外科学考试重点-外科

水电平衡：

体液60%,其中细胞内40%,细胞外液20%（组织间液、血浆、第三间隙液）是

内环境。

肾素-醛固酮系统维持血容量，下丘脑-垂体后口I」抗利尿激素维持渗透压。

NaK=54o钾3555尿素氮2882。

等渗性缺水：最容易，不口渴，5%血容量不足，6%〜7%休克伴代酸。补充平衡盐

溶液（等渗平衡盐）。等渗性缺水：补等渗盐水量L=（血细胞比容上升值/血

细胞比容正常值）X体重kgX0.25

低渗性缺水：组织间液减少＞血浆的减少，低钠性休克。低渗血容量低，高渗细

胞内脱水而口渴。低渗性缺水：需补充的钠盐量mmol=（血钠的正常值一血钠

测得值）mmol/LX体重kgX0.6（女性0.5）

消化液急性丧失是等渗，持续丧失是低渗。

低渗性缺水：中度缺钠：120〜130mmol/L每公斤体重缺氯化钠0.5〜0.75g

高渗性缺水：中度缺水：缺水量为体重的4〜6%。高渗性缺水：补水量mL=（血

钠测得值一血钠正常值）mmol/LX体重kgX4

钾：过浓过多，过快过早。多吃多排，少吃少排，不吃也排。钾3555,总量V

8g,浓度＜3g/1000ml,速度V80d/min。

低钾：肌无力，腱消失，肠麻痹，传导阻滞，节律异常。T低平倒置，ST降低、

QT延长、U波。低钾低氯尿酸代碱。（肾小管KNa和HNa有竞争性抑制，低钾则

HNa交换增多，Na重吸收，H排出造成尿呈酸性）。浓度：W0.3%,40mmol/L,

3克；速度：（V80滴/分，20mmol/h）；见尿补钾：（尿量＞40ml/h）；补钾不过

量（24h补钾量V6〜8g：100—200mmol???）o浓度40,速度20。

高钾：肾功能减退，休克骤停。T高尖，QT延长、QRS增宽、PR延长。25%葡萄

糖400nli+10%葡萄糖酸钙100ml+11.2%乳酸钠50ml+胰岛素30U,6d/min0

酸减反钾（酸碱平衡与钾是反的），低钾低氯尿酸代碱，代碱：糖盐+K。

钠和氯：1.维持细胞外液的渗透压，影响细胞内外水的移动；2.参与机体酸碱平

衡的调节；3.参与胃酸的形成；4.维持神经肌肉的正常兴奋性，Na可增强神经

肌肉的兴奋性。

钙：1.降低毛细血管和细胞膜的通透性，过敏反应时通透性增高，可用钙剂治疗;

2.降低神经肌肉的兴奋性，低血钙使肌肉兴奋性升高，引起抽搐，也可用钙剂治

疗；3.作为IV因子参与血液凝固过程；4.参与肌肉收缩和细胞的分泌作用。

钾：1.参与细胞内糖和蛋白质的代谢；2.维持细胞内的渗透压和调节酸碱平衡；

3.参与静息电位的形成，静息电位就是钾的平衡电位;4.维持神经肌肉的兴奋性,

高钾使神经肌肉兴奋性增高，低钾使兴奋性降低；5.维持正常心肌舒缩运动的协

调，高钾抑制心肌收缩，低钾导致心律紊乱。

代酸：5%NaHCO3（ml）=（CO2cp（HCO3"）正常值一测得值）mmol/LX体

-

重kgX0.6；所需（HCO3）的量（mmol）=（HCO3-正常值一测得值）mmol

/LX体重kgX0.4

代酸呼吸深快，代碱呼吸浅慢、四肢抽搐，呼酸呼吸困难，呼碱呼吸浅快、四肢

麻木或抽搐。（代碱浅慢呼碱浅快，四肢抽搐）

代谢因素：SB、BB、BE,酸I碱t

呼吸因素:PaCOz、AB（代酸J代碱素

pH：3.5~4.5

PaC02：35〜45（通气）

BB：45-55

SB：22〜27（标准的SB）

BE：±3

输血：全血丢失：血小板、粒细胞、不稳定的凝血因子。急性失血＜20%,Hb＞

100g给晶体。急性贫血Hb＜70g输血。慢性贫血输血以症状为主，HbV60g输血

伴有症状的才输血。红细胞悬液：成人1单位（200ml全血制得）提升Hb5g/L

估算。少白细胞的红细胞：多次输血伴发热（白细胞血型不合引起的发热反应），

器官移植，需反复输血者，再障。洗涤红细胞：过敏，高钾，自免阵红。少白发

热，洗涤过敏。浓缩血小板：我国规定：一个治疗剂量应至少含血小板2.5X10"

