钙化程度不高，纯的尿酸结石及基质结石，则不显示。

②排泄性尿路造影：可以评价结石所致的肾结构和功能改变，有无引起结石的尿路异常如先天性畸形等。若有充盈

缺损，则提示有X线透光的尿酸结石可能。

③逆行肾盂造影：在其他方法不能确定结石的部位或结石以下尿路系统病情不明时被采用；平扫CT：能发现以上检

查不能显示的或较小的输尿管中、下段结石，有助于鉴别不透光的结石、肿瘤、血凝块等，以及了解有无肾畸形。这两

种手段很少用于初始诊断阶段。另外，疑有甲状旁腺功能亢进时，应作骨摄片。

治疗

（-）病因治疗

（二）保守治疗

一般如结石＜0.6cm,光滑，无尿路梗阻、无感染，纯尿酸结石及胱氨酸结石，可先使用保守疗法。直径VO.4cm,

光滑的结石，90%能自行排出。

（三）体外震波碎石（ESWL）：适用于小于2.5cm的结石。

1）适应证：适用于肾、输尿管上段结石，输尿管下段结石治疗的成功率比输尿管镜取石低。

2）禁忌证：结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器者、血肌酎2265pmol/L、

急性尿路感染、育龄妇女输尿管下段结石等，胱氨酸、草酸钙结石质硬，不易粉碎，尤其是输尿管内结石嵌顿。

（四）开放手术

（1）手术指征结石直径大于1cm,经非手术治疗无效者。

三、膀胱结石

（一）临床表现

典型症状为排尿突然中断，疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，伴排尿困难和膀胱刺激症状。

小儿常用手搓拉阴茎，跑跳或改变排尿姿势后，能使疼痛缓解，继续排尿。常有终末血尿。并发感染时，膀胱刺激

症状加重，并有脓尿。若结石位于膀胱憩室内，表现为尿路感染。

（二）治疗

采用手术治疗。

L经尿道膀胱镜取石或碎石：适用于结石＜2〜3cm者。较大的结石需采用液电、超声、激光或气压弹道碎石。

2.耻骨上膀胱切开取石术：适用于结石过大、过硬或膀胱憩室病变时。

第三十九章泌尿、男生殖系统肿瘤

第一节肾肿瘤

一、肾癌

肾癌又称肾细胞癌、肾腺癌等，占原发性肾恶性肿瘤的85%左右。

病理

肾癌局限在包膜内时恶性度较小，当肿瘤逐渐增大穿透假包膜后，除侵及肾周筋膜和邻近器官组织外，向内侵及肾盂肾

盏引起血尿，还可直接扩展至肾静脉、下腔静脉形成癌栓，经血液和淋巴转移至肺、脑、骨、肝等。淋巴转移最先到肾

蒂淋巴结。

临床表现肾癌高发年龄50〜70岁。男：女为2：1。约有30%〜50%肾癌缺乏早期临床表现，多在体检或作其他疾

病检查时被发现。常见的临床表现有：

1.血尿、疼痛和肿块间歇无痛性肉眼血尿为常见症状，表明肿瘤已侵入肾盏、肾盂。

2.发热、高血压、血沉快等。

诊断

LB超是最简便无创伤的检查方法，在常规体检中。

2.CT对肾癌的确诊率高，能显示肿瘤大小、部位、邻近器官有无受累，是目前诊断肾癌最可靠的影像学方法。

治疗根治性肾切除术是肾癌最主要的治疗方法。

二、肾母细胞瘤

肾母细胞瘤又称肾胚胎瘤或WHms瘤，是小儿泌尿系统中最常见的恶性肿瘤，约占小儿恶性实体肿瘤的8%〜24%。

临床表现90%在7岁以前发病，偶见于成人与新生儿。双侧者约占5%。

腹部肿块是最常见也是最重要的症状，绝大多数是在给小儿洗澡或更衣时被发现。约1/3病人有显微镜下血尿，肉眼血

尿极少见。其他症状有腹痛、发热、高血压及红细胞增多症。

治疗肾母细胞瘤是应用手术、化疗和放疗综合治疗效果最好的小儿恶性实体肿瘤，综合治疗可显著提高术后生存率。综

合治疗2年生存率可达60%-94%,2〜3年无复发应认为已治愈。

三、肾盂肿瘤

肾盂肿瘤约占尿路上皮肿瘤5%,其中90%以上为移行上皮肿瘤。

临床表现发病年龄大多数为40〜70岁。男：女约2：I。早期即可出现间歇无痛性肉眼血尿，偶可出现条形样血块，少

数为显微镜下血尿。

诊断膀胱镜检查有时可见输尿管口喷血或发现同时存在的膀胱肿瘤。

治疗肾切除及全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁切除。

第二节膀胱肿瘤

膀胱肿瘤是泌尿系统中最常见的肿瘤，绝大多数来自上皮组织，其中90%以上为移行上皮肿瘤。

病因引起膀胱肿瘤的病因很多，一般认为发病与下列危险因素相关。

1.长期接触某些致癌物质的职业人员，如染料、纺织、皮革、橡胶、塑料、油漆、印刷等。现己肯定主要致癌物质是联

苯胺、B-蔡胺、4一氨基双联苯等。潜伏期长，可达15〜40年。对致癌物质的易感性个体差异极大。

2.吸烟是最常见的致癌因素。

3.膀胱慢性感染与异物长期刺激。

4.长期大量服用镇痛药非那西丁，内源性色氨酸的代谢异常等。

病理常与肿瘤的组织类型、细胞分化程度、生长方式和浸润深度有关，其中细胞分化程度和浸润深度对预后的影响最

大。

淋巴转移是最主要的转移途径。血行转移多在晚期，主要转移至肝、肺、骨和皮肤等处。

临床表现发病年龄大多数为50-70岁。男性发病率显著高于女性，约为4：I。血尿是膀胱癌最常见和最早出现的症状。

常表现为间歇性肉眼血尿。

诊断膀胱镜检查

治疗原位癌可行化疗药物或者卡介苗膀胱灌注治疗，同时应密切随诊。原位癌细胞分化不良，癌旁原位癌或已经有浸润

并出现明显膀胱刺激症状时，应该及早的进行膀胱切除手术。Ta,T1期肿瘤，以经尿道膀胱肿瘤切除术为主要的治疗方法,

为预防肿瘤复发，术后可以采用膀胱内药物灌注。浸润性肿瘤(T2.T3.T4)T2期分化良好，局限的肿瘤可以经尿道切

除或行膀胱部分切除术。丁3期如肿瘤分化良好，单个局限，如病人不能耐受膀胱全切除可采用膀胱部分切除术。根治性

