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文档简介

门诊病历书写制度第一章总则第一条为规范门诊病历的书写，提高医疗服务质量，保障医患双方的合法权益，订立本规程。第二条本制度适用于我院全部门诊医生的门诊病历书写工作。第二章病历书写要求第三条门诊医生应在每位门诊患者来院就诊时，及时、准确地记录患者相关信息，认真记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史及过敏史等内容。第四条门诊病历必需使用规定的纸质病历本进行书写，不得使用乱造或者随便拼凑的病历本。第五条门诊医生的书写必需使用规范的语言文字，清楚、准确地表达诊断、治疗看法、用药方案等内容。第六条门诊病历的书写要求工整、清楚、无错误，不得使用涂改液、铅笔、钢笔等工具，且不得有任何涂改、划线或涂抹的痕迹。第七条门诊病历书写应遵从患者信息保密原则，不得让未经授权人员查阅，并妥当保管病历，以防信息泄露。第八条门诊医生应当及时更新病历，记录患者每次就诊情况及相关医疗处理、用药情况等内容。第九条当有多位医生参加患者就诊时，应明确医生的职务及负责事项，并在病历中记录下医生的姓名及职务，确保患者就诊信息的准确性和医疗责任的明确。第十条门诊病历书写不得显现任何与患者无关的、带有主观臆断的评述。第三章病历审核与存档第十一条门诊病历在书写完成后，应由专人进行审核，确保病历的准确性和规范性。第十二条检查审核人员应对病历的格式、内容、用语进行审核，并在病历上签字盖章，确认病历的合格性。第十三条门诊病历应及时归档，归档后的病历必需进行密封存档，确保病历的安全性和完整性。第十四条门诊病历存档应依照患者的名称、住院号、就诊日期等信息进行整理，并建立相应的档案管理系统。第十五条病历的存档期限应依照国家有关规定执行，过期的病历应予以销毁，同时保存销毁记录。第四章病历修订与涂改第十六条门诊医生在书写病历过程中，如有错误或遗漏，应及时进行修订，并在病历上注明修订时间、原因及改动内容，修订后的病历必需重新审核。第十七条门诊医生在修订病历时，应使用规定的修订符号，不得使用涂改液、划线或其他任何破坏病历完整性的方法。第十八条门诊医生在书写病历过程中，如需进行涂改，应使用规定的涂改方法，将错误部分涂黑，并在旁边注明正确信息，并在病历上注明涂改时间及原因。第十九条任何对已审核的病历进行修订或涂改时，必需经过书写医生本人确认，并由审核人员重新审核。第二十条对于经审核的病历，如需修改时，必需进行书面申请，并由主管院领导审核通过后方可进行。第五章法律责任第二十一条对于违反本制度的门诊医生，将依据医院相关规定进行处理，违反行为严重的，将依法承当法律责任。第二十二条对于有意伪造、窜改病历的门诊医生，医院将依法依规追究其法律责任，并视情节轻重予以相应惩罚。第二十三条对于因病历书写不规范导致医疗纠纷的，门诊医生应承当相应的责任，医院将依法依规处理，并帮助追究门诊医生的法律责任。第六章附则第二十四条本规程自发布之日起实施，并常态化进行监督检查，定期评估病历书写的质量与风险。第二十五条本规程的解释权归我院负责人，如有需要，可依据实际情况进行适当修订。

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