个，20Xl（y7L伴有严重出血。每m,体表面积输入1.0X10"个血小板，增高（5〜

10）XIOVLo新鲜冰冻血浆（FFP）：儿乎含有血液全部凝血因子，临床上使用

最多的一种血浆。首次每kg体重10〜15ml,维持剂量每kg体重5〜10ml。普通冰

冻血浆：它与FFP的主要区别是不稳定的凝血因子V和VIII含量较低。白蛋白：扩

容，能和胆红素可逆结合，降低血清胆红素，防止核黄疸。溶血无尿红，梗阻无

尿原。非溶血性发热平稳。溶血最早渗血、血红蛋白尿、低血压。过敏无时间。

细菌高热。循环超负荷左心衰、高血压。

外科休克：组织和细胞缺氧，骤停4min。诊断看临床表现。

微循环：微动脉总开关，毛细血管前括约肌分开关，微静脉后开关，中间真网和

通血构成直捷通路。收缩期应激交感收缩，扩张期总开关麻痹打开了而后闸门关

闭，衰竭期DIC。休克代偿早期：微循环收缩期，脉压小心率快。休克抑制期：

中度收缩压90〜70mmHg丢失20〜40%（800〜1600ml）。重度青紫，脉速，70mmHg。

休克指数（脉/收0.5不休克）尿量25容量不足，30纠正。1.中心静脉压CVP：

右心房一正常5〜lOcmHQ,V5血容量不足。＞15心功能不全。＞20充血性心

力衰竭。2.肺毛细血管慈压PCWP：反映左心房一低则血容量不足，高则肺循环

阻力增高如肺水肿。呼衰：Pa02降低低氧血症型（I型），再看PaC02升高高碳

酸血症型（II型）I换H通。

弥散性血管内凝血DIC：首先短暂的高凝，形成广泛微血栓，继而消耗性低凝状

态并继发纤溶亢进。首先存在易引起DIC的基础疾病，①多发性出血倾向，血小

板、凝血因子减少，纤溶亢进才能诊断。1.出血是最突出的表现。DIC：纤原Fbg,

凝原，小板碎红，鱼3PoFDP是纤维蛋白被纤溶酶降解的产物，增高代表纤溶

亢进但不能鉴别是原发（纤维蛋白原）还是继发（纤维蛋白）。D二聚体是继发

性纤溶的标志。L凝血因子：凝原。2.血小板3.红细胞4.纤溶：优球。5.纤原

裂解增多免疫FDP,凝酶时间延长，鱼3P。

中心静脉压：低血容量不足，高低不平容量多，高平容量血管过度收缩。平低补

液试验，血压不会高。（高低不平，高平，平低）

中心静脉压CVP4〜12mmHg,

CVP正常血压低=心功能不全或血容量不足，可补液试验（等渗盐水250ml,lOmin

内静注，血压升高而CVP不变则血容量不足。血压不变而CVP升高则输进去的东

西被心脏打不走，心功能不全。）

感染性休克：革阴，暖休克血管扩张，脉压尿量＞30。革阳（向）外转移黄金多，

革阴（向）大肠内转移真菌少，怕冷尿多。内外毒素的区别：革阴脂多耐热，全

身裂解无抗原。

多系统器官功能衰竭（MSOF）多器官功能不全综合征（MODS）：1.创伤+基础疾

病2.缺血再灌注和全身炎症反应。多器官功能障碍综合征MODS：严重感染、

创伤、休克，24h后发生的序贯渐进的临床过程。24h内叫复苏失效。（肝肾综合

征、肺心病、机械性损伤和临终病人的器官功能衰竭）。

急性肾功能衰竭：ARF,突然尿量减少，肾前=休克可逆，肾后=梗阻可逆，肾性=

急性肾小管坏死，中毒过敏。尿400,100,低比重，高钾猝死。肾衰高钾代酸

低钙盐。急性肝衰竭：不用脂肪乳。应激性溃疡：出血、穿孔。先保守后手术。

成人呼窘：ARDS肺血管内皮和肺泡的损伤、肺间质水肿以及后继其他病变。

急性肾衰竭少尿：1.水电紊乱（水中毒、高钾血症、代酸）2.代谢产物积聚3.出

血倾向。

应激性溃疡：腹腔动脉收缩，胃肠缺血，引起缺血性损伤和能量代谢障碍。

急性肝衰竭：1.肝性脑病2.黄疸3.肝臭4.出血5.脑水肿、肺水肿、肾衰竭、原发

性细菌性腹膜炎（大肠杆菌）。

复苏：心跳停止时间是循环停止到重建有效人工循环。双人单次，单人双次。80〜

100次/分。有效指标：大动脉搏动，瞳孔变小，二氧化碳分压升高。室早室速

利多。二氧化碳分压维持低水平防止脑水肿。

围手术期处理：禁食12禁饮4,血压W160/100mmHg不用管。急性心肌炎手术耐

受最差，心梗（心肌损伤：磷酸肌酸激酶-同功酶（CPK-MB）和乳酸脱氢酶（LDH1

和LDH2））6个月，心衰3〜4周。血糖维持高水平5.6〜11.2、尿糖+〜++。术

后体位：休克头5脚20,V字形。切口：I级伤口/甲级愈合。

拆线：头4-5,下腹会阴6-7,上腹7-9,四肢10-12,减张14,胶片12,烟卷

47o术后3〜6日发热革阴杆菌感染。呃逆膈下感染。术后出血：胸腔100ml持

续3h剖胸。500留置尿管。

手术后体位：头部手术睡斜坡，颈胸手术睡高坡，腹部手术低半坐，脊柱臀部俯、

仰卧，病人休克头脚高，有时也可取平卧。

外科营养：创伤感染处理糖的能力下降，其他是高代谢和分解代谢。肠外营养：

氮热比1：150-200,颈内和锁骨下中心静脉。葡萄糖过多导致脂肪肝%钠钾54,

月亮糖（150g）。

外科感染：严格无菌操作。非特异性感染：炎症介质释放，血管通透性增加，血

浆渗出。感染需制动。将面忌挤，痈背筋膜，急淋红线，脓肿金凝，金葡治疗：

早磺胺中青霉素晚万古。峰织拽链球（风湿热和猩红热、急性肾小球肾炎、急性

蜂窝织炎、化脓性扁桃体炎都是溶血链球菌。急性蜂窝织炎：是皮下、筋膜下、

肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性化脓性感染。特点就是病变不易局限，扩散迅

速，与正常组织无明显界限。溶血性链球菌分泌链激酶和透明质酸酶使病变扩展

迅速。新生儿皮下坏疽：新生儿蜂窝组织炎，致病菌是金葡，“漂浮感”，手术切

口多个1cm小切口。鉴别尿布疹皮肤红而不肿，硬皮病皮肤肿而不红，两者都没

有全身感染症状。），丹淋（边界）清青。绿脓甜腥，变形恶臭。持续繁殖败血症,

间歇转移脓血症，二者并存脓毒血症，毒只有毒，菌只有菌。革阳（向）外转移

黄金多，革阴（向）大肠内转移真菌少，怕冷尿多。感染性休克：革阳高排低阻

暖休克，血管扩张，脉压尿量＞30。特异性感染：结核、破伤风坏疽毒素、真菌、

梭状芽泡杆菌。破伤风：革阳厌氧芽花杆菌，毒血症，外毒素有痉挛毒素及溶血

毒素2种，咬肌收缩，苦笑面容，骨折，膈肌痉挛，尿潴留，生不如死神清。气

性坏疽：梭状芽抱杆菌，煮熟的肉，捻容音。涂片:革阳粗大杆菌，白少，X线

肌群气影。处理：清创是关键，大剂量青霉素1000U。

创伤：8h内污染手可一期缝合，12h后扇及伤口，头面神经48h也可一期缝合。

挤压综合症：肢体肿胀，血红蛋白尿，高血钾为特点的急性肾功能衰竭。创伤后

肌肉缺血性坏死和肾缺血导致急性肾衰。休克、肌红蛋白尿、高血钾、酸中毒和

氮质血症。患肢不抬高不加压，给碱性饮料或等渗盐水+1.25%碳酸氢钠。

火器伤：早期抗生素和破伤风，切口要够大，清创要彻底。4-7延期缝合，二

期缝合：早8〜14天，晚14天后。

外科感染的因素：局部和全身（老人营养不良，激素免疫缺陷，糖尿严重休克）。

创伤的临床分类：复合伤、多发伤、严重程度、开放闭合伤。创伤后的病理：血

管反应和细胞反应。创伤后的全身性反应：心胸尿肠，体液潴留，蛋白分解。

创伤后的并发症：感染、休克、脂肪栓、溃疡、出血、器官衰竭。

烧伤：休克最常见，革阴。3（头）、3（面）、3（颈），5（双手）、6（双前臂）、7（双

上臂），13（前躯干）、13（后躯干）、1（会阴），5（臀部）、21（双侧大腿）、13（双

侧小腿）、7（双足）。小儿头大、腿短。3度4分法：I°红，II0泡：浅11°

大泡剧痛。深II°小泡不痛，瘢痕。111°焦痂，无水泡。血管树枝状。

中度烧伤：n°<30%或ni°<10%；重度烧伤:ii°<50%或ni°<20%+休克。

额外丢失：成人1.5,儿童1.8,婴儿2.0；晶体：胶体=中、重2：1,特重1：

10第一个24h量的1/2必须在8h内补完。胶体给血浆为主，晶体给平衡盐即乳

酸林格氏液（2份0.9%NS等渗盐水+1份1.5%碳酸氢钠）。破伤风抗毒素。

烧伤休克补液量是否充足的指标：尿量lml/kg/h以上。

恶性肿瘤：青年多肉瘤。乳癌腋下锁骨上，鼻咽癌颈淋，直肠癌腹股沟。肝骨碱

性，前列腺酸性，肝恶淋乳酸，肺a-酸性糖蛋白。CEA肠胃肺乳癌，鼻咽癌EB

抗体。内胚窦AFP。分期T原发N淋巴M转移。卵巢、胃癌种植盆腔。消化道肿

瘤门静脉转肝，四肢肉瘤体循环转肺，肺癌动脉播散全身，肝癌肝内播散。骨转

移钙高。化疗治愈：绒毛上皮癌，睾丸精原，B淋巴瘤，急淋。放疗敏感：淋巴

造血系统、性腺、多发性骨髓瘤、肾母细胞瘤。细胞毒烷化剂：DNA环氮烷。抗

代谢药：5-FU、氨甲喋吟、阿糖胞甘。抗生素类：什么霉素。生物碱类：什么碱。

激素类和其他顺知。阿霉素心毒，长春神经炎。

248颅内压升高

1成人正常颅内压：O.7-2.OkPa（70-200mmH20）；儿童正常颅内压：O.5-LOkPa

（50-100mmH20）»