膀胱全切除术是膀胱浸润性癌的基本治疗方法。T4浸润性肿瘤常常已经失去手术机会。

第三节前列腺癌

病因前列腺癌的病因尚不清楚，可能与种族、遗传、食物、环境、性激素等有关。

病理前列腺癌98%为腺癌，前列腺的外周带是癌最常发生的部位。

临床表现前列腺癌多数无明显临床症状，常在直肠指检时偶然被发现。肿瘤较大时可以出现与良性前列腺增生相似

的膀胱颈梗阻症状，如尿频、尿急、尿流缓慢、尿流中断、排尿不尽，甚至尿潴留或尿失禁。血尿少见。前列腺癌转移

病灶可以引起骨痛(诊断前列腺癌一定要做全身骨扫描，前列腺癌容易通过椎旁静脉从转移)、脊髓压迫神经症状及病

理性骨折。

诊断直肠指检、经直肠超声检查和血清前列腺特异性抗原(PSA)测定是临床诊断前列腺癌的三个基本方法。前列腺

癌的确诊依靠经直肠针吸细胞学。CT对早期前列腺癌的诊断价值不大。酸性磷酸酶见于前列腺癌，碱性磷酸癌见于骨肿

瘤(成骨性质肿瘤，如果前列腺癌伴发骨肿瘤时，则有碱性磷酸酶升高)

前列腺增生手术标本中偶然发现的局限性癌，一般病灶较小，细胞分化好可以不作处理，严密观察随诊。局限在前列腺

包膜以内(Tlb.T2)的癌可以行根治性前列腺切除术，也是治疗前列腺癌最有效的最佳方法，但仅适用于年龄较轻，能够

耐受手术的人。T3.T4期前列腺癌以内分泌治疗为主，可以行睾丸切除术，配合抗雄性激素制剂治疗。放射性核素粒子

植入治疗主要适用于T2期以内的前列腺癌，内放射疗效肯定，并发症少，微创而安全。前列腺癌是老年男性疾病，一般

发展缓慢，病程较长，一般不主张对75岁以上，预测寿命低于10年的病人行前列前癌根治手术，一方面高龄病人死亡

多数与癌症无关，另一方面馁分泌治疗和放射治疗对多数病人可以有望获得5年以上的生存率。

第四十章骨折概论

第一节骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位

定义骨折即骨的完整性和连续性中断。

成因

1.直接暴力

2.间接暴力骤然跪倒时，股四头肌猛烈收缩，可致版骨骨折。

3.积累性劳损如远距离行军易致第二、三跖骨及腓骨下1/3骨干骨折，称为疲劳性骨折。

分类

(一)根据骨折处皮肤、粘膜的完整性分类

1.闭合性骨折骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端不与外界相通。

2.开放性骨折骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通。如耻骨骨折伴膀胱或尿道破裂、尾骨骨折致直肠破裂

均属开放性骨折。

(二)根据骨折的程度和形态分类

1.不完全骨折

(1)裂缝骨折：骨质发生裂隙，无移位，多见于颅骨、肩胛骨等。

(2)青枝骨折：多见于儿童。

2.完全骨折

(1)横形骨折

(2)斜形骨折

(3)螺旋形骨折

(4)粉碎性骨折

(5)嵌插骨折等。

(三)根据骨折端稳定程度分类

1.稳定性骨折如裂缝骨折、青枝骨折、横形骨折、压缩性骨折、嵌插骨折等。

2.不稳定性骨折如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。

第二节骨折的临床表现及x线检查

临床表现

（一）全身表现

1.休克特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折。

2.发热

（二）局部表现

1.骨折的一般表现

2.骨折的特有体征

（1）畸形。

（2）异常活动。

（3）骨擦音或骨擦感。

骨折的x线检查X线检查对骨折的诊断和治疗具有重要价值。

第三节骨折的并发症

（一）早期并发症

L休克

2.脂肪栓塞综合征

3.重要内脏器官损伤

（1）肝、脾破裂

（2）肺损伤

（3）膀胱和尿道损伤

（4）直肠损伤

4.血管、神经损伤。

5.骨筋膜室综合征。

（二）晚期并发症

1.坠积性肺炎

2.褥疮

3.下肢深静脉血栓形成

4.感染

5.薄伤性骨化又称骨化性肌炎。在关节附近软组织内广泛骨化。

6.创伤性关节炎关节内骨折。

7.关节僵硬这是骨折和关节损伤最为常见的并发症。

8.急性骨萎缩。

9.缺血性骨坏死

10.缺血性肌挛缩

第四节骨折愈合过程

1.血肿炎症机化期这一过程约在骨折后2周完成。

2.原始骨痂形成期一般约需4-8周。

3.骨板形成塑型期这一过程约需8〜12周。

骨折临床愈合标准其标准为：①局部无压痛及纵向叩击痛；②局部无异常活动；③X线片显示骨折处有连续性骨痂,

骨折线已模糊；④拆除外固定后，如为上肢能向前平举1kg重物持续达1分钟；如为下肢不扶拐能在平地连续步行3

分钟，并不少于30步；连续观察2周骨折处不变形。（有没有畸形不是临床愈合的标准）

第五节影响骨折愈合的因素

（一）全身因素

.1.年龄

2.健康状况

（二）局部因素

1.骨折的类型和数量

2.骨折部位的血液供应这是影响骨折愈合的重要因素。如胫骨干中、下1/3骨折。

3.软组织损伤程度

4.软组织嵌入

5.感染

（三）治疗方法的影响

1.反复多次的手法复位

2.过多地摘除碎骨片。

3.过早和不恰当的功能锻炼。

第六节骨折的急救

1.抢救休克

2.包扎伤口若骨折端已戳出伤口，并已污染，又未压迫重要血管、神经者，不应将其复位，以免将污物带到伤口深

处。

3.妥善固定

4.迅速转运

第七节骨折的治疗原则

骨折的治疗有三大原则，即复位、固定和康复治疗。

复位标准

1.解剖复位

2.功能复位标准是：①骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正。②缩短移位在成人下肢骨折不超过1cm；