正常脑灌注压9.3-12kPa（70-90mmH20）颅内容纳着脑组织,脑脊液和血液3种内容物，

3、库欣反应（Cushing）：当颅内压急剧增高时，病人血压升高（全身血管加压反应）、心

跳和脉搏缓慢、呼吸节律紊乱及体温升高等各项生命体征发生变化，这种变化即。

4、颅内压增高三主症：头痛（最常见原因）、呕吐、视神经乳头水肿（重要客观体征之一

5颅内压增高的后果:脑血流量降低，脑缺血甚至脑死亡;脑移位和脑疝;脑水肿;库欣反应;胃肠

功能紊乱以及消化道出血;神经源性水肿

6颅内压增高的临床表现:头痛;呕吐;视神经乳头水肿;意识障碍及生命体征变化

7脑疝:当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织从高压

力区向低压力区移位，导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，有时被挤入硬脑

膜的间隙或孔道中，从而出现一系列严重临床症状和体征，称为脑疝。

8脑疝分型：①小脑膜切迹疝又称濒叶疝。为撅叶的海马回、钩回通过小脑幕切迹被推移至

幕下；②枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝，为小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推向椎管内；③大

脑镰下疝又称扣带回疝，一侧半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔。

小脑幕切迹疝临表：①颅内压增高的三主症：头痛、呕吐、视神经乳头水肿；②瞳孔改变:

病初由于患侧动眼神经受刺激导致患侧瞳孔变小对光反射迟钝随病情进展患侧动眼神经麻

痹患侧瞳孔逐渐散大直接和间接对光反射均消失并有患侧上睑下垂眼球外斜；③运动障碍:

病变对侧肢体肌力减弱或麻痹病例征阳性；④意识障碍：出现嗜睡、昏迷；⑤生命体征紊乱:

心率减慢不规则、血压忽高忽低、大汗面色潮红等症状。

9线形骨折按发生部位分为：颅前、中、后窝骨折。

鉴别为：①前：有鼻出血、眶周广泛淤血斑（熊猫眼征）以及广泛球结膜下淤血斑等表现。

可合并脑脊液鼻漏（CSF经额窦或筛窦由鼻孔流出）、嗅神经或视神经损伤。②中：可合并

脑脊液鼻漏、脑脊液耳漏、鼻出血或耳出血，可合并III、IV、V、VI脑神经损伤。③乳突

部皮下淤血斑（Battle征）、可合并第IX-XII脑神经损伤。

10成人凹陷性骨折多为粉碎性，婴幼儿可呈“乒乓球凹陷样骨折”：明显凹陷，连续性。

11脑损伤首选CT诊断。

12造成闭合性脑损伤的机制：①接触力；②惯性力：来源于受伤瞬间头部的减速或加速运

动使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞。

13将受力侧的脑损伤称为冲击伤；其对侧者称为冲击伤。

14原发性脑损伤（Primarybraininjury）指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤主要有脑

震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、原发性脑干损伤.下丘脑损伤。

15脑震荡：①短暂的意识障碍②不超过半小时③清醒后大多不能回忆受伤当时乃至伤前一

段时间内的情况（逆行性遗忘）④皮肤苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢、肌张

力降低、头痛、头昏、恶心、呕吐等症状⑤神经系统检查无阳性体征、脑脊液检查无红细胞、

CT检查颅内无异常发现。

16弥漫性轴索损伤：主要表现为受伤当时立即出现的昏迷时间较长、CT扫描可见多个点状

或小片状出血灶。

17最常见的自发性下腔出血的病因为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形。

见的自发性下腔出血的病因为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形。

18颅内血肿分型:按血肿引起颅内压增高或早期脑疝症状所需时间分3型:①72小时以内为

急性型②3日以后到3周以内为亚急性型③超过3周为慢性型.脑硬膜外血肿出血来源以脑膜

中动脉最常见.按来源和部位分为:硬膜外血肿硬膜下血肿（最常见）脑内血肿.

体积压力反应:如原有的颅内压增高以超过临界点释放少量脑脊液即可使颅内压明显下降，若

颅内压增高处于代偿的范围之内（临界点以下）释放少量脑脊液仅仅引起微小的压力下降.

257颅脑损伤

颅内压增高:成人的正常颅内压为0.720KPa.儿童正常0.5—1.0KPa.

颅内压增高的后果:1.脑血量的降低2.脑移位和脑疝3.脑水肿4.库欣反应5.胃肠功能紊乱及

消化道出血6.神经源性肺水肿.

临床表现：1.头痛2.呕吐3.视神经乳头水肿.

脑疝:当颅内某分腔有占位性病变时,该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织从高压力区

向低压力区移位，导致脑组织，血管及颅神经等重要结构受压和移位，有时被挤入硬脑膜的间

隙或孔道中，从而出现••系列的严重的临床症状和体征.

分类：1.小脑幕切迹疝又称颗叶疝2.枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝3.大脑镰下疝又称扣带回

疝.

颅骨骨折：

1.颅前窝骨折:累及眶顶和筛骨，可有鼻出血，眶周广泛阔血斑（熊猫眼征）合并脑脊液鼻漏，及嗅

神经或视神经损伤2颅中窝骨折:有脑脊液的耳漏或骨折伤及颈动脉海绵窦段,可因动静脉屡

的形成而出现搏动性突眼及颅内杂音可发生致命性的鼻出血或耳出血3颅后窝骨折:多在伤

后1-2日出现乳突部皮下瘀血斑.颅底骨折本身无需特别治疗，着重于观察有无脑损伤及得理

脑脊液漏，脑神经损伤等合并症.合并脑脊液漏时须预防颅内感染，不可堵塞或冲洗.不做腰穿,

取头高位卧床休息.

原发性脑损伤：1.脑震荡2.脑挫裂伤3.原发性脑干损伤4.脑水肿5.继发性脑损伤6.颅内血肿.

脑震荡:表现为一过性的脑功能障碍:主要症状是爱伤当时立即出现短暂的意识障碍,可为神

志不清或完全昏迷，常为数秒或数分钟，一般不超过半个时.清醒后大多不能回忆受伤当时乃

到伤前生段时间内的情况，称为逆行性遗忘.

弥散性轴索损伤:CT可见大脑皮质与髓质交界处，肌胭体，脑干，内囊区域或三脑室周围有多个

点状或小片状出血灶.MRI能提高小出血灶的检出率.

硬脑膜外血肿临床表现与诊断：

1.外伤史:颅盖部，特别是颍部的直接暴力伤，局部有伤痕或头皮血肿，颅骨X线摄片发现骨折

线跨过脑膜中动脉沟.2.意识障碍:有三种类型:⑴当原发性脑损伤很轻时，最初的昏迷时间很

短，而血肿的形成又不是太迅速时，则在最初的昏迷与脑疝的昏迷之间有一段意识清楚时间,

大多为数小时或稍长称为"中间清醒期”⑵如果原发性脑损伤较重或血肿形成较迅速，则见

不到中间清醒期，可有意识好转期，未及清醒却又加重，也可表现为持续进行加重的意识障碍.

⑶少数血肿是在无原发性脑损伤或脑挫裂伤甚为局限的情况下发生，早期无意识障碍,只在血

肿引起脑疝时才出出意识障碍.3.瞳孔改变:患侧瞳孔可先缩小，对光反应迟钝,随后表现为瞳

孔进行的扩大，对光反应消失，睑下垂以及对侧瞳孔亦随之扩大4.锥体束征:早期出现•侧肢

体肌力减退，如无加重表现,可能是脑挫裂伤的局灶体征，如果是进行加重，就考虑为血肿收起

脑疝5生命体征:常为进行的血压升高，心率减慢和体温升高.

硬脑膜下血肿:急性:临床表现与诊断:病情一般多较重,表现为意识障碍进行性加深，无中间清

醒期或意识好转期表现.颅内压增高与脑疝的其他征象也多在1-3天内进行性加重.单凭临床

表现难以与其他急性颅内血肿相区别CT检查颅骨内板与脑表面之间出现高密度，等密度或

混合密度的新月形可半月形影,可助于确诊.

颅内血肿手术适应证：（1）意识障碍程度逐渐加深或已有脑疝表现。（2）

（270mmH.，0）以上，并呈进行性升高表现。（3）有局灶性脑损害体征。（4）血肿

较大（幕上＞40ml,幕下（5）脑室、脑池明显受压，中线结构明显移

位（6）在非手术治疗过程中病情恶化。

Glasgow昏迷评分：睁眼反应4言语反应5运动反应6.（睁眼说瞎话的运动员

456号）。意识清楚、意识模糊、浅昏迷、昏迷（昏迷：不能睁眼，不能说出可以理

解的言语，不能按吩咐运动）和深昏迷五个阶段。模糊呼之能应，浅昏迷知道疼，

昏迷不知道疼。13〜15分者为轻度；9〜12分者为中度（猫历532）；3〜8分者

为重度颅脑损伤。

脑损伤的分级：1.轻型:主要指单纯脑震荡，有或无颅骨骨折,昏迷在20分钟以内有轻度头痛，头

晕等自觉症状，神经系统和脑脊液无明显改变2中型，主要轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或

无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压征，昏迷在6小时以内，有轻度的神经系统阳性体征,

有轻度生命体征改变.3.重型:主要指广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤,脑干损伤或颅内血肿，昏迷

在6小时以上，意识障碍加重或出现再昏迷,有明显的神经系统阳性体征，有明显生命体征改

变.

291颅内和椎管内血管性疾病

高血压脑内血肿：（1）外侧型，位于内囊的外侧（大脑皮质下及壳核）：（2）内侧型，位于

内囊的内侧（内囊内侧等死。颈内黑蒙失语，大脑中面部失语，囊外三偏伴失语。（颈内囊

外大脑中））（丘脑、脑干）；（3）小脑型，位于小脑半球。（1）外侧型及小脑型出血密切观

察，手术治疗。（2）内侧型出血及病情III级者等死。蛛网膜下腔出血：（SHA）是指各种原

因导致脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称。自发性蛛网膜下腔出血常见的病因为

颅内动脉瘤（•侧动眼神经麻痹，玻璃体出血。动脉瘤，预警性头痛，脑膜刺激征，玻璃体

膜下出血）和脑（脊髓）血管畸形。（1）出血症状：脑膜刺激征（颈部抵抗，克氏征、布氏

征、拉赛哥氏征阳性）明显。（2）颅神经损害：以一侧动眼神经瘫痪常见。（3）偏瘫。（4）

视力视野障碍：玻璃体膜下片块状出血.，发病后1小时以内即可出现，这是诊断蛛网膜下腔

出血的有力证据。一般不腰穿检查。脑血管造影对于自发性蛛网膜下腔出血患者，是确诊的

必须手段。

BaCha足心足背，Oppen滑，Gordon捏，Conda压；霍夫阵挛病理征。脑膜刺激

颈强，克尼格抬腿，布鲁斯抬头。拉塞哥坐骨N。

305颈部疾病

甲状腺：结扎上极要紧贴腺体，结扎下极要远离腺体，上紧下松。迷走喉返声嘶,

双侧气切（气管切开：胸骨上窝及双侧胸锁乳突肌前缘所构成的三角形区域内沿

中线行气管切开安全。第2、3软骨环有甲状腺峡部横越。第7、8软骨环有无名

动静脉斜行越过气管前壁，所以不要低于第5软骨环。在胸骨上约两横指处。在

第2、3软骨环中间切开。气管：上端于第6颈椎体下缘处续于喉，下端于胸骨

角平面分为左、右主支气管。）。喉上也迷走，内感粘膜外支环肌。甲状旁腺素~

升钙降磷。

单纯性甲状腺肿:病因：1.甲状腺原料缺乏2.甲状腺素需要量增高3.甲状腺素合成和分泌的

障碍.

临床表现:女性多见，甲状腺功能和基础代谢率基本正常.主要的临床表现是甲状腺不同程度

的中大和肿大结节对周围器官引起的压迫症状.早期：甲状腺对称，弥漫性肿大，可上下移动.

随后有肿大腺体的一侧或两侧可扪及多个结节.当体积较大时可压迫周围的气管，食管和喉返

神经出现气管弯曲，移位和气道狭窄影响呼吸.喉返神经或食管受压的病人可出现声音嘶哑或

吞咽困难.

甲状腺大部切除术;1.因气管,食管或喉神经受压引起临床症状者2.胸骨后甲状腺肿3.巨大甲

状腺肿影响生活和工作者4.结节性甲状腺肿继发功能亢进者5.结节性甲状腺肿疑有恶变者.

甲亢:临床表现:甲状腺肿大，性性急燥，容易激动，两手颤动，怕热，多汗皮肤潮湿,食欲进但却消

瘦，体重减轻，心悸，脉快有力内分泌紊乱，以及无力易疲劳，出现肢体近端肌萎缩.其中脉率增快

及脉压增大最为重要，常可作为判断病情程度和治疗效果的重要标志.

手术后的主要并发症：1.术后呼吸困难:多发生在术后48小时内.切口内出血压迫气管,喉头水

肿,气管塌陷表现为进行性的呼吸困难.2喉返神经损伤:一侧损伤引起声嘶，双侧损伤,可导致

失音,或严重的呼吸困难甚至窒息，需立即气管切开.3.喉上神经损伤:外支损伤引起声带松弛,

音调降低,内支损伤容易误咽发生呛咳4手足抽搐:甲状旁腺受累所致,血钙卜降引起5甲状

腺危象:高热（＞39）,脉快（＞120）同时合关神经，循环，及消化系统严重功能紊乱，如烦躁，澹妄，大

汗，呕吐，水泻.若不及时处理或迅速发展至昏迷，虚脱，休克，甚至死亡，

甲危的治疗：1.肾上腺素能阻滞剂2碘剂3.氢化可的松4.镇静剂5.降温6.大量葡萄糖溶液补充

能量，吸氧，以减轻组织的缺氧.7.有心力衰竭者加用洋地黄制剂.