儿童若无骨箭损伤，下肢缩短在2cm以内，在生长发育过程中可自行矫正。③成角移位：下肢骨折轻微的向前或向后成

角，与关节活动方向一致，日后可在骨痂改造期内自行矫正。向侧方成角移位，与关节活动方向垂直，日后不能矫正，

必须完全复位。④长骨干横形骨折，骨折端对位至少达1/3左右，干箭端骨折至少应对位3/4左右。

第八节开放性骨折的处理

清创的时间原则上，清创越早，感染机会越少，一般认为在伤后6〜8小时内清创，创口绝大多数能一期愈合，应尽可

能争取在此段时间内进行。少数病例在伤后12〜24小时，甚至个别病例超过24小时还可进行清创。

第四十一章上肢骨、关节损伤

第一节锁骨骨折

病因与分类锁骨骨折好发于青少年，多为间接暴力引起。可以引起臂丛神经损伤

临床表现和诊断

1.锁骨骨折后出现肿胀、淤斑，肩关节活动使疼痛加重。

2.病人常用健手托住肘部，头向患侧偏斜，以减轻疼痛。

3.有局限性压痛，可扪及骨折端，有骨摩擦感。

4.胸部正位X线片辅助诊断。

治疗

儿童的青枝骨折及成人的无移位骨折可不作特殊治疗。仅用三角巾悬吊患肢3〜6周即可开始活动。

第二节肱骨外科颈骨折

肱骨外科颈是肱骨大结节、小结节移行为肱骨干的交界部位，是松质骨和密质骨的交界处，受到外力后容易发生骨

折，有臂丛神经、腋血管在内侧经过，骨折后易合并神经血管损伤。

第三节肱骨黑上骨折（肱动脉，正中神经损伤）

肱骨牌上骨折多发生于10岁以下儿童，肱骨牌上骨折复位时，槎侧或尺侧移位未得到纠正，或骨折线经过箭板造成了骨

能损伤，骨折愈合后，可出现肘内、外翻畸形。

一、伸直型肱骨牌上骨折

多为间接暴所致，患者多有摔倒手着地的外伤史，肘部出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑，肘部向后突出并处于半屈曲位。

通常是近折端向前下移位，远折端向后上移位，但肘后三角关系正常。此骨折近段向前下移位，极易压迫或刺伤肱动脉,

再加上组织水肿、局部肿胀，容易会出现前臂骨筋膜室综合征，导致前臂缺血性肌挛缩。

治疗：

手法复位外固定。

二、屈曲型肱骨黑上骨折

第四节尺横骨骨折

临床表现和诊断尺骨上1/3骨干骨折可合并槎骨小头脱位，称为孟氏（Monteggia）骨折。楼骨干下1/3骨折合并尺

骨小头脱位，称为盖氏（Galeazzi）骨折。

治疗手法复位

第五节梯骨下端骨折

解剖概要槎骨下端骨折是指距槎骨下端关节面3cm以内的骨折。

病因与分类根据受伤的机制不同，可发生伸直型骨折、屈曲型骨折、关节面骨折伴腕关节脱位。

一、伸直型骨折（（Colles（柯雷）骨折）

临床表现和诊断即侧面看呈''银叉''畸形正面看呈"枪刺样''畸形。x线拍片可见骨折远端向槎、背侧移位，近端向掌侧移

位。

治疗以手法复位外固定治疗为主，很少需要手术治疗。

二、屈曲型骨折（Smith骨折）

临床表现及诊断X线拍片可发现典型移位，近折端向背侧移位，远折端向掌侧、槎侧移位，与伸直型骨折移位方向相

反，称为反Colles骨折或Smith骨折。

治疗主要采用手法复位，夹板或石膏固定。

三、楼骨远端关节面骨折伴腕关节脱位（Barton骨折）

第六节股骨颈骨折

成人股骨头的血液供应有多种来源：①股骨头圆韧带内的小凹动脉，提供股骨头凹部的血液循环；②股骨干滋养动脉

升支，沿股骨颈进入股骨头；③旋股内、外侧动脉的分支，是股骨头、颈的重要营养动脉。旋股内侧动脉损伤是导致股

骨头缺血坏死的主要原因。

病因与分类

1.按骨折线部位分类

(1)股骨头下骨折：发生股骨头缺血坏死的机会很大。

(2)经股骨颈骨折。

(3)股骨颈基底骨折：骨折部血液供应的干扰较小，骨折容易愈合。

2.按X线表现分类

(1)内收骨折：远端骨折线与两侧骼峭连线的夹角(Pauwells角)大于50。，为内收骨折。

(2)外展骨折：远端骨折线与两侧骸崎连线的夹角小于30为外展骨折。

临床表现与诊断中、老年人有摔倒受伤历史，伤后感髓部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走，有时伤后并不立即出