1.甲状腺功能亢进：是由各种原因导致正常甲状腺分泌的反馈控制机制丧失，引起循环中甲

状腺异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。按引起甲亢的病因可分为：①

原发性甲亢，最常见，指在甲状腺肿大的同时,出现功能亢进症状。常伴有眼球突出，又称

突眼性甲状腺肿。病人多在20~40岁。②继发性甲亢，较少见，40岁以上，容易发生心肌

损害。③高功能腺瘤，少见，病人无突眼。

2.基础代谢率测定：基础代谢率=（脉率+脉压）一在完全安静'空腹时进行。正常值土

10%；轻度±20%~30%；中度±30%~60%；重度±60%。

3.药物准备：开始即用碘剂。2~3周后得到基本控制（病人情绪稳定，睡眠良好，体重增加，

脉率，〈90次/分，基础代谢率（+20%）,便可手术•常用复方碘化钾溶液，每H3次；第一

日每次3滴，第二日每次4滴，以后逐日每次增加一滴，至每次10滴为止，然后维持此剂

里。

4.甲状腺癌：①乳头状腺。约占承认的甲状腺的60%和儿童甲状腺的全部。多见于年轻女性,

低度恶性，约占80%肿瘤为多中心性，约占1/3累及双侧甲状腺较早出现颈淋巴转移，预后

较好。②滤泡状鳞癌，约占20%,多见于中年人，肿瘤生长较快属中度恶性，主要经血性

转移至肺、肝和骨。③未分化癌，约占15%,多见于老年人，发展迅速，约50%早期出现淋

巴结转移，高度恶性。除侵犯气管和侯返神经或食管外，还经血管运向肺、骨远处转移。预

后很差。④髓样癌，占7%来源于滤泡旁降钙素分泌细胞，可兼有淋巳结转移和血行转移，

中度恶性。

5.甲亢的手术治疗指征：①继发性甲亢或功能腺瘤；③腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后

甲状腺肿等类型甲亢；④抗甲状腺药物或311治疗后复发者或坚持长期用药有困难者。因甲

亢可造成孕妇早产或流产，在妊娠早'中期符合上指正者，也应手术治疗。

6.甲状腺危象：高热（＞39）'脉快（＞120次/分），同时合并神经'循环'消化系统严重功能

紊乱如烦躁'瞻望'大汗'呕吐'水泻等。治疗：肾上腺素能阻断剂''碘剂'氢化可的松、镇静剂，

降温，静脉输入大量葡萄糖溶液补充能量，吸氧，以减轻组织的缺氧。有心力衰竭者，加用

洋地黄制剂。

321乳房疾病

酒窝Cooper韧带，桔皮淋巴管。腋窝：中央胸肌，外侧肩胛下。血性溢液乳管

内乳头状瘤（血性乳头）

急性乳腺炎：抵抗力下降，乳汁淤积，金葡感染。早期胀痛，进展期跳疼，晚期

脓肿。脓肿切开：口对口、放射状、打通、穿刺点。

乳腺囊性增生病：间质增生，周期性胀痛，经前胀痛，经后缩小。内分泌治疗。

乳腺纤维腺瘤：青年女性雌激素活跃，与月经无关。

乳腺癌：来源导管上皮和腺泡上皮。雌激素持续刺激有关。酒窝Cooper韧带，

桔皮淋巴管。特殊乳癌：炎性乳癌乳房红肿热痛，恶性最高。湿疹样乳癌：（Paget）。

T：未查出、原位癌、2到5、似外侵。N：同侧无、有、动、旁。Ml：锁上或远

转。III期：三个数相加N4原则或含有N2或N3。TisO期、T1I期。扩大：适用

疑胸骨旁转移的。改良：保大切小或都保。保乳术后必须放化疗。腋窝淋巴结切

除：以胸小肌为界，I组胸小肌外侧，腋下组。II组后侧，胸小肌深面的腋静脉

淋巴结组。III组腋上锁骨下组，胸小肌内侧的。在病理学上三组淋巴结为乳癌转

移的同一站淋巴结，均可为乳癌转移的第1站淋巴结，因此乳癌淋巴结清扫应包

括上述所有的3站淋巴结。化疗：A阿霉素，F氟尿喀碇，甲叶M,环CD。放疗:

无淋不放，要放也要伤口愈合术后2〜4周。内分泌搞掉卵巢，拮抗雌激素三苯

氧胺，雌ER孕PR激素。乳癌TNM：T22-5,T4进胸壁。乳癌术后放射治疗：

保乳，全乳，内乳区淋巴结，腋淋巴结24个，肿块25cm。乳癌TNM：T22-5,

T4进胸壁。

乳癌术后放射治疗：保乳，全乳，内乳区淋巴结，腋淋巴结24个，肿块》5cm。

333胸部损伤

★多根多处肋骨骨折：将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化.出现反常呼吸运动.即吸气时

软化区胸壁内陷.呼气时外突.又称为连枷胸。

★纵隔扑动:呼、吸气时.两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化.使纵隔在吸气时移向健侧.

呼气时移向伤侧。

闭式胸腔引流术的适应征:①中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸②胸腔穿刺术治疗下

气胸增加者③需使用机械通气或者人工通气的气胸或血气胸者④拨除胸腔引流管后气胸或

血胸复发者.

具备以下征象则提示存在进行性血胸:①.持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍

不稳定②闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时③血红蛋白量、红细胞计数和红细

胞压积进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相近,且迅速凝固.4.

心包压塞三联征（Beck三征）：静压高（CVP>15cmHQ或颈静脉怒张），心音遥远，

血压降低，脉压减小。

具备以下情况应考虑感染性血胸：①有畏寒、高热等感染的全身表现②抽出胸腔积血1ml,

加入5ml蒸储水，无感染呈淡红透明状，出现浑浊或絮状物提示感染③胸腔积血无感染时红细

胞白细胞计数比例应与周围血相似即500:1,感染时白细胞计数明显增加，比例达100:1可确定

为感染性血胸④积血图片和细菌培养发现致病菌有助于诊断，并可因此选择有效的抗生素，

★创伤性窒息:是顿性暴力作用与胸部所致的上半身广泛皮肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及

出血性扳害.临床表现:面颈上胸部皮肤出现针尖大小的紫蓝色淤斑，以面部及眼眶部为明显.

346脓胸

★脓胸:是指脓性渗出液积聚于胸腔的化脓性感染.

致病菌进入胸膜腔的途径有:①直接由化脓病灶侵入或破入胸膜腔.或因外伤、手术污染胸膜

腔②经淋巴途径,如膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿化脓性心包炎等，通过淋巴管侵犯胸膜腔③