现活动障碍，仍能行走，但数天后，嵌部疼痛加重，逐渐出现活动后疼痛更加重，甚至完全不能行走。检查时可发现患

肢出现外旋畸形，一般在45。〜60。之间。若外旋畸形达到90。，应怀疑有转子间骨折。

x线拍片检查可明确骨折的部位、类型、移位情况。

治疗非手术疗法无明显移位的骨折，外展型或嵌入型等稳定性骨折，选择非手术方法治疗。下肢皮肤牵引，卧床

6~8周。

第七节骸骨骨折

病因与分类暴力直接作用于隈骨，如跌倒时跪地，醺骨直接撞击地面，发生骨折。由于肌肉的强力牵拉，如跌倒时,

为了防止倒地，股四头肌猛烈收缩以维持身体稳定，将骸骨撕裂。直接暴力常致酸骨粉碎骨折；肌肉牵拉暴力常致骸骨

横形骨折。

临床表现及诊断骸骨骨折多发生于青壮年。受伤后，膝前方肿胀。瘀斑，膝关节不能活动，挤压骸骨疼痛加重。

治疗无移位的骸骨骨折采用非手术方法治疗。

第八节胫腓骨干骨折

解剖概要胫骨干横切面呈三棱形，在中、下1/3交界处，变成四边形。在三棱形和四边形交界处是骨折的好发部位。

胫骨中、下1/3段骨折愈合较慢，容易发生延迟愈合或不愈合。腓骨颈有移位的骨折可引起腓总神经损伤。

治疗无移位的胫腓骨干骨折采用小夹板或石膏固定。有移位的横形或短斜形骨折采用手法复位，小夹板或石膏固定。

第九节脊柱和骨盆骨折

一、脊柱骨折

脊柱骨折胸腰段脊柱(T10〜L2)处于两个生理弧度的交汇处，是应力集中之处，因此该处骨折十分常见。

急救搬运一人抬头，一人抬脚或用搂抱的搬运方法十分危险，因这些方法会增加脊柱的弯屈，可以将碎骨片向后挤人

椎管内，加重了脊髓的损伤。正确的方法是采用担架，木板甚至门板运送。先使伤员双下肢伸直，木板放在伤员一侧，

三人用手将伤员平托至门板上；或二三人采用滚动法，使伤员保持平直状态，成一整体滚动至木板上。

二、骨盆骨折

临床表现与诊断

除骨盆边缘撕脱骨折和舐尾骨折外，都有强大暴力的外伤史。是一种严重的多发伤，低血压和休克常见。可发现以

下体征：

1.骨盆分离试验和挤压试验阳性。

2.肢体长度不对称。

3.会阴部的瘀斑是耻骨和坐骨骨折的特有体征。

4.X线检查可显示骨折类型及骨折块移位情况，但舐器关节情况以CT检查更为清晰。常见的并发症

1.腹膜后血肿

2.腹腔内脏器损伤：实质性脏器损伤，如肝肾脾，表现为腹痛与失血性休克；空腔脏器损伤，如肠道，表现为急性弥

漫性腹膜炎。

3.尿道或膀胱损伤。

4.直肠损伤

5.神经损伤

三、治疗

1.应根据全身情况决定治疗步骤。

2.有休克时应积极抢救，各种危及生命的并发症应首先处理。

第四十二章关节脱位

第一节肩关节脱位

前脱位最为常见。

(一)临床表现及诊断

1.一般表现：外伤史，主要表现为肩关节疼痛，周围软组织肿胀，关节活动受限。健侧手常用以扶持患肢前臂，头倾

向患肩，以减少活动及肌肉牵拉，减轻疼痛。

2.局部特异体征：

①弹性固定：上臂轻度外展前屈位；

②Dugas征阳性：患肢肘部贴近胸壁，患手不能触及对侧肩，反之，患手已放到对侧肩，则患肘不能贴近胸壁；

③畸形：从前方观察患者，患肩失去正常饱满圆钝的外形，呈''方肩"畸形；

④关节窝空虚：除方肩畸形外，触诊发现肩峰下空虚，可在腋窝、喙突或锁骨下触到脱位的肱骨头。

3.影像学检查：X线检查，可以了解脱位的详细情况，包括脱位的类型，还能明确是否合并骨折。

（二）治疗

手法复位+外固定。手法复位多采用Hippocrates法（足蹬法）。

第二节肘关节脱位

（-）肘关节脱位临床表现：

1.患者有外伤史，以跌倒后手掌着地最常见。

2.外伤后肘部疼痛、肿胀、活动障碍。

3.前臂半屈位弹性固定，不能被动伸直；

4.肘后空虚，可触到凹陷。

5.肘后三点关系完全破坏，失去正常关系。

第三节槎骨头半脱位

（一）好发年龄及发生机制

多发生在5岁以内，以2-3岁最常见。小儿的桶骨头未发育好，税骨环状韧带仅为一片薄弱的纤维膜，当其腕、手

被向上提拉、旋转时，梯骨头即向远端滑移脱位，使环状韧带嵌入肱骨小头和梳骨头之间，取消牵拉力后，环状韧带的

上半部来不及退缩，被卡压在肱槎关节内，使楼骨头不能回到正常解剖位置，形成楼骨头半脱位。

（二）临床表现及诊断

L有腕、手被向上牵拉史。

2.患儿受伤后，因疼痛而哭闹，并且不让触动患部，不肯使用患肢，特别是举起前臂。

3.检查发现前臂多呈旋前位，略屈曲；梯骨头处可有压痛，但无肿胀和畸形。

4.肘关节活动受限，如能合作，可发现旋后受限明显。

5.X线检查无阳性发现。

（三）治疗

手法复位多能成功。多采用旋转法，复位成功时常能感到轻微的弹响，而且疼痛消除，患儿能停止哭闹，并可抬起

前臂用手持物。复位后不必固定，但不可再暴力牵拉。

第四节髅关节脱位

（-）分类及临床表现

按股骨头脱位后的方向可分为前脱位、后脱位和中心脱位，以后脱位最为多见。

1.微关节后脱位的典型表现

（1）有明显外伤史，通常暴力很大。

（2）有明显的疼痛，髅关节不能活动。

（3）患肢缩短，魏关节呈屈曲、内收、内旋畸形。