血源性播散:全身败血症或脓毒血症时，致病菌可经血液循环进入胸膜腔

★全脓胸：大量渗出液体布满胸膜腔时称~

急性脓胸的治疗原则：①根据致病菌对药物的敏感性，选用有效抗生素②彻底排净脓液使肺

早日复张③控制原发感染，全身支持治疗如补充营养和维生素，注意水和电解质平衡、矫正贫

血等慢性脓胸的特征：脏、壁胸膜纤维性增厚

慢性脓胸的治疗原则：①.改善全身情况,消除中毒症状和营养不良②.消灭治病原因和脓腔③

尽力使受压的肺复张恢复肺的功能，

常用手术有：①改进引流②.胸膜纤维板剥除术③胸廓成形术④.胸膜肺切除术，

350肺部疾病

肺癌：病理：右多于左，上多于下。中央型肺癌：主叶近肺门。周围型肺癌：

段下靠周边。女（同志）腺血周围，鳞多淋转交叉对转，越小越毒。中央型早期刺

激性咳嗽、血痰。晚期：膈肌麻痹：侵犯了膈神经。声嘶：侵犯了喉返神经。上

腔静脉综合症：大脖子。癌性胸水：侵犯了胸膜。Pancoast肿瘤（上叶顶部肺

癌）：颈交感神经综合症（同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗）。

1.X线检查：中央型肺癌：反复发作的（阻塞性）肺炎。肺门肿块影，伴远端大

片状阴影，无炎症反应。周围型肺癌：毛刺厚壁偏心空洞。鉴别诊断：1.肺结核

球：青年上叶尖后段或下叶背段，散在钙化点。2.支气管肺炎：边缘模糊的片状

或斑点状阴影。3.肺脓肿：薄壁空洞伴液平。4.纵隔淋巴肉瘤：发热，浅表淋巴

结肿大。X线片表现两侧气管旁和肺门淋巴结肿大，对放、化疗高度敏感。（3）

治疗原则：肺癌首先手术治疗，然后综合治疗。

原发纵隔肿瘤：胸骨角与第4胸椎下缘的水平连线分为上、下纵隔；气管、心包

前后。神经源性肿瘤：后纵隔脊柱旁。畸胎瘤与皮样囊肿：前纵隔，心底部的心

脏大血管前方。胸腺瘤：前上纵隔。

368食管疾病

临床上的食管解剖分段：①颈段：自食管入口到胸骨柄上沿的胸廓入口处②胸段:又分为上

中下三段.胸上段--自胸廓上口至气管分叉平面;胸中段--自气管分叉平面至贲门口全长

度的上一半;胸下段--自气管分叉平面至贲门口全长度的下一半.

临床上食管癌可分成四型:髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型即硬化型

食管癌扩散及转移:癌肿最先向黏膜下层扩散，即而向上、卜及全层浸润，很容易穿过疏松

的外膜侵入邻近器官。癌转移主要经淋巴途径:首先进入黏膜下淋巴管.通过基层到达与肿瘤

部位相应的区域淋巴结。颈段癌可转移至喉后、颈深和锁骨上淋巴结;胸段癌转移至食管旁

淋巴结后，可向上转移至胸顶纵隔淋巴结，向下累及贲门周围的膈下及胃周淋巴结.或沿气

管、支气管至气管分叉及肺门。

食管癌临床表现:早期时症状常不明显但在粗硬食物时可能有不同程度的不适感觉.包括咽

下食物梗噎感.胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。中晚期食管癌典型的症状为进行

性咽下困难。先是难咽干的食物.继而半流质.最后水和唾液也不能咽下。持续胸痛或背痛表

示为晚期症状癌已侵犯食管外组织.最后出现恶病质状态.

食管癌的诊断:作食管吞稀钢x线双重对比造影.早期可见①食管黏膜皱裳紊乱、粗糙或有中

断现象②小的充盈缺损③局限性管壁僵硬，蠕动中断④小龛影

食管癌术后并发症:吻合口疹和吻合口狭窄

食管癌手术禁忌证:①全身情况差，已呈恶病质.或有严重心、肺或肝、肾功能不全者②病变范

围大，已有明显外侵及穿孔征象③已有远处转移者.______________________________________

食管癌:按病理形态分为四型:1.髓质型:2,蕈伞型3.溃疡型4.缩窄型.

扩散及转移;最先向粘膜下层扩散，继而向上,下及全层浸润，很易穿过疏松的外膜侵入邻近器

官.癌转移的主要经淋巴途径:首先进入粘膜下淋巴管，通过肌层到达与肿瘤部位相应的区域

淋巴洁.

临床表现:早期时症状常不明显，但在咽粗硬食物时可能有不同程度的不适感觉.包括咽下食

物梗噎感,胸骨后烧灼样，针刺样或牵拉磨擦疼痛.症状时轻时重，进展缓慢.中期典型症状为时

行性咽下困难，先是难咽F的食物.继而半流质，最后水和唾液也不能咽下.病人消瘦，脱水，无力,

持续胸痛或背痛表示为晚期症状.若癌肿侵犯喉返神经可出现声音嘶哑，若压迫颈交感神经节,

可产生Horner综合症.若侵入气管，支气管可形成食管气管或支气管痿.出现呛咳，并发生呼吸

系统感染.

401疝

22.疝：体内某各器官或组织离开正常解剖部位，通常先天或后天形成的弱点、缺损或孔隙进

入某一部位。

23.腹外疝的临床类型：①易复性疝：疝内容物很容易回纳入腹腔的。②难复性疝：疝内容

无不容易回纳入腹腔内但并不引起严重症状者。骼窝区后腹膜与后腹壁结合得极为松弛，更

易被推移，一直忙厂（包括兰卫）'乙状结肠'或膀胱随之下移而成为疝囊壁的一部分，这种

疝称为滑动疝。③嵌顿性疝：疝门较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈的弹

性收缩，又将内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称嵌顿性疝。④狡窄性疝:嵌顿如不及

时解除，肠管及其系膜受压情况不断加重可使动脉血流减少，最后导致完全阻断.⑤特殊类型

疝:有时嵌顿的内容物进位部分肠壁，系膜侧肠壁机器系膜并未进入疝膜,肠腔并未完全梗阻,

这种称为肠管壁疝或Richter疝.如嵌顿的小肠是小肠憩室（通常是Weekel憩室），则称Litter

疝.有时可有几个肠伴嵌顿，状如W型,其中间的肠伴虽不在疝囊内，但却属被嵌顿的肠管，这种

情况称逆行性嵌顿疝或Maydl疝.

24.腹外疝的临床表现:主要临床表现是腹股沟有一突出的肿块.有的开始时肿块较小,仅仅通

过深环进入腹股沟管，疝环处仅有轻度坠涨胀感，此时诊断较为困难：一旦肿块明显，并穿过浅

环甚或进入阴囊,诊断就叫容易.①医复性斜疝:除腹股沟区有肿块和偶然有胀痛3外,并无其

他症状.肿块常在站立'行走'咳嗽或劳动时出现，多呈带帝柄的梨形，并可降至阴囊或大阴唇.

用手按肿块并嘱病人咳嗽，可有膨胀性冲击感.如病人平卧休息或用手将肿块向腹腔推送，肿

块可向腹腔还纳而消失,回纳喉，以手指通过阴囊皮肤伸入浅环,可感浅环扩大、腹壁软;此时如

嘱病人咳嗽,指尖有冲击感.②难复性斜疝;除肿块稍重，主要是疝块不能完全回纳.滑动性疝块

不能完全回纳外,尚有消化不良和便秘等症状.③嵌顿性疝:通常发生在斜疝，强力劳动或排便

等腹内压骤增是其主要原因.临床上表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛.平卧或用手推送

不能是肿块回纳.肿块紧张发硬,且有明显触痛.疝一旦嵌入不即时处理，终将成为绞窄性疝.肠

管壁疝（Richter疝）嵌顿2时,由于局部肿块不明显，有不一定有肠梗阻表现溶易被忽略.④绞窄

性疝;多较严重,但在肠管坏死穿孔时，疼痛可因疝块压力骤降而暂有所缓解.因此，疼痛环节而

肿块仍在者,不可认为是病情好转.⑤腹股沟直疝常见于年老体弱者，其主要临床表现是当病

人直立时，在腹股沟内侧端、耻骨结节上外方出现泮球形肿块，并不伴有疼痛或其他症状.直

疝决不进入阴囊,极少发生嵌顿.疝内容物常为小肠或大网膜.

25.疝修补术:修补腹股沟管前壁以Ferguson法最常见.修补腹股沟管后壁用:Bassini法,Halsted

法,McVay法,Shouldice法.