（4）可以在臀部摸到脱出的股骨头，大粗隆上移明显。

（5）部分病例有坐骨神经损伤表现，大都为挫伤，2〜3个月后会自行恢复。神经损伤原因为股骨头压迫，持续受

压使神经出现不可逆病理变化。

2.儆关节前脱位的典型表现：髓关节呈屈曲，外展、外旋畸形。

3.髅关节中心脱位的典型表现：患肢缩短情况由股骨头内陷的程度决定；由于后腹膜间隙内出血甚多，可以出现失血

性休克。

（-）髅关节后脱位的并发症

坐骨神经损伤，大多数为挫伤或股骨头压追所致。表现为膝关节的屈肌，小腿和足部全部肌肉均瘫痪，大腿后侧、

小腿后外侧和足部感觉消失。

（三）后脱位治疗

单纯股关节后脱位多采用手法复位。

1.复位

复位宜早，最初24〜48小时是复位的黄金时期。

常用Allis法复位，即提拉法。

2.固定：复位后患肢做皮肤牵引或穿丁字鞋2〜3周。不必石膏固定。

3.功能锻炼。

第四十三章断肢（指）再植

断肢的急救应采用干燥冷藏法保存，即将断肢用无菌或清洁敷料包好，放入塑料袋中再放在加盖的容器内，外周加

冰块保存。但不能让断肢与冰块直接接触，以防冻伤.也不能用任何液体浸泡。

到达医院后，立即检查断肢，用无菌敷料包好，放在无菌盘上，置入4℃冰箱内，若为多个手指，应分别予以标记，

按手术程序逐个取出，以缩短热缺血时间。但不能放入冷冻层内，以免冻坏肢体。

断肢再植术后处理

再植肢体血循环观察的指标有：皮肤颜色、皮温、毛细血管回流试验、指(趾)腹张力及指(趾)端侧方切开出血等。一般术

后48小时内易发生血管危象，正常情况下，再植肢体的指(趾)腹颜色红润，早期颜色可比健侧稍红，皮温亦可比健侧稍

高，毛细血管回流良好，指(趾)腹饱满，如果切开指(趾)腹侧方，将在I〜2秒钟内流出鲜红色血液。如果颜色变成苍白，

皮温下降，毛细血管回流消失，指腹干瘪，指腹切开不出血，则表示动脉血供中断。

第四十四章运动系统慢性损伤

第一节肱骨外上镰炎

(―•)临床表现

从事特殊职业、工种者，逐渐出现肘关节外侧痛，在用力握拳、伸腕时加重以致不能持物。检查时，仅在肱骨外上

牌、梯骨头及二者之间有局限性、极敏锐的压痛。皮肤无炎症，肘关节活动不受影响；伸肌腱牵拉试验(Mills征)：伸

肘，握拳，屈腕，然后前臂旋前，此时肘外侧出现疼痛为阳性。

(―)治疗

1.限制腕关节的活动，尤其是限制用力握拳伸腕动作是治疗和预防复发的基本原则。

2.压痛点注射醋酸泼尼松龙1ml和2%利多卡因1〜2ml的混合液。近期效果极佳。

第二节手部狭窄性腱鞘炎

(一)弹响指和弹响拇

临床表现：弹响指和弹响拇起病缓慢。初时，晨起患指发僵，疼痛，缓慢活动后即消失；随病程延长逐渐出现弹响

伴明显疼痛。各手指发病的频度依次为中、环指最多，示、拇指次之，小指最少。患者自述疼痛常在近侧指间关节，而

不在掌指关节。体检时可在远侧掌横纹处扪及黄豆大小的痛性结节，屈伸患指该结节随屈肌腱上、下移动，或出现弹拨

现象，并感到弹响即发生于此处。

小儿拇长屈肌腱鞘炎常为双侧性，表现为拇指屈伸时发生弹响，或指间关节交锁于屈曲位，掌指关节皮下可扪及痛性结

节。

(二)槎骨茎突狭窄性腱鞘炎

腕关节税侧疼痛，逐渐加重、无力提物。检查时皮肤无炎症，在槎骨茎突表面或其远侧有局限性压痛。有时可扪及

痛性结节。握拳尺偏腕关节时，槎骨茎突处出现疼痛，称为Finkelstein试验阳性。

(三)治疗：①局部制动和腱鞘内注射醋酸泼尼松龙有很好疗效。②如非手术治疗无效，可考虑行狭窄的腱鞘切除

术，以达到彻底解除狭窄。③小儿先天性狭窄性腱鞘炎保守治疗通常无效，应行手术治疗。

第三节颈椎病

(-)颈椎病的分型及临床表现

1.神经根型颈椎病

发病率最高颈神经根受压迫或刺激所致。表现为上肢有放射痛和感觉障碍，手指可有麻木、感觉过敏、活动不灵、

精细动作困难。体征有颈活动受限；颈肩部压痛；上肢牵拉试验、压头试验阳性；受累神经根所支配区域皮肤感觉改变,

早期为疼痛过敏，晚期为减退或消失；肌力减弱，肌肉萎缩，发病初期或急性发作期肌张力增高，慢性期则多表现为肌

张力减低，肌肉松弛发软。

2.脊髓型颈椎病

约占颈椎病的10%〜15%。脊髓受压早期，由于压迫物多来自脊髓前方，故临床上以侧束、锥体束损害表现突出。

四肢乏力，行走、持物不稳为最先出现的症状。随病情加重发生自下而上的上运动神经元性瘫痪。病理征阳性(有可能

写巴彬斯基征阳性)。

3.交感神经型颈椎病

当病变影响颈段硬脊膜、后纵韧带、小关节、颈神经根、椎动脉等组织时，反射性地刺激颈部交感神经而出现一系

列症状：

(1)交感神经兴奋症状：如头痛；视力下降；心跳加速、心律不齐，血压升高、多汗等。

(2)交感神经抑制症状：主要表现为头昏，流泪，心动过缓，血压下降等。

4.椎动脉型颈椎病

(1)眩晕：是该型的主要症状。可表现为旋转性、浮动性或摇晃性眩晕。

(2)头痛：侧枝循环血管代偿扩张引起，主要表现为枕部、顶枕部痛，多为发作性胀痛。

(3)视觉障碍：突发性弱视、失明或复视，短期内自动恢复.

(4)猝倒：是椎动脉受到刺激突然痉挛引起。

(5)不同程度运动、感觉障碍，精神症状。

5.混合型

临床上同时存在上述两型或两型以上的症状体征者，可诊断为混合型颈椎病。

(二)治疗

1.非手术治疗

(1)颌枕带牵引：适用于脊髓型以外的各型颈椎病。

(2)颈托和围领：颈椎制动、牵张及缓解肌痉挛。

(3)推拿按摩：对脊髓型以外的早期颈椎病有减轻肌痉挛，改善局部血循环的作用。

(4)理疗：方法多样，可加速炎症水肿消退，改善神经血供，松弛肌肉。

(5)自我保健疗法：在工作中定时改变姿势，做颈部轻柔活动及上肢运动，有利于颈、肩肌肉弛张的调节和改善血循环。

在睡眠时，宜用平板床，枕头高度适宜，不让头部过伸或过屈。

(6)药物治疗：症状严重者可应用非幽体抗炎药、肌松弛剂及镇静剂等对症治疗。

2.手术治疗

(1)手术指征

1)脊髓型颈椎病；

2)非手术治疗无效，或反复发作者。

(2)手术方法：分前路手术、前外侧手术和后路手术。

①前路及前外侧手术：适合于切除突出的椎间盘、椎体后方骨赘及钩椎关节骨赘，以解除对脊髓、神经根和椎动

脉的压迫。同时可进行椎体间植骨融合术，以稳定脊柱。

②后路手术：主要是通过椎板切除或椎板成形术达到对脊髓的减压。在椎板切除不多即能达到减压目的时，也可

辅以后方脊柱融合术。

第四节腰椎间盘突出症

(一)临床表现

腰椎间盘突出症常见于20~50患者，男性多见，老年人发病率最低。首次常发作于半弯腰持重或突然作扭腰动作时。

1.症状

(1)腰痛：最先出现的症状。

(2)坐骨神经痛：约95%的椎间盘突出症发生于L4〜5和L5-SI椎间隙，故坐骨神经痛最为常见。常为逐渐发生,

疼痛为放射痛，为由下腰部向臀部、大腿后侧、小腿外侧直至足部的放射痛。咳嗽、喷嚏、用力排便等使腹压增加的动

作可加重疼痛。

引起坐骨神经痛的原因有三：①破裂的椎间盘组织产生化学性物质的刺激及自身免疫反应使神经根发生炎症；②突

出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，使其静脉回流受阻，进一步增加水肿，从而对疼痛的敏感性增高；③受压的神

经根缺血。这三种原因相互关联，难以截然分开。

(3)马尾综合征：向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织，常压迫突出平面以下的马尾神经，出现会阴部麻

木，大、小便障碍，常表现为急性尿潴留和排便不能控制。

2.体征

(1)腰椎侧凸：是一种减轻疼痛的姿势代偿性畸形，具有辅助诊断价值。

(2)腰部活动受限：以前屈受限最为明显。

(3)压痛及舐棘肌痉挛：椎旁叩击痛阳性。约1/3的患者有腰部舐棘肌痉挛，使腰部固定于强迫位。沿坐骨神经的

走行处有压痛。

(4)直腿抬高试验和加强试验。

(5)神经系统表现：

1)感觉异常：L5神经根受累时，可出现小腿前外侧和足内侧皮肤痛觉、触觉减退；Si神经根受累时，可出现外

踝附近和足外侧痛、触觉减退。

2)肌力下降：L5神经根受累时，踝及趾背伸力下降；S1神经根受累者，踝及趾跖屈力减弱。

3)反射异常：S1神经根受累者可以引起踝反射减弱或消失；马尾神经受压引起肛门括约肌张力下降及肛门反射减

弱或消失。

3.特殊检查

(1)X线平片：单纯X线平片所见脊柱侧凸，椎体边缘增生及椎间隙变窄等均提示退行性改变，不能直接反映是否

存在椎间盘突出。X线平片可发现有无结核、肿瘤等骨病，有重要鉴别诊断意义。

(2)X线造影：脊髓造影、硬膜外造影、脊椎静脉造影等方法都可间接显示有无椎间盘突出及突出程度。

(3)CT和MRI：CT可显示骨性椎管形态，黄韧带是否增厚及椎间盘突出的大小、方向等，对本病有较大诊断价值,

目前已普遍采用(诊断用CT就可以了)。MRI可全面地观察各腰椎间盘是否病变，也可在矢状面上了解髓核突出的程度

和位置，并鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。

(4)B型超声检查：B型超声诊断椎间盘突出症是一种简单的无损伤方法，近年来发展较快。

(5)其他：电生理检查(肌电图、神经传导速度及诱发电位)可协助确定神经损害的范围及程度，观察治疗效果。

(二)诊断及鉴别诊断：

1.诊断：典型腰椎间盘突出症患者，根据病史、症状、体征，以及X线平片上相应神经节段有椎间盘退行性表现者

即可作出初步诊断。如仅有CT、MRI表现而无临床表现，不应诊断本病。

2.鉴别诊断：

(1)与腰痛为主要表现疾病的鉴别

1)腰肌劳损和棘上棘间韧带损伤；

2)第3腰椎横突综合征：疼痛主要在腰部，可有舐棘肌痉挛，无坐骨神经损害表现。

3)椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症：下腰痛和神经根症状，X线可发现椎弓根骨折及椎体滑脱。