直疝三角：外腹壁下动脉，内腹直肌外缘，底腹股沟韧带。股管：前缘为腹股沟

韧带、后缘为耻骨梳韧带、内缘为陷窝韧带、外缘为股静脉。股管下口为卵圆窝,

位于腹股沟韧带内下方，大隐静脉在此进入股静脉。股疝经股环、股管向股部卵

圆窝突出，极易发生嵌顿和绞窄。确诊后应及时手术。最常用的术式为McVay

修补法。股三角：倒三角形，底边腹股沟韧带，外侧边缝匠内侧缘，内侧边长收

肌的内侧缘。由外——内排列：股神经一股动脉一股静脉。外2内3,旋鹘浅静

脉，股外侧浅静脉。腹壁浅静脉，阴部外静脉，股内侧浅静脉。

腹部损伤：空腔破裂腹膜炎。腹穿禁忌症：腹胀、妊娠、粘连、躁动。脾破裂：

占50%,最多的是真性，中央实质，被膜下实质周边，真性被膜破裂。肝破裂：

B超，右横膈抬高。中央容易继发肝脓肿。V2cmgf合。胰腺破裂：1〜2肌出血

少，体征轻。小肠破裂：早期腹膜炎。结肠破裂：晚期腹膜炎，常腹膜后感染。

液体少而细菌多，严重的腹膜后感染。仅右半结肠可一期缝合。〜期缝合禁忌症

（严重感染、严重多发伤、严重肝硬化）。小肠破裂：早期腹膜炎，无气腹不表

示没有小肠穿孔。腹膜后血肿：盆腔内腹膜后血肿来自盆腔静脉丛压力低。腰肋

部瘀斑，突出表现是内出血征象、腰背痛、肠麻痹、伴尿路损伤常有血尿。

腹膜：浆膜为主，无腺体无气体，强大的吸收能力。化脓性腹膜炎：原发性：大

肠、肺球、链球（血行播散、上行性感染、直接扩散、透壁性感染）。98%以上是

急性继发性：大肠厌氧，链球变形都是混合性感染毒性大。阑尾穿孔。体征：腹

胀是加重标志和腹膜炎是主要标志。手术治疗。腹腔脓肿：膈下脓肿：伴胸膜炎、

胸水。好转后上腹痛，弛张高热，白高。盆腔脓肿：直肠膀胱刺激征。

441胃十二指肠疾病

肠系膜上动脉血液供应全部小肠、盲肠、升结肠。大弯网膜，小弯左右

30.胃十二指肠溃疡:胃十二指肠黏膜的局限性圆形或椭圆型的全层黏膜缺损.

31.十二指肠溃疡的临床表现:多见于30岁左右的男性，上腹部或剑突下饥饿性疼痛，进食后腹

痛可暂时缓解，右上腹可有压痛,腹痛有周期性发作的特点.

32.十二指肠溃疡手术适应症：①胃十二指肠溃疡出现的严重并发症，如溃疡急性穿孔'大出血

或瘢痕性幽门梗阻.②内科治疗无效.正规内科治疗三个疗程溃疡仍不愈合者，视为内科治疗

无效.以下情况经一个疗程正规内科治疗，症状无缓解，宜尽早手术，如溃疡史长、症状重;内镜

及X线钢餐示溃疡深大;继往有溃疡穿孔史.手术方法:胃大部切除术、胃迷走神经切除术.

33.胃十二指肠溃疡的并发症:溃疡穿孔'大出血'瘢痕性幽门梗阻.胃切除术后并发症:术后胃

出血'十二指肠残端破裂'胃肠吻合口破裂或髅'术后呕吐'倾倒综合症'碱性反流性胃炎'吻合

口溃疡、营养性并发症、残胃癌.

34.胃溃疡的临床表现特点:①发病年龄多为40-60岁,多位于胃窦小弯侧;②腹痛的节律性不

明显，对抗酸药物疗效不佳;③压痛点常位于剑突与脐间的正中线或珞偏左;④易引起溃疡穿

孔、大出血等并发症，约有5%可恶变.

35.胃溃疡的手术适应症:较十二指肠溃疡宽.①呀个内科治疗8~12周,溃疡不愈合;②内科治

疗后溃疡愈合且继续用药，但溃疡复发者;③发生溃疡出血、忧闷梗阻及穿孔；④胃十二指肠复

合溃疡;直径2.5以上的巨大溃疡或疑为恶性变者.手术方法:胃大部切除术.

36.治疗目的:治愈溃疡'消除症状'防止复发.

37.胃大部切除术:①切除范围:胃的远侧2/3~3/4,包括胃体的远侧部分'胃窦部'幽门和十二指

肠秋部的近侧.②治疗原则:切除胃窦部，消除了由于为泌素引起的胃酸分泌;切除了大部分胃

体，减少了分泌胃酸、胃蛋白醐的壁细胞'主细胞数'既阻断了胃相胃酸分泌，又消除了大部分头

相胃酸分泌的靶器官;切除了胃溃疡的好发部位;切除了溃疡本身.③胃肠吻合方式：

胃大部切除胃空肠吻合术，即毕(Billroth)II式胃切除术且吻合后的胃肠道接近于正常解剖生

理状态，术后并发症较少，但因胃与十二指肠吻合有一定张力,易致胃切除范围不够，可引起术

后溃疡复发，因此，此法多适用于胃溃疡.

碱性反流性胃炎：毕H式后数月，胆汁胰液进入残胃所致。上腹持续烧灼痛、呕

胆汁、体重减轻三联症。改行空肠Y型吻合术。残胃癌：5年。胃迷走神经切断

术的基本要求是术后神经性胃酸分泌完全消失。胃十二指肠溃疡并发症：穿孔：

男性十二球部前壁，老年妇女胃穿孔胃小弯。突发剧痛刀割样，板状腹。治疗：

穿孔左侧位，胃穿孔胃大切。瘢痕性幽门梗阻：呕吐隔夜宿食，无胆汁(胃切除

术后并发症呕吐物：吻口梗阻无胆汁，完全梗阻无胆汁。不全梗阻纯胆汁。输出

梗阻混胆汁。症状若象腹膜炎，残端破裂可能是。1周以后见出血，吻口扎线脱

落致。)肯定手术。胃癌：胃窦淋巴。早发现早诊断。早期胃癌根治术6〜8cm。

480肠梗阻

38.肠炎性疾病:①肠结核:好发于回肠末端和回盲部，病理上可表现为溃疡型和增生型两类，其

特点是沿着肠管的横轴发展，因此在修复过程中容易造成肠管的环型瘢痕狭窄.②伤寒肠穿孔.

③克罗恩病.④急性出血性肠炎:可见腥臭血便“

39.肠梗阻的分类:①按梗阻的基本原因分三类:机械性胃梗阻:最为常见,是由于各种原因引起

肠腔变狭小，使肠内容物通过发生障碍.可因:肠腔梗阻'肠管受压'肠壁病变;动力性肠梗阻:是

肠蠕动丧失或肠管痉挛，以致肠内容物不能正常运行,但无器质性肠腔狭;血运性肠梗阻:由于

肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，继而发生肠麻痹而使肠内容物不能运行.②按

肠壁有无血运障碍，分两类:单纯性肠梗阻;只有肠梗阻，无肠管血运障碍.绞窄性肠梗阻:梗阻

并伴有肠壁血运和障碍.

40.临床表现:症状:腹部阵发性绞痛'呕吐'腹胀'肛门停止排气排便.检查:腹部体检:视诊可见

腹胀、肠型和蠕动波;触诊单纯性有轻压痛，绞窄性有固定压痛和腹膜刺激征.叩诊绞窄型可移

动性浊音阳性;听诊机械性梗阻时，肠鸣音亢进，有起过水声或金属声.麻痹性肠鸣音减弱或消

失.X线检查:立位X线平片可见多数液面及胀气肠伴.