4)腰椎结核和肿瘤。

(2)与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别

1)神经根和马尾肿瘤：神经肿瘤发病较缓慢，无椎间盘突出症的因动作而诱发的病史。鉴别主要依靠脊髓造影、

MRI及脑脊液检查。

2）椎管狭窄症:下腰部痛，神经源性间歇性跛行。鉴别主要依靠X线、造影、CT、MRL

（3）与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别

1）梨状肌综合征：主要表现为臀部和下肢痛，与活动有关，休息即可明显缓解，臀肌萎缩，直腿抬高试验阳性，

但神经定位体征多不明确。髓关节外展、外旋位抗阻力时，可以诱发症状，此表现本少见于椎间盘突出症患者。

2）盆腔疾病：盆腔后壁的炎症、肿瘤可刺激腰舐神经根，引起相应症状，依靠直肠、阴道检查、X线、B超鉴别。

（三）治疗

1.非手术治疗

腰椎间盘突出症中约80%的患者可经非手术疗法缓解或治愈。

（1）适应证：①年轻、初次发作或病程较短者；②休息后症状可自行缓解者；③X线检查无椎管狭窄。

（2）方法：

1）绝对卧床休息：当症状初次发作时，立即卧床休息，卧床3周后带腰围起床活动，3个月内不做弯腰持物动作。

此方法简单有效，但难以坚持。

2）持续牵引：采用骨盆牵引可使椎间隙略为增宽，减少椎间盘内压，扩大椎管容量从而减轻对神经根的刺激或压迫。

3）理疗和推拿、按摩：可使痉挛的肌肉松弛，进一步减轻椎间盘压力。

4）皮质激素硬膜外注射：皮质激素是一种长效抗炎剂，可减轻神经根周围的炎症、粘连。

5）髓核化学溶解法：本方法是将胶原蛋白酶注入椎间盘内或硬脊膜与突出的髓核之间，利用这种酶选择性溶解髓核

和纤维环、而基本不损害神经根的特点，使椎间盘内压力降低或突出髓核缩小达到缓解症状的目的。

2.经皮髓核切吸术主要适合于膨出或轻度突出型的患者，且不合并侧隐窝狭窄者。

3.手术治疗

（1）适应证：①病史长，症状反复发作，非手术治疗无效者；②出现马尾神经综合征或单根神经麻痹；③腰椎间盘

突出伴腰椎管狭窄或滑脱。

（2）方法：有前路及后路手术，较多采用后路手术。钳取去除突出的髓核组织和纤维环，解除对神经根的压迫。也

可通过椎间盘镜等进行微创手术。

第四十五章骨与关节感染

第一节化脓性感染

（一）急性血源性骨髓炎

病因

溶血性金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌。本病的致病菌系经过血源性播散，先有身体其他部位的感染性病灶，一般位

于皮肤或粘膜处，如瘁、痈、扁桃体炎和中耳炎。

临床表现

儿童多见，以胫骨上段和股骨下段最多见，其次为肱骨与骼骨，脊柱与其他四肢骨骼都可以发病，肋骨和颅骨少见。发

病前往往有外伤病史，但找到原发感染灶，或在病史中询问出原发感染灶者却不多见。

起病急骤。有寒战，继而高热至39℃以上，有明显的毒血症症状。儿童可有烦躁，不宁，呕吐与惊厥。重者有昏迷与

感染性休克。

早期只有患区剧痛，肢体半屈曲状，周围肌痉挛，因疼痛抗拒作主动与被动运动。局部皮温增高，有局限性压痛，肿

胀并不明显。数天后局部出现水肿，压痛更为明显，说明该处已形成骨膜下脓肿。可以发生病理性骨折。

临床检查

1.局部脓肿分层穿刺选用有内芯的穿刺针，在压痛最明显的干断端刺入，边抽吸边深入。

4.X线检查起病后14天内的X线检查往往无异常发现，用过抗生素的病例出现X线表现的时间可以延迟至1个月左

右。

治疗：

1.抗生素治疗对疑有骨髓炎的病例应立即开始足量抗生素治疗，在发病5天内使用往往可以控制炎症，而在5天后使

用或细菌对所用抗生素不敏感时，都会影响疗效。由于致病菌大都为溶血性金黄色葡萄球菌，要联合应用抗生素，选用

的抗生素一种针对革兰阳性球菌，而另一种则为广谱抗生素，待检出致病菌后再予以调整。近年来，由于耐药菌株日渐

增多，因此选择合适时期进行手术很有必要。急性骨髓炎经抗生素治疗后将会出现四种结果。

（1）在X线片改变出现前全身及局部症状均消失。这是最好的结果，说明骨脓肿形成以前炎症已经控制。

（2）在出现X线片改变后全身及局部症状消失，说明骨脓肿已被控制，有被吸收掉的可能。上述两种情况均不需要手术

治疗，但抗生素仍宜连续应用3-6周。

（3）全身症状消退，但局部症状加剧，说明抗生素不能消灭骨脓肿，需要手术引流。

（4）全身症状和局部症状均不消退。说明①致病菌对所用抗生素具有耐药性；②有骨脓肿形成；③产生迁徙性脓肿，为

了保全生命切开引流很有必要。

2.手术治疗手术的目的：①引流脓液，减少毒血症症状；②阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。手术治疗宜早，最