490阑尾疾病

49.急性阑尾炎的临床病理分型:急性单纯阑尾炎'即兴化脓性阑尾炎、坏疽性及穿孔性阑尾炎

'阑尾周围脓肿.

50.特殊类型阑尾炎的临床特点①小儿急性阑尾炎:病情发展较快且较重,早期即有高热.右下

腹压痛和肌紧张是其重要体征.穿孔率较高.②妊娠期急性阑尾炎:阑尾被推向右上腹,压痛部

位也随之上移.因腹壁被抬高，所以压痛'反跳痛'肌紧张均不明显.大腹膜难以包裹炎症阑尾,

腹膜炎易扩散.③老年人急性阑尾炎:疼痛感觉迟钝,主诉不强烈。腹壁薄弱，体征不典型.动脉

硬化易导致阑尾缺血坏死.合并症较多，使病情更趋复杂严重.

510结肠癌

结肠癌:病理与分型:根据肿瘤的大体形态可分为:肿块型'浸润型'溃疡行型.组织学分类:腺癌'

黏液癌'未分化癌.

41.分期:按Dukes分期，可分为:A期:癌仅限于肠壁内，可分为三个亚期.A1期:癌局限于黏膜层

、黏膜肌层及黏膜下层;A2期:癌累及肠壁深肌层;A3期:癌累及肠壁浅肌层.B期癌穿透肠壁但

无淋巴结转移C期:有淋巴结转移，又分为两个亚期.C1期:淋巴结转移限于结肠壁及结肠旁淋

巴结;C2期:淋巴结转移至系膜和系膜跟部.D期:有远处转移或腹腔转移，以及广泛侵及临近脏

器.

42.临床表现:①排便习惯和粪便性质的改变:常为最早出现的症状，多为排便次数增加，腹泻'

便泌，黏液'脓'血便.②腹痛:常为腹部持续性隐痛.③腹部肿块.④肠梗阻症状:多表现为慢性低

位不完全性肠梗阻.⑤全身症状:贫血'消瘦'乏力'低热.一般右侧结肠癌以全身症状'贫血'腹部

肿块为主要表现,左侧结肠癌以肠梗阻'便泌'腹泻'便血等症状为显著.

515直肠癌

522肛裂

肛裂

52.肛裂三联征川:裂'前哨痔'乳头肥大同时存在.

53.临床表现：疼痛'便秘和出血。疼痛多剧烈，有典型的周期性；排便时刀割样疼痛，便后

数分钟缓解，随后因括约肌收缩痉挛，再次剧痛，可持续半小时到数小时，括约肌疲劳、松

弛后疼痛缓解。

524直肠肛管周围脓肿

51.解剖生理:齿状线:是直肠与肛管的交界线，是重要的解剖学标志,在临床上有重要意义.其

重要性有如下几个方面:①赤状线以上是黏膜，受自主神经支配，无疼痛感;齿状线以下为皮肤,

受阴部内神经支配，痛觉敏锐.②以上由直肠上下动脉上下动脉供应,以下属肛管动脉供应.③

以上是直肠上静脉丛通过直肠上静脉回流至门静脉;以下为直肠下静脉丛通过肛管静脉回流

至腔静脉.④以上的淋巴引流主要入腹主动脉旁或骼内淋巴结;以下的淋巴引流主要入腹股沟

淋巴结及骼外淋巴结.肛管直肠肌:山肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌的深部

和邻近的部分肛提肌纤维共同组成的肌环，绕过肛管和直肠分界处，此环是括约肛管的重要结

构，完全切断,引起大便失禁.直肠肛管周围间隙，肛提肌以上的间隙有骨盆直肠间隙、直肠后间

隙.以卜一的有:坐骨肛管间隙、肛管周围间隙.

直肠肛管周围脓肿临床表现：①肛门周围脓肿：最常见，常位于港门后放或侧方皮下部，呈

肛周持续性跳痛，全身感染性症状不明显。病变处红肿、压痛，脓肿形成可有波动感。②坐

骨直肠间隙脓肿：由于坐骨直肠间隙较大，形成的浓重较大而深。可出现患侧持续性胀痛。

并逐渐加重，可伴有排尿困难和里急后重，全身感染症状明显。早期局部踢正不明显，以后

出现肛门患侧红肿，局部出同伙肛门指诊时患侧有深亚统计波动感，脓肿可向下穿破皮肤，

形成肛瘗。③骨盆直肠间隙脓肿：较少见，由于此间隙位置较深，较大，引起全身症状较重,

局部症状不明显。早期就有全身中毒症状，局部表现为直肠坠胀，便意不尽，伴排尿困难。

直肠指诊可在直肠壁上触及肿块隆起，又压痛和波动感。诊断主要靠穿刺抽脓。

526肛瘦

肛疹分类：安位置高低分：低位肛瘦，瘦管委域外括约肌深部以下。高位肛瘦瘦管位于外括

约肌深部以上。按屡管多少分：单纯性和复杂性。按屡管和括约肌的关系：钢管括约肌间型,

经肛管括约肌型，肛管括约肌上型，肛管括约肌外型。

56.临床表现：主要症状为痿外口流出少量农性'血性'黏液性分泌物。当外口愈合，痿管中有

脓肿形成时，可明显疼痛，伴有寒战、发热等全身感染症状，脓肿船破或切开引流后，症状

缓解。上述症状可反复发作。

57.治疗：瘦管切开术，瘦管切除术'挂线疗法。

528痔

痔分类：①内痔：由直肠上静脉丛形成，为浴齿状线上方，表面为直肠黏膜覆盖。内痔分为

4度。I,只在排便时出血.，痔块不脱出于肛门外。II,排便时痔块脱出于肛门外。IIL痔

脱出于肛门外需用手辅助才可还纳IV,痔块长期在肛门外，不能还纳或还纳后又立即脱出。

②外痔：由直肠下静脉丛形成，位于齿状线下方，表面为肛管皮肤覆盖。③混合痔：由于直

肠上下静脉丛相互吻合，静脉曲张时相互影响，使上下静脉丛均发生曲张。

59.临床表现：便血：无痛性间歇性便后出鲜血是内痔或混合痔早期的常见症状。痔块脱出；

第2'3'4度内痔或混合痔可出现痔块脱出。疼痛：单纯性内痔无疼痛，内痔或混合痔脱出嵌

顿和血栓性外痔在发病的最初上3天，患者疼痛剧烈。瘙痒。

肝脏疾病：

肝脓肿：细菌性肝脓肿：胆道系统最主要。寒战高热肝区疼痛。细菌性：黄白色

脓液，大量细菌。并发症：穿破和胆道出血。阿米巴：巧克力色，无臭味可找到

阿米巴滋养体，血培养阴性，粪找阿米巴。右膈下脓肿：继发于化脓性腹膜炎，

右肩牵涉痛较显著。

肝癌：结节型最常见。肝大：为中、晚期肝癌最常见的主要体征。AFP对原发性

肝癌的诊断有肯定价值，可以发现极小的肝癌。继发性：B超发现“牛眼征”，

肝内散发，无肝硬化，AFP阴性。肝血管瘤增强扫描为快进慢出的特征。肝癌快

进快出。

门静脉高压症：18cmHQ,最常见的病因是肝硬化。门静脉=肠系膜上+脾