好在抗生素治疗后48〜72小时仍不能控制局部症状时进行手术，也有主张提前为36小时的。延迟的手术只能达到引流

的目的.不能阻止急性骨髓炎向慢性阶段演变。

手术有钻孔引流或开窗减压两种。在干断端压痛最明显处作纵形切口，

（二）慢性血源性骨髓炎

临床表现

皮肤可以出现经久不愈的溃疡。或有窦道口，长期不愈合，窦道口肉芽组织突起，流出臭味脓液。窦道口可排出死骨。

长期多次发作使骨骼扭曲畸形，增粗，皮肤色素沉着，因肌挛缩出现邻近关节畸形，窦道口皮肤反复受到脓液的刺激

会癌变。

'在X线片上死骨表现为完全孤立的骨片，没有骨小梁结构，浓白致密，边缘不规则，周围有空隙。

诊断根据病史和临床表现，诊断不难。特别是有经窦道排出过死骨，诊断更易。摄x线片可以证实有无死骨，了解

形状、数量、大小和部位。

治疗以手术治疗为主，原则是清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔，称为病灶清除术。

（一）手术指征有死骨形成，有死腔及窦道流脓者均应手术治疗。

（二）手术禁忌证

1.慢性骨赣炎急性发作时不宜作病灶清除术，应以抗生素治疗为主.积脓时宜切开引流。

2.大块死骨形成而包壳尚未充分生成者，过早取掉大块死骨会造成长段骨缺损，该类病例不宜手术取出死骨，须待包

壳生成后再手术。但近来己有在感染环境下植骨成功的报告，因此可视为相对性禁忌证。

（三）手术方法手术前需取窦道溢液作细菌培养和药物敏感试验，最好在术前2日即开始应用抗生素，使手术部位组织有

足够的抗生素浓度。

第二节化脓性关节炎

化脓性关节炎为关节内化脓性感染。多见于儿童，好发于股、膝关节。

病因最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌。

临床表现起病急骤，有寒战高热等症状，浅表的关节如膝、肘和踝关节，局部红、肿、热、痛明显。关节腔内积液在

膝部最为明显，浮骸试验可为阳性。

治疗

1.早期足量全身性使用抗生素。

2.关节腔内注射抗素每天作一次关节穿刺，抽出关节液后，注入抗生素。

第四十六节骨与关节结核

骨与关节结核是一种继发性病变，约90%继发于肺结核，少数继发于消化道结核或淋巴结核。骨与关节结核包括骨结核、

滑膜结核和全关节结核。

一、脊柱结核的临床表现、影像检查及治疗原则

脊柱结核在全身骨与关节结核中发病率最高，其中椎体结核占绝大多数。在整个脊柱中，腰椎结核发病率最高，胸椎其

次，胸腰段占第三位，颈椎和舐骨椎发病最少。

1.临床表现

（1）发病缓慢，常有低热、脉快、食欲不振、消瘦盗汗、乏力等全身反应。

（2）疼痛：一般是最先出现的症状，可以局限于背部或沿脊神经放射，劳累后加重，休息后减轻，夜间痛不明显。有些

胸腰段病变的患者可主诉腰舐段疼痛，若不仔细检查容易漏诊。

（3）病变部位有压痛及叩痛。

（4）活动受限和畸形：可有拾物试验阳性；腰肌痉挛、僵直、生理前凸消失。畸形以脊柱后凸最常见，系体重压迫病椎

造成病理性楔状压缩骨折所致。

（5）寒性脓肿：是少数患者就医的最早体征，有时可将寒性脓肿误诊为肿瘤。

2.影像学检查

X线早期可出现椎体上缘或下缘的骨质破坏，椎间盘受到破坏后可出现椎间隙变窄，并且X线片可显示椎旁脓肿。

3.治疗

（1）非手术疗法：既是无手术指征的病人的主要治疗手段，也是需手术治疗病人必不可少术前准备和术后治疗的方法。

非手术疗法包括全身支持疗法，应有抗结核药物和局部制动。病人需要长期卧硬板床休息，或用石膏背心或支具固定3

个月以上，可在医师指导下定时起床活动。

（2）手术疗法：对有手术指征的病人，尽可能彻底清除病变组织，包括脓肿死骨及坏死的椎间盘，清除对脊髓的压迫因

素。但术前必需使用抗结核治疗3周以上，术后还需继续抗结核治疗6个月以上及全身支持疗法。手术类型有3种：①

切开排脓；②病灶清除术；③矫形手术。

二、毓关节结核

酸关节结核占全身骨与关节结核发病率的第三位。儿童多见，单侧性的居多。

1.临床表现

起病缓慢，有低热、乏力、倦怠、纳差、消瘦及贫血等全身症状。早期症状为疼痛，在小儿则表现为夜啼。儿童患者常

诉膝部疼痛，易误诊。随着疼痛加剧，出现跛行。后期可在腹股沟内侧与臀部出现寒性脓肿，其破溃后成为慢性窦道。

股骨头坏死时通常会形成病理性后脱位。愈合后最常形成的畸形为髅关节屈曲内收内旋畸形或微关节强直及下肢不等长。

下列检查有助于诊断：

（1）''4"字试验。

（2）髅关节过伸试验。

（3）托马斯征（Thomas）阳性。

3.治疗原则：全身治疗与局部治疗同样重要。

（1）非手术治疗

①抗结核药物治疗一般维持2年。

②屈曲畸形者可作皮牵引，畸形矫正后以''人"字石膏固定3个月。

③单纯性滑膜结核可行抗结核药物的关节腔内注射。

（2）手术治疗

①魏关节滑膜切除术：可减少炎性反应，保全股骨头。

②病灶清除术：可清除骨性病灶、寒性脓肿及慢性窦道。

③酸关节融合术：可控制混合感染或病变静止后的微动疼痛。

④人工全髓关节置换术：应在抗结核药物严格控制下进行。

⑤转子下矫形截骨术：适合于明显骸关节屈曲、内收或外展畸形的患者。

第四十七章非化脓性关节炎

第一节骨关节炎

骨性关节炎（0A）是一种最常见的风湿性疾病，为多种致病因素引起的进行性关节软骨变性、破坏、丧失及骨赘形成而引

起的关节疼痛、僵硬、肿大、畸形及功能障碍，常伴有继发性滑膜炎，发病率随年龄增大而逐渐增加。

一、病因

（一）易感因素

高龄、肥胖、性激素、骨密度、过度运动、存在其他疾病以及遗传因素。

（二）机械因素

创伤、关节形态异常和长期反复或剧烈使用某关节。

二、临床表现

（一）病史

年龄一般较大，多在40岁后发病，女性多于男性，隐匿起病。多累及负重关节，好